羅小娟，陳淑娟

（贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院血液凈化中心，江西 贛州 341000）

血液透析中低血壓為收縮壓下降超過20 mmHg或平均動(dòng)脈壓降低10 mmHg以上，相關(guān)癥狀包括腹部不適、打哈欠、嘆氣、惡心、嘔吐、肌肉痙攣、躁動(dòng)、頭暈、暈厥和焦慮［1］。研究證實(shí)，尿毒癥患者血液透析中癥狀性低血壓發(fā)生率高達(dá)20%～40%，已成為血液透析主要并發(fā)癥之一［2］。血液透析過程中發(fā)生的癥狀性低血壓與機(jī)體出現(xiàn)低血容量密切相關(guān)，超濾作用下血管液體流失及血漿滲透壓降低，導(dǎo)致從血管外到血管內(nèi)空間的液體再填充減少，此外，血管內(nèi)溶質(zhì)的快速去除引起的細(xì)胞外滲透壓降低也是低血壓出現(xiàn)的主要原因［3］。調(diào)查研究表明，血液透析過程中癥狀性低血壓的發(fā)生，不僅降低患者主觀耐受性，且可增加透析患者的心血管事件發(fā)生率及死亡率，常致血液透析中斷或提前結(jié)束，降低血液透析效果，且可能增加患者焦慮、抑郁等而一定程度上降低患者生活質(zhì)量及護(hù)理滿意度［4-5］。如何降低血液透析中癥狀性低血壓的發(fā)生對(duì)減少透析中斷、改善透析患者生活質(zhì)量評(píng)分等均具有重要臨床價(jià)值。四階梯預(yù)警模式通過監(jiān)測(cè)血壓及識(shí)別血壓下降趨勢(shì)，可及時(shí)了解患者血容量變化，并于不同時(shí)間段內(nèi)及時(shí)調(diào)整透析方案，理論上可減少癥狀性低血壓的發(fā)生，但目前相關(guān)文獻(xiàn)尚缺乏?；诖?，本研究納入130例患者作為研究對(duì)象，統(tǒng)計(jì)血液透析過程中癥狀性低血壓發(fā)生情況、患者生活質(zhì)量評(píng)分及對(duì)護(hù)理滿意度情況?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選擇贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院血液凈化室收治的130例血液透析患者納入本研究。130例患者均符合尿毒癥的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；②個(gè)人資料完整；③知曉研究?jī)?nèi)容且自愿參加；④意識(shí)清楚、病情穩(wěn)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并全身感染性疾??；②合并嚴(yán)重心、肝、腎功能不全；③合并心肝腎等重要臟器功能障礙或惡性腫瘤；④血壓控制不佳者。130例患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各65例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組65例患者進(jìn)常規(guī)血液透析治療：每周透析2次，每次4 h。所有患者均采用費(fèi)森尤斯F6透析器，碳酸氫鹽透析液，透析液流速為500 mL·min-1，血流速為180～250 mL·min-1，血管通路有動(dòng)-靜脈內(nèi)瘺、頸內(nèi)靜脈帶滌綸套雙腔導(dǎo)管。并采取常規(guī)護(hù)理干預(yù)，包括健康教育、飲食護(hù)理、疼痛護(hù)理等。

1.2.2 觀察組65例患者于對(duì)照組基礎(chǔ)上采用四階梯預(yù)警模式：①第一階梯（透析第1 h），詢問患者自我感覺，記錄血壓值。若患者自我感覺無不適，則密切觀察血壓變化暫時(shí)不做處理。②第二階梯（透析第2 h），詢問患者自我感覺，記錄血壓值。若患者自我感覺無不適癥狀，而血壓值有下降趨勢(shì)則采取低溫高鈉透析；若患者有不適，則暫時(shí)停止超濾，觀察血壓值，血壓上升可恢復(fù)超濾。③第三階梯（透析第3 h），詢問患者自我感覺，記錄血壓值。若血壓繼續(xù)下降低于第2 h時(shí)，無論患者有無不適均暫停超濾，觀察血壓值，血壓上升可恢復(fù)超濾。④第四階梯（透析第3.5 h），患者血壓繼續(xù)下降低于第3 h時(shí)，無論患者有無不適均終止超濾。

1.3 觀察指標(biāo)⑴比較兩組患者血液透析中癥狀性低血壓發(fā)生情況；⑵比較兩組透析結(jié)束后KDQOL-36評(píng)分情況；⑶比較兩組患者護(hù)理滿意度情況，采取本科室自制的護(hù)理滿意度評(píng)估表進(jìn)行調(diào)查，該評(píng)估表主要對(duì)護(hù)理人員的各項(xiàng)護(hù)理內(nèi)容進(jìn)行評(píng)分，總分10分，其中8～10分為非常滿意；6～8分為滿意，＜6分為不滿意。滿意度=（非常滿意+滿意）/總例數(shù)×100%。

1.4 維持性血液透析患者生活質(zhì)量量表該量表包含36個(gè)問題，對(duì)軀體活動(dòng)、心理、腎臟疾病的負(fù)擔(dān)、腎臟疾病的癥狀、腎臟疾病的影響五個(gè)維度進(jìn)行評(píng)估，分值范圍0～100，得分越高表示生活質(zhì)量越好［6］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析使用SPSS 20.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者癥狀性低血壓發(fā)生情況比較觀察組血液透析中15例（23.1%）發(fā)生癥狀性低血壓，低于對(duì)照組28例（43.1%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者癥狀性低血壓發(fā)生例次比較/n（%）

2.2 兩組患者維持性血液透析患者生活質(zhì)量評(píng)分比較透析結(jié)束后觀察組KDQOL-36量表中的腎病癥狀、軀體活動(dòng)、心理影響、腎病負(fù)擔(dān)、腎病影響評(píng)分均高于對(duì)照組（P均＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較/±s

表3 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較/±s

2.3 兩組護(hù)理滿意度評(píng)分比較經(jīng)分析，觀察組滿意度59例（90.8%），高于對(duì)照組49例（75.4%）（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組護(hù)理滿意度評(píng)分比較/n（%）

3 討論

隨著人口老齡化進(jìn)展，世界范圍內(nèi)慢性腎臟疾病患病率呈逐年升高趨勢(shì)，終末期腎?。╡nd-stage renaldisease，ESRD）患者臨床愈加常見。血液透析作為ESRD主要治療方案之一，應(yīng)用于臨床已經(jīng)十分普及及成熟，可延長(zhǎng)患者生存期。但血液透析存在諸多并發(fā)癥，其中IDH為常見的急性并發(fā)癥之一，發(fā)生率高達(dá)15%～50%，嚴(yán)重威脅患者生命安全。國(guó)內(nèi)外研究表明，透析中低血壓（Intradialytic hypotension，IDH）可引起心臟舒張期灌注不足而發(fā)生心肌缺血，增加心律失常甚至猝死的發(fā)生率［7-8］。此外，IDH的發(fā)生，還可引起動(dòng)靜脈瘺滯緩，久之出現(xiàn)凝血堵塞、血栓形成，增加患者風(fēng)險(xiǎn)［9］。正因如此，降低血液透析中IDH的出現(xiàn)已成為臨床關(guān)注重點(diǎn)。

目前，臨床干預(yù)IDH較為被動(dòng)，通常于IDH發(fā)生后采取改變體位、停止超濾、液體復(fù)蘇等方案給予糾正。但有研究表明，上述干預(yù)措施雖是必要及有益的，但可能無法減輕透析中低血壓事件的不利后果［10］。關(guān)注細(xì)節(jié)、立足專業(yè)、科學(xué)量化，將血液透析過程中的安全管理重點(diǎn)轉(zhuǎn)移至過程管理，對(duì)降低低血壓的發(fā)生及維護(hù)患者安全具有重要意義［11］。結(jié)合文獻(xiàn)及臨床護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)，本研究提出四階梯預(yù)警模式：血液透析過程不同階段通過觀察患者血壓變化趨勢(shì)及癥狀，采取針對(duì)性預(yù)防措施，以降低IDH的發(fā)生，維護(hù)患者生命安全。觀察組采取的四階梯預(yù)警模式重點(diǎn)在于干預(yù)過程而不是處理結(jié)果，以預(yù)防為宗旨，更多集中于患者臨床表現(xiàn)，隨著透析治療時(shí)間的推移及每一階梯干預(yù)措施的遞增，均更多地以患者感受為主、血壓變化為輔。臨床工作中我們發(fā)現(xiàn)，部分患者出現(xiàn)低血壓時(shí)未出現(xiàn)明顯的不適，待血壓降低至較低水平時(shí)才出現(xiàn)明顯不適。基于此，我們對(duì)血液透析患者的處理結(jié)合臨床表現(xiàn)及血壓水平，及時(shí)判斷評(píng)估患者病情變化，提前采取預(yù)防性干預(yù)措施。本研究結(jié)果顯示，觀察組采取四階梯預(yù)警模式后，IDH發(fā)生率顯著降低，KDQOL-36量表中的軀體活動(dòng)、心理、腎臟疾病的負(fù)擔(dān)、腎臟疾病的癥狀、腎臟疾病的影響五個(gè)維度評(píng)分均更高，且護(hù)理滿意度更高（P均＜0.05），表明四階梯預(yù)警模式應(yīng)用于血液透析患者效果顯著，明顯優(yōu)于常規(guī)護(hù)理模式。此外，我們?cè)谂R床護(hù)理工作中發(fā)現(xiàn)，采取四階梯預(yù)警模式具有操作方便等優(yōu)勢(shì)，易于推廣，尤其適用于工作人員不足的血液透析室。此外，對(duì)經(jīng)常發(fā)生低血壓的患者，護(hù)理人員可對(duì)發(fā)生原因及發(fā)生時(shí)間準(zhǔn)確、清晰記錄在案，并對(duì)其發(fā)生原因進(jìn)行分析，將分析病因與個(gè)體化透析處方相結(jié)合，用規(guī)范的干預(yù)思路可降低死亡率和提高患者生存質(zhì)量。

綜上所述，四階梯預(yù)警模式應(yīng)用于血液透析治療可降低癥狀性低血壓發(fā)生率，提高生活質(zhì)量評(píng)分，且護(hù)理滿意度較高，值得推廣。