徐月美，徐月紅，王 靜

（1.南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院CCU，江西 南昌 330006；2.鷹潭市人民醫(yī)院護理部，江西 鷹潭 335000）

暴發(fā)性心肌炎是在病毒性心肌炎基礎(chǔ)上，出現(xiàn)阿斯綜合征、持續(xù)性室性心動過速伴低血壓、心包炎等一項或多項臨床表現(xiàn)，是除急性心肌梗死、急性肺動脈栓塞、急性主動脈夾層外，另一個不可忽視的心臟重癥疾病。暴發(fā)性心肌炎病情進展迅速，死亡率極高，因此早期診斷和及時治療至關(guān)重要［1］。暴發(fā)性心肌炎可先用經(jīng)皮主動脈球囊反搏（Intraaortic balloon pump，IABP）進行治療［2］，仍然不能糾正或不足以改善循環(huán)時，應(yīng)在第一時間立即啟動體外循環(huán)膜肺氧合器（Extracorporeal membrane oxygenator，ECMO），當(dāng)治療暴發(fā)性心肌炎的臨床藥物無效時，ECMO被認(rèn)為是最有效的技術(shù)手段［3］。ECMO技術(shù)是應(yīng)用體外設(shè)備替代或部分替代人的心肺功能，維持生命，為患者爭取心、肺等臟器功能恢復(fù)的機會［4］，并協(xié)同連續(xù)性腎臟替代治療（Continuous renal replacement therapy，CRRT），目的是早期給予患者生命支持替代治療為主，藥物治療為輔，促使心臟得到充分休息，為其盡早的重要臟器功能恢復(fù)贏得時間，暴發(fā)性心肌炎應(yīng)盡早識別和預(yù)制，將IABP、ECMO和CRRT等應(yīng)用到位，協(xié)同救治模式的流程圖見圖1［5］。2020年1月17日南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院CCU收治的1例重癥暴發(fā)性心肌炎患者，通過第一時間啟動IABP、ECMO、CRRT“三位一體化”協(xié)同急救，患者轉(zhuǎn)危為安，好轉(zhuǎn)出院，現(xiàn)將護理體會報道如下。

圖1 暴發(fā)性心肌炎診斷治療流程圖

1 病例介紹

患者，女，54歲，因“陣發(fā)性胸痛，心慌2天，加重1天”入院，于1天前無明顯誘因出現(xiàn)胸骨中下段絞痛，伴頭暈、心動過速、大汗、四肢濕冷。入院時心率110次/分，血壓80/63 mmHg，cTnT 0.61 μg·L-1，CK-MB 58 U·L-1，NT-ProBNP 610 pg·mL-1，心電圖：竇性心律，肢體導(dǎo)聯(lián)胸導(dǎo)聯(lián)QRS低電壓，部分導(dǎo)聯(lián)ST段改變，急診CT顯示心包積液，于2020年1月17日急診以“重癥心肌炎，休克，心功能Ⅲ級”入CCU治療。入院后擬行急診冠狀動脈造影+經(jīng)皮主動脈球囊反搏術(shù)（IABP）顯示：回旋支起始段可見20%～30%局限性狹窄。IABP植入術(shù)后第2天靜脈泵入去甲腎上腺素，患者仍表現(xiàn)為胸悶，血壓低，血流動力流不穩(wěn)定等早期心源性休克癥狀，立即予床邊心臟彩超示左室射血分?jǐn)?shù)19%，左心功能減低，修正診斷為“暴發(fā)性心肌炎”。1月18日行體外循環(huán)膜肺氧合器（ECMO）治療，方式V-A模式，ECMO血泵流量為2 L·min-1。1月19日尿量減少，肌酐218 μmol·L-1，尿素氮15.1 mmol·L-1，K+5.5 mmol·L-1，出現(xiàn)急性腎功能損傷，予床邊CRRT，使用CVVHDF模式，每小時脫水量150 mL。1月25日患者血壓95/65 mmHg，

CK-MB 42 μ·L-1，Ca2+1.15 mmol·L-1，K+3.9 mmol·L-1，肌酐140.5 μmol·L-1，尿素氮6.59 mmol·L-1，予拔除IABP導(dǎo)管撤機，1月27日上午拔除ECMO導(dǎo)管裝置撤機。當(dāng)日下午患者突然意識喪失，血壓、血氧下降，緊急床邊氣管插管行有創(chuàng)呼吸機輔助呼吸治療后，加強肺功能訓(xùn)練改善通氣，1月30日血氧飽和度恢復(fù)，生命體征平穩(wěn)，2月3日轉(zhuǎn)普通病房后好轉(zhuǎn)出院。

2 護理措施

2.1 協(xié)同救治護理交接單制訂暴發(fā)性心肌炎在搶救時使用了血管活性藥物、鎮(zhèn)靜劑、抗凝劑等藥物，需要監(jiān)測和記錄的靜脈微量泵與輸液泵等共11通道，內(nèi)容復(fù)雜，本組案例重點圍繞“三位一體化”協(xié)同內(nèi)容，分別就IABP、CRRT、ECMO、營養(yǎng)主要內(nèi)容進行表單制定，項目分類清楚，便于護護與醫(yī)護交班時盡快查看，見表1。

表1 CCU重癥患者協(xié)同救治專用護理交接單

2.2 儀器、管路協(xié)同管理在治療過程中，有IABP、ECMO、CRRT、呼吸機和7通道微量推注泵、3通道靜脈輸液泵、1通道腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵的應(yīng)用，儀器導(dǎo)線多。我們進行有效的儀器安置：呼吸機安置在患者床頭；IABP儀安置患者右側(cè)中部區(qū)域；ECMO機器安置于患者左側(cè)中部；CRRT機放置在患者床尾，各電源線環(huán)形纏繞置床下，管道接頭緊密，無扭曲反折移位，確保CRRT儀器的穩(wěn)固性，避免更換廢液袋時儀器失衡，密切觀察血泵有無異常雜音，氧合器有無滲漏，盡早發(fā)現(xiàn)濾器的凝血程度。動、靜脈管道經(jīng)皮縫合固定，無菌紗布敷料墊于管路下方后使用無菌手術(shù)貼膜覆蓋，強化IABP導(dǎo)管回血情況的觀察，一旦發(fā)生回血，應(yīng)立即進行沖洗操作，避免非計劃性拔管，本案例協(xié)同救治的儀器均達到撤離適應(yīng)證后拔管停機，未出現(xiàn)儀器故障及不良事件。

2.3 主要并發(fā)癥的護理

2.3.1 出血預(yù)防及抗凝劑的管理出血是ECMO使用過程中最常見的并發(fā)癥之一［6］，CRRT在體外循環(huán)抗凝劑應(yīng)用時出血危險明顯增加，加強觀察尿液、大便顏色、咯血、傷口滲血、腦出血等。每4 h監(jiān)測一次活化凝血時間（ACT），動態(tài)調(diào)整肝素的用量，確保ACT值為140～160 s［7］。密切觀察IABP的功能狀態(tài)，及時降低球囊做功的反搏比，改良IABP肝素水沖管液為生理鹽水沖管。觀察動、靜穿刺部位有無活動性出血，使用藻酸鹽敷料覆蓋各管路與皮膚接觸的穿刺點，再使用無菌沙袋加壓，保證各管道的順應(yīng)性功能位，減少侵入性治療護理操作，各項操作動作輕柔，抽取血標(biāo)本時從留置的動、靜脈置管內(nèi)適量采取。輸入去白細(xì)胞懸浮血紅細(xì)胞900 mL，洗滌紅細(xì)胞300 mL，丙種球蛋白200 mL，腸內(nèi)營養(yǎng)泵輸注能全力5 000 mL后，血紅蛋白上升至114 g·L-1，白蛋白上升至30 g·L-1。

2.3.2 急性腎損傷ECMO治療過程中很多患者會出現(xiàn)一定程度的急性腎損傷，常用連續(xù)性腎臟替代治療來改善患者的急性腎損傷［8］。本例患者ECMO上機后第2天出現(xiàn)腎功能惡化，肌酐短時間內(nèi)進行性升高，尿量少，尿呈醬油色，考慮急性腎損傷，隨后立即行CRRT連續(xù)性腎臟替代治療，禁用腎毒性藥物，保證腎臟灌注，胃管內(nèi)注入尿毒清顆粒、百令膠囊中藥及速尿片排毒。護理中密切觀察經(jīng)皮主動脈球囊反搏的有效指征，監(jiān)測每小時尿量、電解質(zhì)、肌酐等各項指標(biāo)及雙下肢皮膚水腫情況。根據(jù)各個報警類別及時分析原因并采取有效針對的措施，一定要確保在出現(xiàn)任何參數(shù)報警時，不能輕易地按繼續(xù)鍵工作，以便使CRRT正常工作得更持久［9］。本例患者CRRT共運行303 h后，腎功能好轉(zhuǎn)。

2.3.3 感染患者ECMO上機后第2天白細(xì)胞28.15×109·L-1，血小板77×109·L-1，嗜中性粒細(xì)胞百分比84.2%，反復(fù)間斷發(fā)熱，遵醫(yī)囑聯(lián)合應(yīng)用抗生素，嚴(yán)格靜脈置管的規(guī)范化無菌操作，盡早拔除各類侵入性導(dǎo)管，拔除所有的動、靜脈導(dǎo)管及尿管均進行導(dǎo)管尖端細(xì)菌微生物送檢，送檢結(jié)果顯示：尿管尖端的微生物培養(yǎng)可見金黃色葡萄球菌，其余導(dǎo)管均未培養(yǎng)出微生物細(xì)菌。用復(fù)方氯己定含漱液做口腔護理，每4 h 1次?？諝庀緳C持續(xù)病房消毒。使用頭部冰敷物理方式降溫，及時更換汗?jié)竦膬?nèi)衣并注意防寒保暖，加強會陰部皮膚的潮濕與失禁管理，局部使用3M皮膚清洗液后涂抹造口粉，本組患者未出現(xiàn)皮膚相關(guān)的壓力性損傷。2月3日復(fù)查血常規(guī)正常，白細(xì)胞3.9×109·L-1。

2.3.4 肢端皮膚的缺血、壞死ECMO治療中所使用的動、靜脈導(dǎo)管為15F和21F，護理人員每班對患者的插管側(cè)肢體的腿圍進行測量，并每隔1 h對患者雙下肢皮膚的顏色、感覺、溫度及足背動脈搏動等指標(biāo)進行一次觀察，用好保暖墊加強肢端的皮膚保暖，并進行踝泵運動等下肢功能鍛煉，避免發(fā)生不良情況，本例患者雙足部皮膚出現(xiàn)短暫性青紫發(fā)黑后面積縮小并自行漸漸消失，未發(fā)生肢端皮膚的缺血壞死。

2.4 心理護理患者由于病情進展迅速，受生理-心理變化的影響，生活適應(yīng)能力減弱，雙心問題不能忽視［10］。本例患者由于病情復(fù)雜，床單元周圍均是輔助儀器及頻繁的鐘點治療，在治療的第3天消極情緒反應(yīng)較明顯。護士每班進行細(xì)致的心理疏導(dǎo)，操作盡量集中分時間段進行，減少監(jiān)護室噪音，以增進患者舒適，進行動態(tài)鎮(zhèn)靜評估，及時調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物的劑量，鼓勵其親屬的陪伴，讓患者瀏覽家人的相片，患者負(fù)性情緒明顯改善。

3 討論

ECMO主要通過人工離心泵和體外模擬肺氧合器代替受損的心肺做功，起到部分心肺替代作用，維持人體臟器組織氧合血供。IABP術(shù)可增加心、腦等重要臟器的循環(huán)灌注，降低心臟收縮時的后負(fù)荷，減少心臟做功。CRRT是連續(xù)的體外血液凈化療法，以替代受損的腎功能。IABP聯(lián)合ECMO及CRRT“三位一體化”協(xié)同急救模式對重癥暴發(fā)性心肌炎的治療非常重要，本例患者1月17日應(yīng)用IABP后仍然出現(xiàn)低血壓等循環(huán)極不穩(wěn)定現(xiàn)象，1月18日立即啟用ECMO治療，1月19日出現(xiàn)尿量減少等腎功能衰竭現(xiàn)象，予聯(lián)合CRRT治療，2月3日患者病情穩(wěn)定，生命體征正常，腎功能、心肌酶譜等生化指標(biāo)恢復(fù)正常，患者轉(zhuǎn)普通病房后好轉(zhuǎn)出院。

“三位一體”協(xié)同救治模式應(yīng)用的儀器種類繁多，護士需要對IABP、ECMO、CRRT精準(zhǔn)地操作與護理，嚴(yán)密的動態(tài)病情觀察與各項監(jiān)測指標(biāo)的詳細(xì)全面記錄，為醫(yī)師及時、準(zhǔn)確的治療提供完善的臨床資料，本院制定的“協(xié)同救治護理交接單”，項目分類清楚，監(jiān)測項目一目了然，既避免記錄內(nèi)容復(fù)雜而導(dǎo)致護士疲倦，又抓住須重點關(guān)注的項目，同時提醒護士及時完成鐘點需完成的護理操作，更利于臨床醫(yī)師通過對患者各類監(jiān)測指標(biāo)的對照分析，進行治療方案的動態(tài)調(diào)整，在多學(xué)科擴大會診協(xié)作時尤為突顯表單的便捷與完整，為重癥疾病的整體協(xié)同救治贏得了時間。同時良好的團隊合作，各類儀器正常運行的協(xié)同管理、對并發(fā)癥的早期識別處置、預(yù)見性護理評估也是提高暴發(fā)性心肌炎患者搶救成功的關(guān)鍵。