張朋燕，任 苓，鄭嘉明，譚丹丹

（1.贛南醫(yī)學(xué)院2020級碩士研究生；2.贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，江西 贛州 341000）

胎兒泌尿生殖系統(tǒng)異常在所有胎兒畸形中較常見，發(fā)病率為0.15%～0.4%，占胎兒各系統(tǒng)畸形的15%～20%［1］。通過產(chǎn)前超聲能檢出胎兒泌尿系統(tǒng)畸形、胎兒宮內(nèi)窘迫、羊水量異常等病變，聯(lián)合腎動(dòng)脈（renal artery，RA）血流頻譜的變化可以整體評估胎兒泌尿系統(tǒng)畸形對腎臟功能的影響，更全面地反映胎兒宮內(nèi)情況，有助于指導(dǎo)臨床早期治療及改善胎兒不良預(yù)后［2-3］。本文主要總結(jié)分析國內(nèi)外的研究結(jié)果，對近幾年胎兒腎動(dòng)脈在產(chǎn)前超聲方面的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 腎臟及腎動(dòng)脈胚胎發(fā)育過程

1.1 胎兒腎臟的發(fā)育特點(diǎn)人類腎臟的發(fā)育經(jīng)過三個(gè)連續(xù)的胚胎階段。分別是前腎階段、中腎階段、后腎階段，前兩個(gè)階段是胎兒腎臟的短暫發(fā)育和退化發(fā)生，對胎兒腎功能沒有影響。后腎階段在孕30天時(shí)開始，逐漸形成腎單位，最終發(fā)育為人體內(nèi)永久的腎臟［4］。

1.2 胎兒腎動(dòng)脈的發(fā)育情況胎兒血流灌注中最為豐富的器官之一為腎臟，胎兒心輸出量的3%～7%為腎血流量［5］。在妊娠的第6～9周，腎臟緩慢上升至腰部，始終在腎上腺的下方。當(dāng)腎臟上移時(shí)，非永久性的動(dòng)脈會(huì)逐漸出現(xiàn)在腎臟的周邊。但不會(huì)隨腎臟的上移而隨之伸長，新的動(dòng)脈會(huì)取代退化后的非永久性動(dòng)脈。最后在上腰部，出現(xiàn)由腹主動(dòng)脈向兩側(cè)發(fā)出的一對RA［6］。宮內(nèi)胎兒的各個(gè)器官隨孕周的增加逐漸發(fā)育，RA管徑也隨之增大，血流阻力降低，血流灌注量逐漸增加，以保障供給腎臟足夠的血液［7］。

2 胎兒腎臟的常用檢查方法

研究表明，胎兒正常腎臟在妊娠第9周時(shí)，在高分辨率探頭經(jīng)陰道探查下可顯示；胎兒腎臟內(nèi)部結(jié)構(gòu)在妊娠第12周時(shí)可觀察到；在妊娠第14周時(shí)，胎兒腎臟內(nèi)部結(jié)構(gòu)顯示較好；在妊娠第18周以后能恒定顯示［8］。

2.1 二維超聲的腎血管檢查方法文獻(xiàn)研究報(bào)道［9-10］，在胎兒腎動(dòng)脈的超聲檢查中，運(yùn)用產(chǎn)科檢查模式，探頭頻率：2.0～5.0 MHz；探頭位置：鄰近胎兒背部脊柱放置，沿著胎兒長軸緩慢掃查，直到清晰顯示腹主動(dòng)脈及其分叉在胎兒腎臟高度的圖像，用彩色多普勒血流顯像能更準(zhǔn)確地識(shí)別胎兒腎動(dòng)脈直段從腹主動(dòng)脈進(jìn)入腎實(shí)質(zhì)的部位，其表現(xiàn)為一紅或藍(lán)色有搏動(dòng)的血流束；取樣容積及位置：1～2 mm，置于遠(yuǎn)離腹主動(dòng)脈的RA主干腎門側(cè)；取樣角度：保證超聲波束和血流方向的夾角盡可能接近0°，且始終小于30°。隨之選取連續(xù)3個(gè)以上清晰的RA血流頻譜，測得胎兒腎動(dòng)脈血流指標(biāo)的具體數(shù)值。

2.2 三維超聲及實(shí)時(shí)三維超聲檢查方法三維成像技術(shù)是在常規(guī)二維掃查的基礎(chǔ)上進(jìn)行，將圖像傳入三維超聲工作站，圖像自動(dòng)完成采集后，使用三維重建技術(shù)，能從各角度更加細(xì)致地觀察分析，更好地評價(jià)其解剖結(jié)構(gòu)［11］。有研究表明［12］，胎兒腎臟血流容積可由三維超聲聯(lián)合CDFI測量。實(shí)時(shí)三維超聲是指在二維超聲技術(shù)基礎(chǔ)上增加時(shí)間元素，獲取動(dòng)態(tài)延續(xù)性觀察圖像，即胎兒在子宮內(nèi)部有時(shí)間動(dòng)態(tài)過程的三維空間圖像［13］。有研究指出［14］，超聲血管三維成像是由軟件處理彩色多普勒圖像后得到立體的血管圖形，能更直觀準(zhǔn)確地判定血管走行、血管之間所成夾角度數(shù)和血管匯入流出位置。因此，基于二維超聲檢查，聯(lián)合三維超聲技術(shù)及實(shí)時(shí)三維超聲檢查可更直觀、更全面地評估胎兒腎臟發(fā)育的情況，顯著提高產(chǎn)前超聲檢查的準(zhǔn)確性。

3 超聲對胎兒腎動(dòng)脈的研究現(xiàn)狀

3.1 胎兒腎動(dòng)脈指標(biāo)的正常值范圍正常妊娠時(shí)，隨孕周的增加，胎兒腎臟的血流灌注逐漸增加，測得胎兒腎臟動(dòng)脈阻力指數(shù)（renal artery resistance index，RRI）有所下降，且阻力指數(shù)與胎兒腎動(dòng)脈管徑呈負(fù)相關(guān)。這在GALLARRETA F M等［15］的研究中得到證實(shí)。在王玲等［16］對孕21～41周的220例正常胎兒腎動(dòng)脈血流進(jìn)行監(jiān)測后，發(fā)現(xiàn)RRI隨妊娠進(jìn)展而逐漸下降（P＜0.05），并在足月時(shí)測得胎兒RRI值為（0.79±0.04）。通過查閱大量文獻(xiàn)總結(jié)得出，正常胎兒晚孕期間RA的血管收縮期峰值與舒張末期的速度比（peak systolic to end diastolic flow velocity，S/D）值 范 圍 約 為2.00～4.50，搏 動(dòng) 指 數(shù)（pulsatility index，PI）值的范圍約為0.70～1.12，阻力指 數(shù)（resistive index，RI）值 的 范 圍 約 為0.53～1.20［15-19］。這些研究監(jiān)測結(jié)果的具體數(shù)值有一定的差異，可能是在測量RA血流時(shí)，受管徑細(xì)、胎動(dòng)致使腎動(dòng)脈的位置不固定、胎兒孕周不同、儀器標(biāo)準(zhǔn)誤差等影響。

RA的血流指標(biāo)參數(shù)在臨床上對診斷胎兒腎臟異常有一定的參考價(jià)值，但由于缺乏多中心和大樣本量的研究，目前，國內(nèi)尚無明確報(bào)道腎血流指標(biāo)S/D、PI及RI值的正常范圍。因此，在此方面仍有待進(jìn)一步研究探討，從而建立不同孕期的正常胎兒腎動(dòng)脈血流參數(shù)的參考值范圍。

3.2 利用超聲評估胎兒腎損害程度胎兒對宮內(nèi)環(huán)境變化反映極其敏感，主要由腎動(dòng)脈血流指標(biāo)反映，如RI、PI、收 縮 期 峰 值 流 速（peak systolic velocity，PSV）、舒 張 末 期 流 速（end diastolic velocity，EDV）、S/D等，這些都是臨床用于反映腎臟內(nèi)部血液供給的常用血流參數(shù)值。且有文獻(xiàn)報(bào)道，與胎心監(jiān)護(hù)相比腎動(dòng)脈的阻力指標(biāo)具有更敏感、更準(zhǔn)確的特點(diǎn)，因?yàn)樵谌毖醢l(fā)生時(shí)大腦中動(dòng)脈會(huì)出現(xiàn)“雙向”變化，所以在判斷胎兒的宮內(nèi)環(huán)境狀況時(shí)有一定的難度［17］。此外，在妊娠早期間歇評估腎動(dòng)脈血流速度波形也利于觀察血流動(dòng)力學(xué)的變化。有關(guān)研究證實(shí)，臨床上在預(yù)判是否發(fā)生腎臟疾病時(shí)可采用超聲檢測胎兒的腎臟血流參數(shù)指標(biāo)［20］。

3.2.1 用于評估胎兒腎積水的程度腎盂積水是指腎盂和腎盞的擴(kuò)張和增寬，通常是由于尿液無法從腎臟自由流出而引起的。下尿路缺損可阻塞尿路或影響腎盂輸尿管蠕動(dòng)，使尿液輸送受阻，從而導(dǎo)致腎盂積水［21］。目前，腎積水診斷和嚴(yán)重程度的分級多采用美國胎兒泌尿外科協(xié)會(huì)的五級分度方法，臨床上還有應(yīng)用腎盂前后徑分級法（見表1）。

表1 基于腎盂前后徑（APD）基礎(chǔ)的胎兒腎積水分度/mm

國外研究指出［22］，當(dāng)腎積水導(dǎo)致腎盂前后徑大于15 mm時(shí)，胎兒泌尿系統(tǒng)發(fā)生梗阻性疾病的可能性也隨之增加。也有研究指出［23］，胎兒腎血管阻力的大小能夠通過RI有效地反映出來，腎積水發(fā)生之后，腎實(shí)質(zhì)因腎盂內(nèi)的壓力升高而受到壓迫，從而引起腎臟內(nèi)部分血管因子的改變，致使腎內(nèi)血管的收縮以及腎血管阻力的升高。所以說通過超聲檢測胎兒RRI值，有助于在早期更加準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)胎兒腎臟異常。

乃賡等［24］研究指出，腎積水時(shí)胎兒RRI范圍約為0.78～0.82，腎功能可通過其RRI指數(shù)進(jìn)行評估。楊靜等［25］的研究顯示，生理性腎積水的RI值為（0.69±0.04），病理性腎積水RI值為（0.73±0.54），兩者之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。張欣等［26］研究表明，根據(jù)美國胎兒泌尿協(xié)會(huì)分級，在胎兒腎盂擴(kuò)張Ⅲ級以上時(shí)，測得胎兒RRI值＞0.7，胎兒的泌尿系統(tǒng)梗阻性病變發(fā)生率大大提高，隨訪后發(fā)現(xiàn)這些胎兒的預(yù)后均較差。SHOKEIR A A等［27］研究與此觀點(diǎn)相符，同時(shí)指出了RRI可作為評估胎兒腎盂擴(kuò)張嚴(yán)重程度的重要參考指標(biāo)。因此，通過測量胎兒APD、RRI等值來判斷胎兒腎盂是否有擴(kuò)張及腎積水的嚴(yán)重程度，并對胎兒的預(yù)后早期進(jìn)行評估，在指導(dǎo)臨床診治方面具有重大意義。

3.2.2 用于評估胎兒宮內(nèi)窘迫胎兒宮內(nèi)窘迫是指胎兒在宮內(nèi)發(fā)生急性或慢性缺氧，并危機(jī)其自身健康和生命安全的綜合癥狀，其發(fā)生概率為2.7%～38.5%，該癥狀的持續(xù)存在，將誘發(fā)損害新生兒神經(jīng)功能，甚至造成胎兒死亡［28-30］。

血管血流分布會(huì)因胎兒宮內(nèi)窘迫的發(fā)生而改變。因?yàn)樘耗I臟血流灌注豐富，所以血流從腎臟重新分配到更重要的器官，即胎兒大腦血流灌注量增多，這個(gè)過程稱為“腦保護(hù)效應(yīng)”。有研究表明，此效應(yīng)使腎臟血流灌注量減少，腎臟血管處于收縮狀態(tài)，RI、PI及S/D值上升，同時(shí)也指出胎兒腎動(dòng)脈的RI、PI及S/D值隨宮內(nèi)窘迫程度加重而增大［31-33］。顏媛等［34］對150例35～40周宮內(nèi)窘迫胎兒的研究中發(fā)現(xiàn)，與正常胎兒比較，重度宮內(nèi)窘迫胎兒RA的S/D、PI、RI值范圍分別為（5.40±0.22 vs 3.52±0.31）、（1.80±0.55 vs 1.39±0.22）、（0.83±0.24 vs 0.56±0.55）。李錦等［35］對平均孕（34.8±3.0）周的75例宮內(nèi)窘迫胎兒檢測發(fā)現(xiàn)，輕度宮內(nèi)窘迫胎兒、中度宮內(nèi)窘迫胎兒及重度宮內(nèi)窘迫胎兒的S/D、PI、RI值之間差異明顯（P＜0.05）。劉芳等［36］研究發(fā)現(xiàn)，晚孕期胎兒出現(xiàn)宮內(nèi)窘迫時(shí)，胎兒腎動(dòng)脈的S/D比值會(huì)超過3.0。其他文獻(xiàn)中也有類似報(bào)道，將腎動(dòng)脈血流參數(shù)值作為診治胎兒宮內(nèi)窘迫的重要參考指標(biāo)具有一定的可行性［37-38］。

運(yùn)用超聲多普勒監(jiān)測胎兒腎動(dòng)脈血流，能早期發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫并判斷其嚴(yán)重程度，能在臨床診療工作中為胎兒選擇適當(dāng)?shù)纳a(chǎn)方式提供重要的參考依據(jù)，使胎兒死亡率顯著降低，具有極其重要的臨床價(jià)值［17，39-40］。

3.2.3 用于羊水量異常的胎兒評估在孕20周以后，胎兒各個(gè)系統(tǒng)的功能趨于成熟，羊水量主要由胎兒排尿、胎兒體表吸收和吞咽過程完成［41］。因?yàn)槟I臟具有灌注功能，所以胎兒尿液的產(chǎn)生有賴于腎血漿流量，其中血管的改變是造成尿量減少的主要原因。在胎盤維持正常功能情況下，胎兒尿量生成減少很可能造成羊水量減少，由于腎血管阻力的增高引起腎的灌注量減少，這可能是導(dǎo)致晚期妊娠羊水過少最主要原因之一［42］。羊水過少的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)：羊水指數(shù)≤5 cm，羊水過多的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)：羊水指數(shù)≥25 cm［43］。

朱昭鑫等［44］研究發(fā)現(xiàn)，羊水過少組胎兒腎動(dòng)脈的RI、Pl、S/D值明顯高于正常組（P＜0.05）。與國外報(bào)道結(jié)論一致。BENZER N等［45］研究表明，在妊娠合并羊水過少之前，就可以檢測到胎兒腎動(dòng)脈PI、RI值升高。妊娠合并羊水過多時(shí)，腎動(dòng)脈PI、RI值較低。而他的研究只包含對一小部分羊水過多孕婦的研究，缺乏大樣本量的證實(shí)。也有研究表明［46］，妊娠時(shí)羊水過少會(huì)致嬰兒低體重、小胎齡發(fā)生率增加。因此，當(dāng)發(fā)現(xiàn)妊娠合并羊水過少時(shí)，在仔細(xì)觀察胎兒腎血流指標(biāo)后，還需聯(lián)合其他有效的手段監(jiān)測胎兒發(fā)育是否與正常孕齡不符，從而積極對癥處理早期終止不良的妊娠結(jié)局［47］。

3.2.4 用于IUGR胎兒的預(yù)后評估胎兒宮內(nèi)生長受限（intrauterine growth restriction，IUGR）是指受母體、胎兒、胎盤等病理因素影響，胎兒生長未達(dá)到其應(yīng)有的遺傳潛能，表現(xiàn)出胎兒超聲估測體重或腹圍低于相應(yīng)胎齡第10百分位［48］。

超聲檢查技術(shù)可以測量胎兒的腎臟體積大小及血流灌注情況，從而評估IUGR胎兒的宮內(nèi)情況。一項(xiàng)關(guān)于IUGR胎兒的研究報(bào)道，IUGR胎兒的腎體積顯著減小。對胎兒體重進(jìn)行校正后，IUGR胎兒的腎體積比正常生長的胎兒腎體積減小了15%。還指出IUGR胎兒的腎臟大小可能是由于RA血流的改變而引起的［49］。STIGTER R H等［50］對16例嚴(yán)重IUGR胎兒的RA進(jìn)行超聲監(jiān)測后發(fā)現(xiàn)，胎兒腎動(dòng)脈的PSV值較正常胎兒的顯著降低。曹紅珍等［51］運(yùn)用超聲對57例妊娠高血壓合并IUGR的胎兒腎動(dòng)脈進(jìn)行監(jiān)測后發(fā)現(xiàn)，正常胎兒腎動(dòng)脈血流速度與孕齡變化成正比，而在孕齡增加時(shí)腎動(dòng)脈S/D、PI、RI值的變化幅度不明顯；指出妊娠高血壓合并IUGR時(shí)胎兒腎動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的收縮期峰值流速顯著下降，在收縮期峰值流速小于11 cm·s-1時(shí)提示胎兒預(yù)后極差。

3.3 胎兒腎動(dòng)脈與其它血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的聯(lián)合運(yùn)用胎兒在宮內(nèi)的全身血液循環(huán)狀態(tài)由多項(xiàng)指標(biāo)監(jiān)測，其中胎兒的RA、大腦中動(dòng)脈（middle cerebral artery，MCA）以及臍動(dòng)脈（umbilical artery，UA）是臨床上主要評估胎兒宮內(nèi)狀態(tài)的血管。后兩者分別反映胎兒顱腦的血液循環(huán)和胎兒-胎盤循環(huán)。其中，RA代表胎兒的外周血管，反映胎兒身體下半部分血流狀態(tài)，其擴(kuò)張程度與胎兒血液循環(huán)緊密相關(guān)。

有研究指出，不同的血管對缺氧的反映各異，同一的血管對不同嚴(yán)重程度胎兒缺氧的反映也有差異［52-53］。ADAMSON S L等［54］研究中提出，預(yù)測圍產(chǎn)兒預(yù)后時(shí)，應(yīng)用大腦中動(dòng)脈與腎動(dòng)脈的RI、PI、S/D的比值較單支血管更敏感、更準(zhǔn)確。將胎兒UA、MCA、RA的血流的RI、PI、S/D指標(biāo)聯(lián)合，能夠?qū)⑻簩m內(nèi)疾病的診斷率大大提高，更加全面地對胎兒在宮內(nèi)的環(huán)境做出判斷，從而進(jìn)行下一步的干預(yù)治療［55-56］。陳春霖等［57］研究指出，多指標(biāo)監(jiān)測胎兒宮內(nèi)情況比單一指標(biāo)更安全可靠，且能夠排除基數(shù)的影響，這在夏春華等［58］研究中也得到了證實(shí)。故將多個(gè)部位的血流參數(shù)指標(biāo)聯(lián)合監(jiān)測，能夠更早期、更可靠地判斷妊娠結(jié)局，改善胎兒預(yù)后，降低圍產(chǎn)兒病死率，為臨床提供診斷依據(jù)，在臨床工作中具有較強(qiáng)的實(shí)用性［59］。

4 小結(jié)

超聲檢查技術(shù)可多次、實(shí)時(shí)對胎兒腎臟血流情況進(jìn)行監(jiān)測，對判斷胎兒宮內(nèi)異常情況及診治方面有重要的臨床價(jià)值［60-61］。產(chǎn)前超聲檢查能夠廣泛運(yùn)用于監(jiān)測和評估胎兒腎積水、宮內(nèi)窘迫、羊水量異常、胎兒宮內(nèi)生長受限等病理狀態(tài)下的胎兒血流變化，間接警惕預(yù)測圍產(chǎn)期結(jié)局［34，62-64］。所以，在監(jiān)測到胎兒腎動(dòng)脈血流指標(biāo)異常時(shí)，應(yīng)聯(lián)合運(yùn)用有效的檢查來明確胎兒發(fā)生異常的原因，并注意觀察是否伴有其他器官結(jié)構(gòu)畸形，為評估胎兒宮內(nèi)情況及早期診斷宮內(nèi)異常提供參考，便于臨床早期采取產(chǎn)前干預(yù)或進(jìn)行宮內(nèi)手術(shù)治療，從而提高胎兒的生存質(zhì)量。