葉波林，陳紅兵，陳 歡，梁佩玲

（1.東莞市黃江醫(yī)院手術(shù)麻醉科；2.東莞市黃江醫(yī)院普外科，廣東 東莞 523750）

腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有較高的臨床使用率，主要用于治療有癥狀的膽囊結(jié)石、慢性膽囊炎等。該術(shù)式操作簡單、術(shù)野大、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復快，具有良好的手術(shù)效果［1］。有研究指出［2］，腹腔鏡膽囊切除術(shù)要求高質(zhì)量的麻醉，因為患者在手術(shù)過程中需要建立人工氣腹，在二氧化碳氣腹下會引起應激反應，此時如果麻醉不充分，不僅會影響手術(shù)順利進行，而且會對患者術(shù)后麻醉蘇醒、預后造成嚴重影響。以往臨床采用全身麻醉時，引起的應激反應對患者手術(shù)、預后均造成不良影響。目前，臨床上在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中推薦采取多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛麻醉，在全身麻醉的基礎(chǔ)上，超聲引導下的腹橫肌平面阻滯增加使用，可以減少全身麻醉造成的應激反應［3］。因此，本研究對74例腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者根據(jù)手術(shù)麻醉方式分組對照，探究全身麻醉聯(lián)合超聲引導下腹橫肌平面阻滯在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2020年6月至2021年6月腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者作為研究對象，共74例，根據(jù)手術(shù)麻醉方式分成兩組，對照組、試驗組各37例。其中對照組男20例，女17例；年齡29～66歲，平均（49.64±5.34）歲；體重指數(shù)（BMI）：21～24 kg·m-2，平均（22.45±0.45）kg·m-2。美 國 麻 醉 醫(yī) 師 協(xié) 會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級［4］：Ⅰ級18例、Ⅱ級19例。合并癥：糖尿病6例、冠心病8例、高脂血癥7例、高血壓10例。試驗組男19例，女18例；年齡29～66歲，平均（50.04±4.84）歲；體重指數(shù)（BMI）：21～24 kg·m-2，平均（22.34±0.44）kg·m-2。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級［4］：Ⅰ級20例、Ⅱ級17例。合并癥：糖尿病7例、冠心病8例、高脂血癥6例、高血壓9例。兩組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。研究經(jīng)醫(yī)學倫理委員會批準通過，患者對研究目的、方法知情。

納入標準：⑴患者年齡＞20歲，并＜80歲；⑵病情穩(wěn)定；⑶精神狀態(tài)良好；⑷對手術(shù)耐受。排除標準：⑴妊娠期婦女，哺乳期婦女；⑵癌癥患者；⑶患有精神疾??；⑷手術(shù)、麻醉禁忌。

1.2 方法

1.2.1 對照組手術(shù)麻醉方案選擇全身麻醉。麻醉前為患者建立靜脈通路，給予嚴密的心電監(jiān)測、觀察生命體征。

麻醉誘導：①咪達唑侖：用藥劑量0.05～0.10 mg·kg-1；②順苯磺酸阿曲庫銨：用藥劑量0.15～0.30 mg·kg-1；③依托咪酯：用藥劑量0.20 mg·kg-1；舒芬太尼：用藥劑量0.30～0.50 μg·kg-1靜脈注射。

氣管插管機械通氣，設(shè)定潮氣量為8.0～10.0 mL·kg-1。維持呼吸頻率14～16次·min-1。麻醉維持給予丙泊酚4～8 mg·（kg·h）-1；瑞芬太尼0.10～0.30 μg·（kg·min）-1；順苯磺酸阿曲庫銨0.08～0.10 mg·（kg·h）-1泵注。

1.2.2 試驗組手術(shù)麻醉方案選擇全身麻醉聯(lián)合超聲引導下腹橫肌平面阻滯。其中全身麻醉方案同對照組。超聲引導下腹橫肌平面阻滯：在髂前上棘、肋緣之間放置超聲探頭，將腹外斜肌、腹橫肌進行準確識別。第一進針點選擇背闊肌前緣、腹外斜肌后緣三角。第二進針點選擇肋緣下、腹直肌交點。在腹內(nèi)斜肌、腹橫肌之間使用局部麻醉針回抽，無氣、無血后，在每側(cè)、每點注射20 mL羅哌卡因（0.375%）。

1.3 觀察指標比較兩組麻醉效果、麻醉恢復情況、并發(fā)癥發(fā)生率。⑴麻醉效果：記錄患者不同時刻平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、血氧飽和度（SPO2）。進入手術(shù)室（T0）、完成氣管插管（T1）、建立人工氣腹（T2）、手術(shù)完成（T3）。⑵麻醉恢復：術(shù)后拔管時間、術(shù)后睜眼時間、術(shù)后恢復自主呼吸時間。⑶并發(fā)癥：惡心、嘔吐、頭暈。

1.4 統(tǒng)計學處理應用SPSS 25.0軟件進行分析，符合正態(tài)分布計量資料采用±s表示，行t檢驗；計數(shù)資料采用n（%）表示，行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉效果比較T0時刻兩組患者MAP、HR、SPO2比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。T1、T2、T3時刻試驗組MAP、HR低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。手術(shù)麻醉全程兩組患者SPO2比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1、表2、表3。

表1 兩組不同時刻MAP比較/±s，mmHg

表1 兩組不同時刻MAP比較/±s，mmHg

表2 兩組不同時刻HR比較/±s，次·min-1

表2 兩組不同時刻HR比較/±s，次·min-1

表3 兩組不同時刻SPO2比較/±s，%

表3 兩組不同時刻SPO2比較/±s，%

2.2 兩組麻醉蘇醒時間比較試驗組患者術(shù)后拔管、睜眼、恢復自主呼吸時間均明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組麻醉蘇醒時間比較/±s，min

表4 兩組麻醉蘇醒時間比較/±s，min

組別試驗組對照組n 37 37 t P拔管時間8.15±1.24 10.64±1.33 8.329 0.000睜眼時間7.35±1.05 9.64±1.02 9.516 0.000恢復自主呼吸時間3.67±0.45 5.69±1.02 11.021 0.000

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較試驗組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較/n（%）

3 討論

近年來，隨著飲食、生活習慣的改變，消化系統(tǒng)疾病的臨床發(fā)病率逐年上升，其中膽囊結(jié)石、急慢性膽囊炎最為常見，給患者生活、飲食造成嚴重影響，身心健康受到影響［5］。臨床上針對有癥狀的膽囊結(jié)石患者，膽囊炎患者，除了采取藥物方案保守治療外，主要采取腹腔鏡膽囊切除術(shù)，通過切除膽囊消除疾病癥狀，消除炎癥反應，具有理想的治療效果［6］。腹腔鏡膽囊切除術(shù)中，需要對患者進行麻醉，以往以全身麻醉為主。全身麻醉雖然具有一定麻醉鎮(zhèn)痛效果，但僅對人體大腦皮質(zhì)邊緣進行抑制，或者抑制下丘腦的投射系統(tǒng)刺激，不會減少手術(shù)部位激素分泌。患者在手術(shù)刺激下釋放大量茶酚胺，興奮交感神經(jīng)系統(tǒng)，引起應激反應，影響麻醉效果，患者術(shù)后并發(fā)癥多，且麻醉蘇醒時間長［7］。為此，為了減少手術(shù)對患者造成的應激反應，目前廣泛開展聯(lián)合麻醉，提高麻醉效果，應用較多的方案是在全身麻醉基礎(chǔ)上，聯(lián)合進行超聲引導下的腹橫肌平面阻滯，取得理想麻醉效果。

葛科梁等［8］研究在老年腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的手術(shù)麻醉中，給予患者全身麻醉的基礎(chǔ)上，聯(lián)合使用超聲引導下腹橫肌平面阻滯，相比全身麻醉效果更好，患者術(shù)中心率、平均動脈壓低，血氧維持良好。與本研究結(jié)果相近。本研究中，試驗組患者麻醉中平均動脈壓、心率、血氧均優(yōu)于對照組，同時患者麻醉蘇醒良好、時間短。分析原因為：手術(shù)操作會對患者造成生理應激，引發(fā)手術(shù)操作區(qū)域局部炎癥，對手術(shù)及麻醉蘇醒均造成影響［9］。通過超聲引導下腹橫肌平面阻滯，可以在超聲下準確找到腹橫肌麻醉部位，注射麻醉藥物后將周圍傳入神經(jīng)傳導進行了阻斷，減少網(wǎng)狀激活系統(tǒng)神經(jīng)沖動，形成中樞軸麻醉狀態(tài)，可以減少靜脈麻醉藥物的實際使用量［10］。麻醉藥物量減少后，對于人體麻醉藥物相關(guān)的應激反應有所減少，維持血壓、心率、血氧平穩(wěn)［11］。手術(shù)過程中患者的心率、血壓平穩(wěn)，血流動力學穩(wěn)定，術(shù)后蘇醒所需時間可以縮短，減少并發(fā)癥［12］。超聲引導下腹橫肌平面阻滯可以通過在腹橫肌局部注射麻醉藥物后，向椎旁間隙擴散，阻滯交感神經(jīng)。

本研究中試驗組整體麻醉效果、麻醉蘇醒效果、并發(fā)癥發(fā)生率均優(yōu)于對照組。提示說明在腹腔鏡膽囊切除術(shù)麻醉中聯(lián)合使用全身麻醉與超聲引導下腹橫肌平面阻滯具有良好效果。

綜上所述，全身麻醉聯(lián)合超聲引導下腹橫肌平面阻滯應用在腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者中麻醉效果好、安全性高。