涂俊波，李興旺，劉旭敏，鄒 勇，肖太陽，江海翔

（信豐縣人民醫(yī)院骨科，江西 信豐 341600）

踝關節(jié)骨折是骨科醫(yī)師手術治療最常見的損傷之一［1］，踝部骨折主要發(fā)生于高能損傷的男性年輕人群及低能損傷的老年女性人群［2］。統(tǒng)計顯示［3-4］，在60歲以上人群中，踝部骨折占全身骨折約10%，有學者［4-6］報道踝部骨折占所有住院骨折的17%，其中5%～10%為旋后-內收型踝關節(jié)骨折。旋后-內收型Ⅱ度踝關節(jié)骨折內踝為垂直樣骨折是一類相對特殊的骨折，HERSCOVICI D J R［7］將這種內踝骨折稱為Herscovici分型D型骨折。Herscovici D型內踝骨折線近乎垂直關節(jié)面是極不穩(wěn)定的關節(jié)內骨折，通過手術解剖復位并得到可靠的內固定才可得到更好的臨床效果。手術治療內固定方式較多，有傳統(tǒng)的自內踝尖向近端加壓植入的單皮質或雙皮質螺釘固定技術，有關節(jié)面上方垂直骨折線加壓置入的螺釘固定技術，有抗滑螺釘植入技術，也有支撐抗滑鋼板技術。大量文獻報道［8-10］，多種內固定方式以及內植入物均可得到滿意的臨床效果。

本院創(chuàng)傷中心Herscovici D型內踝骨折患者，前期主要接受螺釘內固定技術，包括傳統(tǒng)螺釘固定術式以及抗滑螺釘固定方式。隨著對踝關節(jié)內側入路的熟練應用，對內踝骨折的生物力學及受傷機制認識的加深，近些年，更多Herscovici D型內踝骨折患者接受了切開復位抗滑鋼板固定術式。在臨床實踐中我們發(fā)現(xiàn)各種固定方式有各自的優(yōu)劣勢，本研究通過回顧性分析近幾年涉及Herscovici D型內踝骨折的病例，重點觀察各種內固定術式的臨床療效，以期為Herscovici D型內踝骨折內固定方式個性化選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料篩選我院2013年1月至2019年6月涉及Herscovici D型內踝骨折行內固定手術患者，并獲得全程隨訪患者，共95例。納入標準：⑴明確外傷病史，影像學顯示Herscovici D型的閉合性內踝骨折（旋后-內收Ⅱ度型損傷，AO-A2.2/3型）；⑵無血管神經(jīng)損傷的踝部骨折且不合并跟骨、距骨等其他部位損傷影響術后康復訓練；⑶既往無患側踝部骨折病史；⑷年齡在18～65歲。排除標準：⑴小兒麻痹等影響術后康復鍛煉等疾??；⑵合并精神疾病無法遵醫(yī)囑患者；⑶患側肢體發(fā)育異常者；⑷病理性骨折。依據(jù)內固定方式將患者分三組，傳統(tǒng)組即傳統(tǒng)螺釘固定技術組，患者接受切開復位經(jīng)內踝尖與骨折線45°向近端置入兩枚空心埋頭加壓螺釘，共27例；抗滑螺釘固定技術組，患者接受切開解剖復位垂直骨折線置入兩枚空心拉力螺釘聯(lián)合由內踝尖與骨折線45°向近端植入兩枚空心埋頭加壓螺釘，共31例；鋼板固定組為接受切開復位支撐鋼板固定的患者，共34例。

三組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 三組患者一般資料比較

1.2 術前準備術前患肢石膏制動抬高，具有距骨后脫位傾向的，及時給予復位。常規(guī)給予消腫、預防深靜脈血栓形成等治療，一般等待7天左右，待患肢踝部Wrinkle征出現(xiàn)安排手術。

完善各項術前檢查，包括相近關節(jié)X光片、患側踝部薄層CT及磁共振。

1.3 麻醉與體位依據(jù)患者情況選擇麻醉方式，麻醉后常規(guī)患肢使用空氣止血帶，根據(jù)手術需要采用仰臥位或漂浮體位。

1.4 手術方法所有手術由同一組醫(yī)師完成，外踝骨折依據(jù)損傷情況采用保守治療、螺釘或鋼板內固定治療，外側副韌帶核磁共振提示部分斷裂者均給予保守治療，石膏外固定4周；對于后踝骨塊大小超過脛骨遠端關節(jié)面1/3均采用T型鋼板或螺絲釘固定，未超過者石膏外固定即可；內踝的處理除內固定方式不一樣外，切開復位方式均一致。內踝骨折選擇前內側弧形切口，該切口跨越隱神經(jīng)以及大隱靜脈，術中應該特別保護。沿切口下方分離，暴露骨折端。需要注意的是，旋后-內收型踝關節(jié)損傷內踝內上角部分可能存在關節(jié)面塌陷，這是一種嚴重且棘手的損傷，術中需要解剖復位塌陷的關節(jié)面。復位前仔細清理斷端以及關節(jié)腔，對于存在關節(jié)面壓縮骨折，應翻書樣掀開內踝骨塊，沖洗關節(jié)腔，并將內上方的碎骨塊按關節(jié)軟骨的形狀將其解剖復位，然后關書樣復位內踝骨塊，若壓縮較大，可考慮植骨以恢復其解剖位置。傳統(tǒng)螺釘固定技術，切開復位后克氏針臨時固定，2枚空心導針由內踝尖與骨折線45°向近端平行置入固定骨塊，空心鉆沿導針鉆孔，3.5 mm空心加壓螺釘2枚固定內踝骨塊，螺釘長度最好控制在可及對側皮質。抗滑螺釘固定技術，骨塊復位后克氏針臨時固定，2枚空心導針由內踝尖與骨折線呈45°向近端平行置入固定骨塊，空心鉆沿導針鉆孔，3.5 mm空心加壓螺釘2枚固定內踝骨塊，螺釘長度最好控制在可及對側皮質，在踝穴上方1 cm左右，垂直骨折線平行置入空心導針2枚，然后鉆孔植入兩枚加壓空心螺釘，起抗滑作用。支撐鋼板技術，該技術需向近端擴大切口，骨折復位后克氏針臨時固定，在關節(jié)線上方1 cm水平進針，一前一后，盡量靠前靠后，為鋼板置于兩枚克氏針之間預留空間，透視明確骨折復位后鋼板固定骨折近、遠端各2～3枚螺釘（采用腓骨遠端解剖鎖定鋼板或1/3管型鋼板適當塑性）固定。

1.5 術后處理所有患者術后處理一致。術后患肢抬高并冰敷72小時。麻醉過后囑患者各趾加強活動。術后第2天開始踝關節(jié)主動被動跖屈及背伸功能訓練，4～8周可逐步在保護下有限負重康復訓練，根據(jù)X光片顯示骨折愈合情況囑患者負重鍛煉。

1.6 術后隨訪觀察指標與評價標準部分觀察指標于患者住院期間便可觀察并記錄。患者出院后通過門診定期進行隨訪，隨訪期間所有患者常規(guī)行踝關節(jié)正側位片，從主觀以及客觀方面評價患者患肢踝關節(jié)功能恢復情況，入選的所有患者隨訪時間12～24個月。隨訪記錄內容包括切口愈合及感染情況、周圍軟組織激惹等傷口并發(fā)癥相關情況及骨折愈合時間，術后3個月骨折復位影像學評價、末次隨訪記錄行走時患側踝部疼痛視覺模擬評分（Visual Analogue Scale，VAS）以及踝關節(jié)功能評價。

復查踝關節(jié)正側位X光線片，選用Burwell-Charnley評估標準［11］，分為解剖復位、復位可、復位差3種情況。踝關節(jié)功能評價，選用美國足踝外科協(xié)會踝-后足評分系統(tǒng)［12］（Ankle Hind foot Scale，AOFAS），優(yōu)：90～100分；良：75～89分；一般：50～74分；差：50分以下。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.7 統(tǒng)計學方法數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，計量資料多組比較采用單因素方差分析，兩兩比較方差齊采用Bonferroni檢驗，方差不齊采用Tamhane檢驗。計數(shù)資料以率表示，采用Fisher精確檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義；兩兩比較采用Bonferroni校正法，P＜0.05/3=0.017為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組患者骨折愈合時間以及末次隨訪患側踝部VAS評分比較鋼板組骨折愈合時間均顯著短于傳統(tǒng)螺釘組和抗滑螺釘組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），傳統(tǒng)螺釘組骨折愈合時間長于抗滑螺釘組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；末次隨訪患側踝部VAS評分，傳統(tǒng)螺釘組高于鋼板組和抗滑螺釘組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），鋼板組VAS評分與抗滑螺釘組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 三組患者骨折愈合時間以及末次隨訪患側踝部VAS評分比較

2.2 AOFAS評分優(yōu)良率以及Burwell-Charnley骨折愈合情況評估優(yōu)良率本研究中，傳統(tǒng)螺釘組AOFAS評分優(yōu)良率66.67%，抗滑螺釘固定組優(yōu)良率93.55%，鋼板組優(yōu)良率94.12%。三組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩兩比較，傳統(tǒng)螺釘組AOFAS評分優(yōu)良率均低于抗滑螺釘組及鋼板組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.017）；抗滑螺釘組與鋼板組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.017）。

傳統(tǒng)螺釘組Burwell-Charnley骨折愈合情況評估優(yōu)良率62.96%，抗滑螺釘固定組優(yōu)良率93.55%，鋼板組優(yōu)良率94.12%。三組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。傳統(tǒng)螺釘組Burwell-Charnley骨折愈合情況評估優(yōu)良率均低于抗滑螺釘組和鋼板組（P＜0.017），差異有統(tǒng)計學意義；抗滑螺釘組與鋼板組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.017）。見表3。

表3 三組患者AOFAS評分優(yōu)良率及Burwell-Charnley骨折愈合情況比較/n（%）

2.3 傷口以及骨折愈合相關并發(fā)癥情況傳統(tǒng)螺釘固定組患者中3例術后復查骨塊移位導致骨折延遲愈合，無感染及深靜脈血栓形成不良事件、內固定物松動及內植入物激惹癥患者；抗滑螺釘組中出現(xiàn)傷口感染及內固定松動各1例，無深靜脈血栓形成不良事件、骨折延遲及內植入物激惹癥患者；鋼板組傷口感染1例，內植入物激惹癥2例，無深靜脈血栓形成不良事件、骨折延遲愈合及內固定物斷裂松動患者。三組患者傷口以及骨折愈合相關并發(fā)癥，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 三組患者傷口以及骨折愈合相關并發(fā)癥情況比較/例

2.4 典型病例見圖1～3。

圖1 傳統(tǒng)螺釘固定組患者

圖2 抗滑螺釘固定組患者

圖3 鋼板固定組患者

3 討論

Herscovici D型內踝骨折線與脛骨干軸線夾角小甚至骨折線垂直于脛距關節(jié)面，必須恢復關節(jié)面的平整及堅強固定維持踝穴的穩(wěn)定。有生物力學研究顯示［13］，脛骨遠端關節(jié)面出現(xiàn)內翻畸形時，脛距關節(jié)不穩(wěn)，受力中心發(fā)生改變，接觸面積顯著縮小。長期隨訪文獻報道，涉及內踝骨折的踝部骨折術后創(chuàng)傷性踝關節(jié)炎發(fā)病率明顯上升［14］。由于該骨折的多樣性以及對骨折穩(wěn)定性的要求，其內固定方式一直在探索，目前對Herscovici D型骨折內固定材料的選擇以及內固定置入的方式仍存在爭議。

對Herscovici D型骨折內固定物的選擇主要包括螺釘和鋼板。螺釘固定在其排布方面，有學者［15］發(fā)現(xiàn)，相比較于經(jīng)內踝尖與骨折線呈45°植入，垂直骨折線平行植入拉力螺釘擁有更堅強的固定作用。WEGNER A M等［8］的一項研究顯示，對于垂直型內踝骨折，垂直骨折線水平置入2枚螺釘時，當2枚螺釘?shù)南嗷リP系平行、相交、發(fā)散，生物力學穩(wěn)定性依次升高，故推薦2枚螺釘以發(fā)散的方式固定，加壓面更廣，具有更可靠的穩(wěn)定性。在螺釘大小及長度選擇方面，DUMIGAN R M等［16］的生物力學實驗顯示，垂直骨折線方向置入3.5 mm全螺紋皮質骨螺絲釘，雙側皮質固定穩(wěn)定性比垂直骨折線方向置入4.0 mm半螺紋松質骨螺絲釘固定明顯更強，2枚全螺紋3.5 mm皮質骨螺釘及7 mm墊片固定骨塊即可達到4孔1/3管型鋼板，骨折線遠近端各2枚3.5 mm皮質骨螺絲釘雙皮質固定方式幾乎同等的固定強度。在螺釘?shù)倪x擇上，WEGNER A M等［17］則更建議選擇埋頭全螺紋中空螺釘，因其較半螺紋中空螺釘具有更強的固定作用，并且埋頭設計可減少對周圍軟組織的刺激，降低手術翻修率。本研究中傳統(tǒng)螺釘固定方式經(jīng)內踝尖打入的螺釘均為3.5 mm全螺紋松質骨螺絲釘，單側皮質固定；抗滑螺釘組垂直骨折線方向的螺釘均為4.0 mm半螺紋埋頭拉力螺釘，發(fā)散式、單側皮質固定，經(jīng)內踝打入的螺釘也是3.5 mm全螺紋松質骨螺絲釘，單側皮質固定。我們分析螺釘?shù)闹萌敕绞揭约奥葆數(shù)呐帕蟹绞經(jīng)Q定了螺釘?shù)墓潭◤姸?，而相比之下，螺釘直徑大小對固定強度影響甚微。雙皮質固定與單側皮質固定其優(yōu)勢在于雙皮質固定螺釘可以同時接觸內側皮質和外側皮質，同時增加了螺絲釘?shù)墓ぷ鏖L度，但需要注意在實際臨床操作中，雙皮質固定有腓骨撞擊的風險［18］，本研究中螺釘?shù)墓潭ň鶠閱蝹绕べ|固定。我們推薦抗滑螺釘這種固定方式，同時可滿足加壓和抗滑的需求。

在鋼板固定方面，有大量臨床論著報道［10，19-23］，采用支撐鋼板固定垂直型內踝骨折，均獲得可靠的固定以及滿意的臨床療效。而俞光榮等［24］認為，對內踝近垂直骨折如果為簡單骨折，骨折線與脛骨遠端關節(jié)面有一定的傾斜度，并且骨折線較短的患者，2～3枚垂直骨折線螺釘固定可獲得滿意的力學穩(wěn)定和功能愈合；而內踝關節(jié)面塌陷或骨折線相對較長的患者復位后可使用支撐鋼板固定可獲得滿意的臨床結果。

本研究結果顯示，傳統(tǒng)螺釘組AOFAS評分優(yōu)良率低于抗滑螺釘以及鋼板固定組，抗滑螺釘固定和鋼板固定同樣可以獲得滿意的臨床療效。三組患者骨折愈合時間對比分析，鋼板組骨折愈合時間短于另外兩組，抗滑螺釘固定組顯著短于傳統(tǒng)螺釘組。傳統(tǒng)經(jīng)內踝螺釘固定組Burwell-Charley評估標準骨折愈合優(yōu)良率明顯低于抗滑螺釘固定技術和支撐鋼板固定患者的優(yōu)良率，而抗滑螺釘固定組和鋼板固定組之間的優(yōu)良率差異無統(tǒng)計學意義。說明傳統(tǒng)的螺釘植入方式固定強度不能滿足踝關節(jié)骨折內固定術后早期功能鍛煉的需要，抗滑螺釘固定技術與鋼板固定都可以滿足臨床術后早期功能鍛煉的需要。接受垂直螺釘固定出現(xiàn)畸形愈合的患者，其中1例系絕經(jīng)10余年的老年患者，螺絲釘?shù)陌殉至τ兴陆担g后3周鍛煉過程中出現(xiàn)骨折移位而導致畸形愈合；另外1例患者脛骨穹窿內側出現(xiàn)塌陷，術中翻開內踝骨塊并復位粉碎骨折塊，術中解剖復位多方向透視未見關節(jié)腔內異物，術后4天再次復查發(fā)現(xiàn)關節(jié)腔內游離小骨塊，分析為螺釘對碎骨塊的加壓作用有限。內側粉碎小骨塊在鍛煉時脫落進入關節(jié)腔，術后的隨訪中患肢踝關節(jié)行走VAS評分為6分。術后10個月患者接受踝關節(jié)鏡清理術，取出游離骨塊后癥狀明顯改善。鋼板固定組患者中出現(xiàn)2例患者在術后移位的，考慮為老年性骨質疏松遠端螺釘對抗旋轉作用有限，術后早期出現(xiàn)輕微的移位。對于垂直骨塊高度較低骨量較好的年輕患者并且脛骨穹窿內側無較小粉碎骨塊的患者可考慮抗滑螺釘置入技術，在關節(jié)面上方0.5～1 cm處從脛骨遠端內側垂直骨折線置入3～4枚螺釘雙皮質固定。該技術固定可靠，符合生物力學的要求，可阻止脛骨內側骨塊向近端滑移，能滿足術后早期功能鍛煉的要求。同時，對踝部軟組織刺激小，對傷口愈合影響小，絕大多數(shù)患者未因內植入物留存不適而要求取出內植入物，該技術對偏瘦型的患者尤為合適。本研究隨訪有1例患者骨折骨性愈合后出現(xiàn)螺釘松動，頂出皮膚，在門診局麻下取出內固定植入物。

Herscovici D型骨折極不穩(wěn)定，且骨塊較大，堅強的生物力學固定往往不易，對于這類骨折采用支撐鋼板或者解剖型的內踝鋼板方可獲得滿意的力學穩(wěn)定性。需要注意的是，內踝皮下組織少尤其是較瘦的患者皮下組織更薄弱，并且骨折對軟組織的血運造成破壞。由于鋼板不服帖并且有一定的厚度，放置后皮膚形成較高的張力，術后容易造成皮膚壞死、感染，鋼板外露，處理十分棘手。并且，傷口愈合后內植入刺激皮膚等組織造成內植入物激惹征造成內踝處疼痛不適，相對不容易處理，甚至需要提前拆除鋼板。內踝的螺釘固定需要注意的幾點：①不建議選擇傳統(tǒng)的螺釘內固定方式，傳統(tǒng)的2枚拉力螺釘固定，螺絲釘加作用角度與骨折線角度小，內植入物植入當時或術后早期功能鍛煉時內踝骨塊很大概率向近端移位，致使復位丟失，手術效果不滿意；②若選擇螺釘固定建議采用抗滑加壓螺釘固定方式，經(jīng)踝尖螺釘可起到抗旋轉作用，同時垂直骨折線方向植入螺釘可滿足穩(wěn)定骨折的抗滑作用；③經(jīng)內踝植入螺釘時，應將螺釘從內踝前丘以及與后丘交界處之間的區(qū)域置入，避免螺釘太靠近后丘植入，因為螺釘靠近后丘植入容易激惹脛后肌腱，引起術后內踝不適；④對于比較粉碎的內踝骨塊、需植骨及老年骨質疏松的患者，可考慮抗滑鋼板技術聯(lián)合螺絲釘固定，增加內植入物的加壓以及抗旋轉作用，更有效防止術后粉碎小骨塊脫落進入關節(jié)腔。

綜上所述，對于涉及Herscovici D型的內踝骨折需要特別重視復位質量，抗滑螺釘固定技術以及抗滑鋼板固定技術同樣可滿足術后早期功能鍛煉的需求。對于骨質疏松癥、骨折碎塊較多的患者可以考慮鋼板聯(lián)合螺釘固定，獲得更大的加壓固定以及抗旋轉能力。