蔡鈺峰，黃 平

（1.贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科；2.贛州市立醫(yī)院婦產(chǎn)科，江西 贛州 341000）

異位妊娠屬于一種急腹癥，發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，未破裂型屬于其中較為常見(jiàn)的一種類型，要求保留患側(cè)輸卵管的患者居多，新型腹腔鏡手術(shù)能夠大大減少傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)引起的各種術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥及腹部切開(kāi)疼痛問(wèn)題，但是存在殘留滋養(yǎng)細(xì)胞的風(fēng)險(xiǎn)，滋養(yǎng)細(xì)胞如果未能徹底清除，其會(huì)持續(xù)在輸卵管管腔中生長(zhǎng)，由此導(dǎo)致持續(xù)性異位妊娠（PEP）的發(fā)生，發(fā)生率達(dá)到了3%～20%，一般情況下患者及其家屬很難接受，甚至引發(fā)糾紛，尤其是強(qiáng)烈要求保留生育功能的年輕女性［1-5］。臨床中氨甲蝶呤治療持續(xù)性異位妊娠已廣泛使用，但存在氨甲蝶呤不良反應(yīng)較大、血β-HCG下降不理想、再次手術(shù)等情況。隨著中醫(yī)藥研究的發(fā)展，中西醫(yī)聯(lián)合治療持續(xù)性異位妊娠越來(lái)越展現(xiàn)出優(yōu)勢(shì)。本研究旨在探討中藥湯劑聯(lián)合氨甲蝶呤治療持續(xù)性異位妊娠的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院及贛州市立醫(yī)院2018年1月至2021年1月婦科收治的腹腔鏡手術(shù)后持續(xù)性異位妊娠患者46例，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，各23例。實(shí)驗(yàn)組年齡21～40歲，平均（29.26±5.88）歲。對(duì)照組年齡20～41歲，平均（28.96±5.68）歲。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性?；颊呒凹覍僦橥猓液炇鹬橥鈺?shū)，經(jīng)兩個(gè)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 持續(xù)性宮外孕診斷標(biāo)準(zhǔn)①術(shù)后第1 d，血β-HCG下降＜50%，術(shù)后第3 d，血β-HCG升高或間隔3 d，2次血β-HCG下降＜20%，或術(shù)后第12 d，血β-HCG下降至術(shù)前值的10%以內(nèi)，或血β-HCG下降后再次升高。②手術(shù)后患者腹痛加重，內(nèi)出血表現(xiàn)，如血壓下降、休克等。③彩超提升附件包塊持續(xù)增大。④排除同時(shí)宮內(nèi)妊娠，滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的情況。以上4項(xiàng)若出現(xiàn)2項(xiàng)或2項(xiàng)以上均可診斷持續(xù)性異位妊娠［6］。排除異位妊娠病灶破裂、患者生命體征不平穩(wěn)、藥物過(guò)敏等情況。

1.3 方法實(shí)驗(yàn)組：中藥湯劑（贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院中藥房提供）聯(lián)合氨甲蝶呤（廣東嶺南制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20074246）進(jìn)行治療。中藥湯劑：炒白芍15 g，川芎10 g，當(dāng)歸10 g，紅花6 g，三棱（醋）10 g，生地黃15 g，桃仁10 g，天花粉15 g，益母草10 g，以此方為基礎(chǔ)，根據(jù)中醫(yī)科醫(yī)師面診后調(diào)整藥量及藥物的成分，藥汁2次·d-1，連續(xù)7 d口服；聯(lián)合肌肉注射氨甲蝶呤20 mg，1次·d-1，連續(xù)5 d進(jìn)行治療。對(duì)照組：肌肉注射氨甲蝶呤20 mg，1次·d-1，連續(xù)5 d進(jìn)行治療。兩組患者均未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)。

1.4 監(jiān)測(cè)指標(biāo)分別比較兩組患者用藥后第3 d、第7 d以及第12 d的血清β-HCG下降率；進(jìn)而對(duì)比兩組病患總體治療有效率。療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：PEP患者經(jīng)治療后，血清β-HCG明顯下降，進(jìn)入正常范圍，超聲檢查結(jié)果顯示無(wú)積液、包塊，患者自覺(jué)無(wú)下腹痛，表明無(wú)持續(xù)性異位妊娠（PEP）出現(xiàn)，判斷為有效；如不符合視為無(wú)效。總體治療有效率=治療有效例數(shù)/治療總例數(shù)×100%［7］。記錄不良反應(yīng)發(fā)生情況，如：口腔潰瘍、過(guò)敏、胃腸道反應(yīng)（腹瀉、腹痛、惡心、嘔吐等）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)、計(jì)數(shù)資料以例和百分比表示、用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以±s表示，采用F/t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床有效率比較實(shí)驗(yàn)組均治療有效，對(duì)照組6例患者血清β-HCG下降緩慢，彩超提示病灶增大和/或盆腔積液增多，均行再次手術(shù)治療。實(shí)驗(yàn)組治療效果優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較

2.2 兩組患者血清β-HCG下降率比較采集兩組治療后肘部靜脈血2 mL，應(yīng)用全自動(dòng)分析儀檢測(cè)。兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組血清β-HCG下降率比較/%，-x±s

2.3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較兩組患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，血分析、肝腎功能均未見(jiàn)明顯異常。少部分患者出現(xiàn)輕微口腔潰瘍、厭食、惡心、嘔吐不良反應(yīng)，均自然緩解。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較/n（%）

3 討論

持續(xù)性異位妊娠（PEP）一般發(fā)生于異位妊娠患者要求保留患側(cè)輸卵管即保守手術(shù)術(shù)后，特別是腹腔鏡手術(shù)，因未完全地移除胚胎或不完全地去除滋養(yǎng)細(xì)胞組織，使殘存的滋養(yǎng)細(xì)胞在患者的輸卵管內(nèi)繼續(xù)增生、增殖，甚至導(dǎo)致輸卵管的破裂及大出血，其發(fā)生率逐年增加。其主要原因及高危因素：腹腔鏡下輸卵管傘端擠壓術(shù)后、輸卵管開(kāi)窗切開(kāi)取胚術(shù)、輸卵管部分切除術(shù)及/或藥物治療保守手術(shù)后容易發(fā)生持續(xù)性宮外妊娠。輸卵管妊娠中滋養(yǎng)細(xì)胞可種植在輸卵管漿膜層、腔內(nèi)和肌層等處。如果其種植在輸卵管肌層行輸卵管切開(kāi)完全清除滋養(yǎng)細(xì)胞組織就比較困難［8］。氨甲蝶呤是抗腫瘤藥物中的一種抗代謝藥，屬于葉酸的拮抗劑，可結(jié)合二氫葉酸還原酶，從而阻止四氫葉酸合成，其能夠阻斷細(xì)胞分裂，從而干擾DNA中嘌呤和嘧啶的合成，導(dǎo)致滋養(yǎng)細(xì)胞組織死亡，能夠起到較好的殺胎效果，滋養(yǎng)細(xì)胞對(duì)氨甲蝶呤非常敏感，用藥后可阻止滋養(yǎng)細(xì)胞生長(zhǎng)，破壞絨毛結(jié)構(gòu)，從而使妊娠胚胎阻止停止發(fā)育、壞死脫落而最終被吸收［9］。

中醫(yī)學(xué)專家認(rèn)為，氣滯血瘀、沖任不調(diào)是持續(xù)性異位妊娠的主要病因，治療原則以活血化瘀、消癥殺胚為主。自擬持續(xù)性宮外孕方中桃仁、紅花、炒白芍、益母草活血化瘀，三棱、川芎、當(dāng)歸行氣止痛、消癥散結(jié)，生地黃養(yǎng)陰涼血，天花粉消腫排膿。全方有活血化瘀、殺胚消癥、通調(diào)血脈、攻逐瘀結(jié)作用，并可促進(jìn)異位妊娠包塊、盆腔積液消散吸收。

本研究通過(guò)中藥湯劑聯(lián)合氨甲蝶呤治療持續(xù)性異位妊娠，可明顯加速血清β-HCG下降、宮外妊娠包塊及盆腔積液吸收，減少藥物不良反應(yīng)，降低患者再次手術(shù)率，縮短住院時(shí)間。所以中西醫(yī)結(jié)合治療持續(xù)性異位妊娠相較于單一使用西藥治療具有更好的臨床療效，明顯改善了患者預(yù)后。

綜上所述，中藥湯劑聯(lián)合氨甲蝶呤可提高治療持續(xù)性異位妊娠的效果，值得臨床推廣。