劉宵琴 劉力沛 楊小冬

慢性腎衰竭(chronic renal failure，CRF)是指各種腎臟病所致的腎功能進(jìn)行性減退，直至腎功能喪失，出現(xiàn)一系列代謝紊亂臨床綜合征[1]。在中國，CRF的發(fā)病率為每年50/100萬～100/100萬，給患者的健康和生命造成嚴(yán)重影響[2]。如何延緩CRF的病情發(fā)展，改善患者生活質(zhì)量已成為研究的熱點(diǎn)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)在處理 CRF的許多并發(fā)癥以及治療 CRF進(jìn)展的危險(xiǎn)因素方面具有較好的效果，但對(duì)改善臨床癥狀和提高患者生活質(zhì)量方面卻不理想，而中醫(yī)辨證論治，通過調(diào)整臟腑功能和陰陽氣血的平衡, 在改善患者癥狀，提高生活質(zhì)量等方面具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)[3]。慢性腎衰病機(jī)較為復(fù)雜，虛實(shí)互見、寒熱錯(cuò)雜，病變臟腑涉及腎、脾，嚴(yán)重時(shí)可累及肝、肺及三焦、膀胱[4]。慢性腎衰竭的根本在于脾腎虛損是CRF根本，脾為后天之本，氣血生化之源，腎為先天之本，主水納氣藏精，兩者互根互用，互損互衰。腎病日久，蒸騰氣化水液功能損傷，濕濁停聚于體內(nèi)，彌漫三焦，累及其他臟腑，濕濁為該病標(biāo)實(shí)，中醫(yī)當(dāng)以健脾泄?jié)釣橹饕委熢瓌t[5]。有關(guān)口服中藥聯(lián)合熏蒸汽浴治療CRF的療效研究，國內(nèi)外很少報(bào)道，治療經(jīng)驗(yàn)不足。石家莊合泰恒醫(yī)院運(yùn)用參芪降濁方口服及熏蒸汽浴治療CRF多年，在治療技術(shù)和效果方面有了初步體會(huì)。為提高CRF的療效，本文對(duì)52例CRF患者在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合參芪降濁方口服及熏蒸汽浴治療，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選自2019年6月至2022年1月就診與石家莊合泰恒醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科患者，且符合CRF(衰竭期)脾虛濕濁證診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，共109例，將其分為兩組，對(duì)照組55例，治療組54例。對(duì)照組脫落3例，剩余52例，其中男35例，女17例，年齡43～75歲，平均(56.90±8.72)歲，病程3～12年，平均(8.72±2.10)年，體重指數(shù)(23.47±2.90)kg/m2，原發(fā)病變包括糖尿病腎病15例、慢性腎小球腎炎24例、高血壓腎病9例、其余4例。治療組脫落2例，剩余52例，其中男33例，女19例，年齡45～73歲，平均(56.03±8.98)歲，病程3～11年，平均(8.15±2.38)年，體重指數(shù)(23.02±2.71)kg/m2，原發(fā)病變包括糖尿病腎病17例、慢性腎小球腎炎23例、高血壓腎病10例、其余2例。兩組患者的基本資料比較無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。本文經(jīng)石家莊合泰恒醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批準(zhǔn)文號(hào)：HTH19040127)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)符合腎臟病學(xué)中CRF的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，患者均處于腎功能衰竭期；(2)符合中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則中脾虛濕濁證的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，主癥乏力倦怠、腰膝酸軟、少氣懶言、肢體困重、惡心嘔吐、食少納呆，次癥為大便不實(shí)、口淡不渴、面色萎黃、口中黏膩，舌淡苔白膩，脈沉細(xì)；(3)患者簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)合并其他部位急慢性感染病變；(2)伴有其他主要器官功能不全；(3)易過敏體質(zhì)；(4)既往透析、腎移植等治療；(5)惡性腫瘤者；(6)認(rèn)知功能障礙、精神異常、語言功能障礙等；(7)急性腎損傷。

1.4 脫落標(biāo)準(zhǔn)

(1)各種原因失訪；(2)未按醫(yī)囑服藥；(3)病情急劇改變，需調(diào)整治療方案。

1.5 分組與治療

全部患者給予降壓、降糖、降脂、抗凝、抗貧血等基礎(chǔ)治療，同時(shí)進(jìn)行低脂、低鹽、優(yōu)質(zhì)蛋白等飲食控制，維持電解質(zhì)、水、酸堿平衡。

對(duì)照組：給予西藥對(duì)癥治療，口服厄貝沙坦片(江蘇紫龍藥業(yè)有限公司，75 mg/片，批號(hào)：20190511、20200208、20210107、20211218)，每日1次，每次2片；口服氨氯地平(輝瑞制藥有限公司，5 mg/片，批號(hào)：20190430、20200113、20201220、 20210608)，每日1次，每次10 mg；皮下注射重組人紅細(xì)胞生成素注射液(北京四環(huán)藥業(yè)，3500IU/支，批號(hào)：20190512、20200309、20210201、20220106)，每周1次，每次劑量100 IU/kg；口服復(fù)方α-酮酸片(北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，0.63 g/片，批號(hào)：20190526、20200227、20210130、20220317)，每日3次，每次4片；口服非布司他片(江蘇萬邦生化醫(yī)藥集團(tuán)有限公司，40 mg/片，國藥準(zhǔn)字H20130058，批號(hào)：20190218，20200105，20201117，20220709)，每日1次，每次2片。

治療組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上，運(yùn)用參芪降濁方口服及熏蒸汽浴治療，具體藥物：黨參30 g、茯苓15 g、燈盞花15 g、陳皮15 g、白術(shù)15 g、杜仲10 g、法半夏10 g、山藥30 g、薏苡仁30 g、蒼術(shù)10 g、黃芪30 g、仙靈脾15 g、煅龍骨15 g、生大黃10 g、甘草6 g。隨癥加減，腰脊疼痛者加狗脊15 g、細(xì)辛6 g；尿酸多者，加萆薢20 g、茵陳蒿10 g；惡心嘔吐甚者，加砂仁10 g、竹茹15 g；每日一劑，由藥劑科統(tǒng)一煎煮，每劑取汁200 mL，患者與早晚兩次口服。同時(shí)進(jìn)行熏蒸汽浴治療，每日一劑，每劑藥液煎制400 mL，放入藥物霧化器內(nèi)，患者平躺于中藥汽療治療床上，脫去衣物，蓋上治療罩，設(shè)定溫度為45℃左右，以患者耐受為度，每日治療1次，每次30分鐘，隔日1次。兩組連續(xù)治療1個(gè)月統(tǒng)計(jì)療效。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 總有效率 參考中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則的療效標(biāo)準(zhǔn)擬定[7]，對(duì)脾虛濕濁證進(jìn)行主次癥量化評(píng)分，各癥狀評(píng)分總和為癥狀積分，擬定：(1)顯效，癥狀顯著減輕，血肌酐(serum creatinine，Scr)降低不低于20%、內(nèi)生肌酐清除率(creatinine clearance，Ccr)增加不低于20%，癥狀積分降低不低于60%；(2)有效，癥狀減輕，Scr降低不低于10%、Ccr增加不低于10%，癥狀積分降低不低于30%；(3)穩(wěn)定，癥狀略減輕，Scr無改變或降低低于10%，Ccr無改變或增加低于10%，，癥狀積分降低低于30%；(3)無效，癥狀無改變或加重，Scr癥狀積分均增加，Ccr降低?？傆行?(穩(wěn)定+有效+顯效)/各組總病例數(shù)×100%。

1.6.2 腎功能指標(biāo) 在治療前后，患者在晨起后空腹時(shí)的9 mL外周靜脈血，在全自動(dòng)生化分析儀(維爾醫(yī)療 WD-240型)上檢測(cè)患者的腎功能指標(biāo)的水平，包括24h尿蛋白定量(24h urinary protein quantification，24h Upro)、Scr、Ccr、腎小球?yàn)V過率(glomerular filtration rate，GFR)。

1.6.3 血液流變學(xué) 使用血液流變儀(海孚力HL-5000型)測(cè)定血液流變學(xué)的水平，主要指標(biāo)包括全血高切黏度、纖維蛋白原、血漿黏度、血沉。

1.6.4 血流動(dòng)力學(xué) 使用彩色多普勒超聲儀(大為DW-T6型)測(cè)定患者主腎動(dòng)脈的血流動(dòng)力學(xué)水平變化，患者取仰臥位，探頭取3.5 MHz，在腎主動(dòng)脈處引起脈沖多普勒，角度<60°，取樣容積2 mm，取連續(xù)3個(gè)相同周期的頻譜，讀取平均血流速度、阻力指數(shù)。

1.6.5 營養(yǎng)狀態(tài) 運(yùn)用主觀全面營養(yǎng)評(píng)估量表(subjective global assessment，SGA)對(duì)患者的營養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，包括體重、消化道癥狀、進(jìn)食量、生理、體格、代謝等，各項(xiàng)分值0～4分，營養(yǎng)狀態(tài)越好則分值越低。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療后效果對(duì)比

治療組患者的總有效率為88.46%比對(duì)照組的73.08%高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組CRF脾虛濕濁證患者的治療效果對(duì)比

2.2 兩組患者的中醫(yī)癥狀評(píng)分比較

兩組患者治療后的癥狀積分較治療前低，治療組較對(duì)照組更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組CRF脾虛濕濁證患者的癥狀積分比較

2.3 兩組患者腎功能指標(biāo)比較

治療前，兩組患者的24h Upro、Scr、Ccr、GFR經(jīng)比較無明顯差異(P>0.05)；與治療前對(duì)比，兩組治療后24h Upro、Scr明顯降低，Ccr、GFR明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療組患者在治療后的24h Upro、Scr比對(duì)照組低， Ccr、GFR比對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組CRF脾虛濕濁證患者的24h Upro、Scr、Ccr、GFR比較分)

2.4 兩組患者的血液流變學(xué)比較

兩組患者治療前的全血高切黏度、纖維蛋白原、血漿黏度、血沉比較無明顯差異(P>0.05)；兩組患者治療后的全血高切黏度、纖維蛋白原、血漿黏度、血沉比治療前低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療組治療后的全血高切黏度、纖維蛋白原、血漿黏度、血沉比對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組CRF脾虛濕濁證患者的全血高切黏度、纖維蛋白原、血漿黏度、血沉比較

2.5 兩組患者的腎血流動(dòng)力學(xué)比較

治療前，兩組患者的平均血流速度、阻力指數(shù)比較無明顯差異(P>0.05)；兩組患者在治療后的平均血流速度較治療前增加，阻力指數(shù)較治療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療組患者在治療后的平均血流速度比對(duì)照組高，阻力指數(shù)比對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組CRF脾虛濕濁證患者的平均血流速度、阻力指數(shù)比較

2.6 兩組患者的營養(yǎng)狀態(tài)比較

兩組患者治療后的營養(yǎng)狀態(tài)(SGA評(píng)分)較治療前明顯改善，治療組改善優(yōu)于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

表6 兩組CRF脾虛濕濁證患者的營養(yǎng)狀態(tài)(SGA)比較分)

3 討論

CRF主要是由慢性腎炎、高血壓腎小球硬化、腎血管病變、糖尿病腎病、依從性腎病發(fā)展而來[8]。CRF的發(fā)病進(jìn)程緩慢，與血糖控制不佳、高血壓、低蛋白血癥、蛋白尿、血容量不足、腎局部供血不足等危險(xiǎn)因素有關(guān)[9]。近年來全球范圍的慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)及CRF 的發(fā)病率和患病率出現(xiàn)上升趨勢(shì)，各國CFR的防治形勢(shì)相當(dāng)嚴(yán)峻[10]。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)CKD 防治的基本對(duì)策是堅(jiān)持病因治療、避免或消除腎功能急劇惡化的危險(xiǎn)因素，以非透析治療為主，具體治療包括原發(fā)病的治療，選擇性應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、沙坦類和鈣通過阻滯劑類降壓藥物，抗貧血治療，恢復(fù)腎功能并促使內(nèi)源性EPO分泌或用外源性EPO替代[11]。

中醫(yī)學(xué)根據(jù)CRF的臨床癥狀特點(diǎn)將其歸為“虛勞”“癃閉”的范疇，初期以脾腎虛損為主，濁毒壅滯中焦，后期則波及心、肺、肝，正虛標(biāo)實(shí)互見，濕濁、瘀血進(jìn)一步損傷正氣，陷入惡性循環(huán)[12]。飲食勞倦、情志內(nèi)傷、體虛久病、外感六淫等因素導(dǎo)致脾腎損傷，脾與腎關(guān)系密切。CRF患者氣血陰陽俱虛，水液蒸化失司，影響脾臟運(yùn)化，脾失運(yùn)化，水液停滯聚為濕，產(chǎn)生水濕痰濁等病理產(chǎn)物，彌散于三焦，影響氣機(jī)升降，氣血化生無源，氣血運(yùn)行不暢，形成脾虛濕濁證，治療當(dāng)從治脾入手，以使?jié)駶嵝岸镜没?，腎中精氣得復(fù)，水谷精微得以疏散全身[13]。

本文選用參芪降濁方治療，方中黨參、黃芪用作君藥，黨參能健脾益肺，養(yǎng)血生津；黃芪能健脾益氣，消腫利尿。茯苓、白術(shù)、陳皮、蒼術(shù)、陳皮、山藥、薏苡仁、燈盞花、生大黃用作臣藥，茯苓能健脾燥濕，寧心安神，運(yùn)脾和中；白術(shù)能燥濕補(bǔ)氣，運(yùn)脾利尿；陳皮能理氣調(diào)中，健脾行氣；山藥能健脾養(yǎng)胃，澀精補(bǔ)腎；燈盞花能活血祛瘀，祛風(fēng)除濕，通經(jīng)活絡(luò)；蒼術(shù)能健脾燥濕，解表祛風(fēng)；生地黃能涼血解毒，瀉下逐瘀； 薏苡仁能利水滲濕，健脾排膿，解毒散結(jié)。選用法半夏、杜仲、仙靈脾、煅龍骨用作佐藥，法半夏能燥濕祛痰，通腑泄?jié)?；杜仲能補(bǔ)肝益腎；煅龍骨能固澀收斂，鎮(zhèn)心安神；仙靈脾能助陽補(bǔ)腎，除濕。選用甘草用作使藥，健脾益氣，調(diào)和諸藥。全方合同，共同發(fā)揮健脾益氣，運(yùn)脾泄?jié)幔a(bǔ)腎固澀，活血祛瘀，燥濕利水，通經(jīng)活絡(luò)，涼血解毒的作用，全方標(biāo)本兼治，脾腎通調(diào)，運(yùn)脾與泄?jié)岵⒅兀l(fā)揮扶正祛邪之效。

本研究結(jié)果顯示：治療后，治療組總有效率為88.46%，明顯高于對(duì)照組，且癥狀積分比對(duì)照組低，腎功能指標(biāo)改善程度優(yōu)于對(duì)照組，提示參芪降濁方口服及熏蒸汽浴能提高CRF的臨床療效，能進(jìn)一步改善臨床癥狀，提高患者的腎功能。熏蒸汽浴是中醫(yī)外治的組成部分，中藥借助熱力經(jīng)皮膚進(jìn)入機(jī)體，促進(jìn)藥物的吸收，還能激發(fā)肺氣，發(fā)揮消腫、利尿的作用，還能增強(qiáng)局部的組織能量代謝水平，改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)炎癥介質(zhì)吸收，顯著發(fā)揮消腫作用[14]。付明潔等使用藥浴方熏蒸治療慢性腎衰竭，顯著提高了治療效果，有助于改善患者的腎功能[15]。付利梅等[16]使用中藥汽浴治療慢性腎衰竭，進(jìn)一步減輕腎衰癥狀，提高腎功能和改善血液流變學(xué)的水平。

血液高凝狀態(tài)是導(dǎo)致慢性腎衰竭病情發(fā)展、腎功能降低的重要原因[17]。慢性腎衰竭患者的腎小球硬化、纖維化可加重腎小球毛細(xì)血管狹窄、阻塞、塌陷，加重血液高凝狀態(tài)，導(dǎo)致腎實(shí)質(zhì)血液循環(huán)障礙，出現(xiàn)血液循環(huán)障礙[18]。本文顯示，治療組治療后血液流變學(xué)、血流動(dòng)力學(xué)改善程度均優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)果表明，參芪降濁方口服及熏蒸汽浴可有效改善慢性腎衰竭患者的血液流變學(xué)和血流動(dòng)力學(xué)水平，有助于減輕血液高凝狀態(tài)，有助于改善腎小球血液循環(huán)，促進(jìn)腎臟組織能量代謝，加快病變組織修復(fù)。本文還發(fā)現(xiàn)，治療組的SGA評(píng)分低于對(duì)照組。提示，參芪降濁方口服及熏蒸汽浴能有效改善CRF患者的營養(yǎng)狀態(tài)，可能與腎組織血液循環(huán)改善有關(guān)，對(duì)恢復(fù)腎功能具有積極意義。

綜上所述，參芪降濁方口服及熏蒸汽浴治療CRF脾虛濕濁證的療效確切，能進(jìn)一步改善臨床癥狀，有助于提高腎功能，改善腎血液循環(huán)和營養(yǎng)狀態(tài)，但還需延長研究時(shí)間以探討遠(yuǎn)期治療效果。