蹇秋楓 姚倩 周媛媛

2018年全球癌癥統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，中國(guó)新增癌癥病例430萬(wàn)例，其中新增確診的乳腺癌以19.2%居中國(guó)女性新增癌癥第一位[1]。2021版中國(guó)癌癥相關(guān)性疲乏臨床實(shí)踐診療指南中將癌因性疲乏(cancerrelated fatigue，CRF)定義為患者由于癌癥或癌癥治療產(chǎn)生的一種持續(xù)2周以上的痛苦倦怠或體力不支，且不能通過(guò)休息緩解，也與近期運(yùn)動(dòng)量不符[2]。乳腺癌患者最常見(jiàn)、最持久的癥狀是CRF，存在慢性疲乏的乳腺癌患者超過(guò)1/3，存在持續(xù)疲乏、持續(xù)時(shí)間>10年的乳腺癌患者超過(guò)1/4[2]。

瑜伽起源于印度哲學(xué)，是一種復(fù)雜的干預(yù)，包括對(duì)道德生活方式、精神實(shí)踐、身體活動(dòng)、呼吸練習(xí)和冥想的建議[3]。瑜伽利用一系列特定身體姿勢(shì)練習(xí)達(dá)到健康和放松目標(biāo)，不但能緩解心理壓力，防治精神疾病，還可以改善身體形態(tài)，提高身體機(jī)能，從而有效地防治心腦血管等慢性疾病[4]。2017年美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)在乳腺癌治療期間和之后循證使用綜合療法的臨床實(shí)踐指南中提出，瑜伽被推薦用于改善治療后的疲乏[5]。目前，針對(duì)乳腺癌患者CRF的瑜伽干預(yù)尚無(wú)統(tǒng)一的干預(yù)措施，且不同時(shí)間、頻次、形式、類(lèi)型的瑜伽干預(yù)效果差異大，造成瑜伽干預(yù)臨床方案缺乏一致性。因此，本研究系統(tǒng)評(píng)價(jià)不同方式的瑜伽干預(yù)對(duì)乳腺癌患者CRF的臨床效果，即進(jìn)行Meta分析，以期為有效改善乳腺癌患者CRF提供最佳瑜伽干預(yù)方案。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

檢索數(shù)據(jù)庫(kù)包括中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)及中國(guó)維普全文數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）、PubMed、Embase、Cochrane圖書(shū)館、Web of Science。時(shí)間設(shè)定為建庫(kù)至2021年12月29日。檢索方式采用主題詞加自由詞相結(jié)合。中文檢索詞為乳腺癌OR乳腺腫瘤OR瑜伽OR運(yùn)動(dòng)OR疲乏OR癌因性疲乏。英文檢索詞為Breast Neoplasm* OR Human Mammary Carcinoma* OR Breast Tumor* OR Mammary Cancer* OR Exercise* OR yoga OR Activity OR Physical OR fatigue OR Lassitude OR cancer-related fatigue OR CRF。

1.2 納入與排除條件

納入條件：①研究類(lèi)型為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）；②研究對(duì)象為經(jīng)病理或細(xì)胞學(xué)檢查明確診斷為乳腺癌的患者；③干預(yù)措施試驗(yàn)組為瑜伽干預(yù)，對(duì)照組為非瑜伽干預(yù)的護(hù)理方案；④結(jié)局指標(biāo)為任何評(píng)價(jià)CRF的評(píng)估量表。

排除條件：①非RCT研究；②動(dòng)物實(shí)驗(yàn)；③重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；④不能提供有效數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)；⑤非英文、中文文獻(xiàn)；⑥無(wú)法獲得全文的文獻(xiàn)。⑦結(jié)果指標(biāo)不符合的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取

2名研究人員采用“三步法”獨(dú)立篩選文獻(xiàn)，瀏覽文獻(xiàn)題目、摘要后篩出初步納入的文章，全文閱讀復(fù)篩后進(jìn)行資料提取，通過(guò)Excel表進(jìn)行歸納，如遇分歧討論決定。提取內(nèi)容包括:作者、年份、國(guó)家、樣本量、運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間、干預(yù)/對(duì)照措施、評(píng)價(jià)工具、評(píng)定時(shí)間。

1.4 方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

由2名研究者各自獨(dú)立依據(jù)Cochrane評(píng)價(jià)5.1.0版推薦的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，對(duì)納入本研究的方法學(xué)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，主要評(píng)價(jià)7個(gè)重要的偏倚風(fēng)險(xiǎn)來(lái)源[6]。如果納入的研究發(fā)生偏倚風(fēng)險(xiǎn)可能性最小，則評(píng)為“A”；發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的可能性為中度，則評(píng)為“B”；發(fā)生偏倚風(fēng)險(xiǎn)可能性最高，則評(píng)為“C”。達(dá)成共識(shí)后最終納入研究，若意見(jiàn)不一則交由第三方判斷。

1.5 資料分析

采用RevMan 5.4軟件進(jìn)行Meta分析。定量資料采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（SMD）作為統(tǒng)計(jì)量。采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，I2評(píng)估異質(zhì)性大小，若P>0.1，I2<50%，無(wú)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型；若P<0.1,I2>50%，異質(zhì)性較大，則通過(guò)改變合并效應(yīng)量模型，去除權(quán)重最大的研究，采用逐個(gè)剔除法、觀(guān)察法等敏感性分析方法分析臨床異質(zhì)性來(lái)源，若無(wú)臨床異質(zhì)性，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型。有明顯臨床異質(zhì)性則采用亞組分析。采用漏斗圖對(duì)≥10個(gè)文獻(xiàn)進(jìn)行分析，顯示文獻(xiàn)發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的一般情況

初檢出相關(guān)文獻(xiàn)4271篇,其中，中文860篇，英文3411篇。最終納入13篇隨機(jī)對(duì)照研究,其中，中文3篇,英文10篇。共包括試驗(yàn)組401例患者,對(duì)照組409例患者。文獻(xiàn)篩選過(guò)程見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選過(guò)程

2.2 納入文獻(xiàn)基本特征

納入文獻(xiàn)13篇[7-19]，共810例患者。樣本大小為9～79例，所有試驗(yàn)組干預(yù)形式為瑜伽。4項(xiàng)[7-9,16]研究采用癌癥疲乏量表（CFS），3項(xiàng)[10,12,17]研究采用簡(jiǎn)短疲乏量表（BFI）,2項(xiàng)[11,13]研究采用疲乏癥狀量表（FSI），1項(xiàng)[19]研究采用簡(jiǎn)明心境狀態(tài)量表（POMS）,1項(xiàng)[15]研究采用多維度疲乏癥狀量表簡(jiǎn)表（MFSI-SF）,1項(xiàng)[14]研究采用多維度疲乏量表（MFI），1項(xiàng)[18]研究采用疲勞嚴(yán)重程度量表（FSS）。試驗(yàn)組干預(yù)時(shí)間為5～90 h。納入研究基本特征詳見(jiàn)表1。

表1 納入研究基本特征

2.3 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

10項(xiàng)[7-9,11,13-15,17-19]RCT采用正確隨機(jī)方法，3項(xiàng)[10,12,16]RCT僅提及隨機(jī)，隨機(jī)方法不清楚，6項(xiàng)[11,13-14,17-19]RCT研究采用分配隱藏，2項(xiàng)[11,19]RCT研究對(duì)結(jié)果測(cè)量者實(shí)施盲法，1項(xiàng)[13]RCT研究結(jié)果數(shù)據(jù)不完整，存在缺失數(shù)據(jù)，但原因未報(bào)告。4項(xiàng)[7,13,16,19]RCT研究有選擇結(jié)果報(bào)告，采用量表有維度，未給出維度數(shù)據(jù)。其他偏倚來(lái)源中，3項(xiàng)[7-9]RCT研究無(wú)基線(xiàn)信息數(shù)據(jù)，1項(xiàng)[14]RCT研究基線(xiàn)不平衡，1項(xiàng)[19]RCT研究研究對(duì)象無(wú)納入排除標(biāo)準(zhǔn)。見(jiàn)表2，圖2，圖3。

圖2 文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)條形圖

圖3 文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)匯總圖

表2 納入研究方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 瑜伽干預(yù)效果納入13項(xiàng)[7-19]研究，共810例患者。異質(zhì)性較大（P=0.003，I2=60%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，瑜伽能緩解乳腺癌患者CRF癥狀[SMD=-0.47,95%CI（-0.71,-0.24）,P<0.0001]。見(jiàn)圖4。

圖4 瑜伽干預(yù)效果的Meta分析

2.4.2 不同單次瑜伽干預(yù)時(shí)間的效果根據(jù)乳腺癌患者不同單次瑜伽干預(yù)時(shí)長(zhǎng)進(jìn)行亞組分析。7項(xiàng)[7-9,12-13,18,19]研究為單次瑜伽干預(yù)時(shí)間在30～75 min,異質(zhì)性較大(P=0.01,I2=64%),采用隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果顯示可以改善患者CRF癥狀[SMD=-0.66,95%CI(-1.00, -0.33),P=0.0001]。6項(xiàng)[10-11,14-17]研究為單次瑜伽干預(yù)時(shí)間≥75 min,異質(zhì)性可接受(P=0.32,I2=14%),結(jié)果顯示改善患者CRF效果不明顯SMD=-0.22, 95%CI(-0.45,0.00),P=0.06]。見(jiàn)圖5。

圖5 不同單次瑜伽干預(yù)時(shí)間的Meta分析

2.4.3 每周不同的瑜伽干預(yù)時(shí)間的效果根據(jù)乳腺癌患者每周不同瑜伽干預(yù)時(shí)長(zhǎng)進(jìn)行亞組分析。3項(xiàng)[10,14,17]研究為每周瑜伽干預(yù)時(shí)間＜1.5 h,異質(zhì)性可接受(P=0.77,I2=0%),結(jié)果顯示改善患者CRF效果不明顯[SMD=-0.06, 95%CI(-0.32, 0.20),P=0.66]。7項(xiàng)[7,9,11-12,16,18-19]研究每周瑜伽干預(yù)時(shí)間1.5～3 h,異質(zhì)性較大(P=0.007,I2=66%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果顯示可以改善患者CRF癥狀[SMD=-0.62, 95%CI(-0.97,-0.26),P=0.0008]。3項(xiàng)[8,13,15]研 究 為每周瑜伽干預(yù)時(shí)間＞3 h,異質(zhì)性可接受(P=0.59,I2=0%),結(jié)果顯示可以改善患者CRF癥狀[SMD=-0.65,95%CI（-0.95,-0.35）,P<0.0001]。見(jiàn)圖6。

圖6 每周不同瑜伽干預(yù)時(shí)間的Meta分析

2.4.4 不同瑜伽干預(yù)周期的效果根據(jù)乳腺癌患者不同瑜伽干預(yù)周期進(jìn)行亞組分析。3項(xiàng)[12-13,18]研究瑜伽干預(yù)周期為6周,異質(zhì)性較大(P=0.09,I2=58%),采用隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果顯示，可以改善患 者CRF癥 狀 [SMD=-1.04, 95%CI(-1.56, -0.53),P<0.0001]。3項(xiàng)[8,17,19]研究瑜伽干預(yù)周期為8周,異質(zhì)性可接受(P=0.16,I2=45%),結(jié)果顯示改善患者CRF效果不明顯[SMD=-0.31, 95%CI(-0.73, 0.11),P=0.15]。5項(xiàng)研究[10-11,14-16]為瑜伽干預(yù)周期為12周,異質(zhì)性可接受(P=0.22,I2=31%),結(jié)果顯示改善患者CRF效果不明顯[SMD=-0.24, 95%CI(-0.50, 0.02),P=0.07]。見(jiàn)圖7。

圖7 不同瑜伽干預(yù)周期的Meta分析

2.4.5 不同總瑜伽干預(yù)時(shí)間的效果根據(jù)乳腺癌患者不同總瑜伽干預(yù)時(shí)長(zhǎng)進(jìn)行亞組分析。6項(xiàng)[7,10,12,14,17,19]研究為瑜伽干預(yù)時(shí)間<18 h,異質(zhì)性可接受(P=0.23,I2=27%),結(jié)果顯示改善患者CRF效果不明 顯[SMD=-0.20, 95%CI(-0.44,0.03),P=0.09]。4項(xiàng)[8,13,16,18]研究瑜伽干預(yù)時(shí)長(zhǎng)為18～35 h,異質(zhì)性較大(P=0.01,I2=72%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果顯示可以改善患者CRF癥狀[SMD=-0.80, 95%CI(-1.29,-0.32),P=0.001]。3項(xiàng)[9,11,15]研究為瑜伽干預(yù)時(shí)間>35 h,異質(zhì)性可接受(P=0.55,I2=0%),結(jié)果顯示可以改善患者CRF癥狀[SMD=-0.60, 95%CI(-0.98,-0.22),P=0.002]。見(jiàn)圖8。

圖8 不同總瑜伽干預(yù)時(shí)間的Meta分析

2.4.6 不同類(lèi)型瑜伽干預(yù)的效果本研究將側(cè)重正念和冥想的瑜伽干預(yù)歸于一類(lèi)，將側(cè)重體式和呼吸的瑜伽干預(yù)歸于一類(lèi)[20]。根據(jù)乳腺癌患者不同類(lèi)型瑜伽干預(yù)進(jìn)行亞組分析。2項(xiàng)[10,18]研究為側(cè)重正念和冥想的瑜伽干預(yù),異質(zhì)性較大(P=0.0001,I2=93%),采用隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果顯示改善患者CRF效果不明顯 [SMD=-0.88, 95%CI(-2.44, 0.68),P=0.27]。9項(xiàng)[8,11-17,19]研究為側(cè)重體式和呼吸的瑜伽干預(yù),異質(zhì)性可接受(P=0.07,I2=45%),結(jié)果顯示可以改善患者CRF癥狀[SMD=-0.42,95%CI(-0.66, -0.18),P=0.0005]。見(jiàn)圖9。

圖9 不同類(lèi)型瑜伽干預(yù)的Meta分析

2.4.7 不同形式瑜伽干預(yù)的效果根據(jù)乳腺癌患者不同形式瑜伽干預(yù)進(jìn)行亞組分析。8項(xiàng)[7-9,11,13-14,16-17]研究為團(tuán)體瑜伽干預(yù),異質(zhì)性可接受(P=0.17,I2=32%),結(jié)果顯示可以改善患者CRF癥狀[SMD=-0.45,95%CI(-0.68, -0.21),P=0.0002]。6項(xiàng)[10,12,15,18-19]研究為個(gè)體一對(duì)一瑜伽干預(yù),異質(zhì)性較大(P=0.0007,I2=79%),采用隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果顯示可以改善患者CRF癥 狀[SMD=-0.55, 95%CI(-1.05, -0.05),P=0.03]。結(jié)果顯示，團(tuán)體瑜伽干預(yù)優(yōu)于個(gè)體一對(duì)一瑜伽干預(yù)。見(jiàn)圖10。

圖10 不同形式瑜伽干預(yù)的Meta分析

2.5 敏感性分析和發(fā)表偏倚分析

敏感性分析：①改變分析模型，分析結(jié)果均顯示P<0.05。②剔除權(quán)重最大的研究，分析結(jié)果均顯示P<0.05。③逐個(gè)剔除研究，分析結(jié)果均顯示效應(yīng)量改變差異不大，提示結(jié)果穩(wěn)健。

漏斗圖顯示不對(duì)稱(chēng)，有發(fā)表偏倚。見(jiàn)圖11。

圖11 漏斗圖

3 結(jié)論

3.1 瑜伽對(duì)乳腺癌患者CRF的影響

CRF是癌癥患者最常見(jiàn)的癥狀之一，一半以上的患者在治療期間或治療后會(huì)感到疲勞，可導(dǎo)致生活質(zhì)量降低，治療依從性降低，甚至比未受疲乏影響患者的生存率更差[21]。乳腺癌患者最普遍接受的運(yùn)動(dòng)方案是每周進(jìn)行大約150 min中等到高強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)，但是只有30%～47%的乳腺癌患者根據(jù)建議進(jìn)行鍛煉[18]。瑜伽是一種身心鍛煉項(xiàng)目，包括身體姿勢(shì)、呼吸和冥想，瑜伽課程的主要結(jié)果是預(yù)防疲勞，與有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練一樣，也能提高患者的身體機(jī)能，目前，被世界上許多主要的癌癥治療中心用作輔助療法[18]。本研究表明，瑜伽對(duì)緩解乳腺癌患者CRF有積極作用，與Cramer等研究[3]結(jié)果一致。

在干預(yù)時(shí)間上，納入7項(xiàng)[7-9,12-13,18-19]研究表明，單次瑜伽干預(yù)時(shí)間在30～75 min對(duì)緩解患者CRF癥狀有效果。納入10項(xiàng)[7-9,11-13,15-16,18-19]研究表明，每周瑜伽干預(yù)時(shí)間≥1.5 h對(duì)緩解患者CRF癥狀有效果。納入3項(xiàng)[12-13,18]研究表明，瑜伽干預(yù)周期為6周對(duì)緩解患者CRF癥狀有效果。納入7項(xiàng)[8-9,11,13,15-16,18]研究表明，總瑜伽干預(yù)時(shí)間≥18 h對(duì)緩解患者CRF癥狀有效果。但由于研究異質(zhì)性較大，結(jié)論可信度需更多研究驗(yàn)證。有研究[22]表明，瑜伽干預(yù)時(shí)間在60 min和90 min、瑜伽干預(yù)周期在6周和8周，均顯示出對(duì)乳腺癌患者疲勞的巨大影響。

在干預(yù)類(lèi)型上，納入13項(xiàng)[7-19]研究表明，團(tuán)體瑜伽干預(yù)和個(gè)體一對(duì)一瑜伽干預(yù)均對(duì)緩解患者CRF癥狀有效果，且團(tuán)體瑜伽干預(yù)優(yōu)于一對(duì)一個(gè)體瑜伽干預(yù)。團(tuán)體瑜伽干預(yù)有同伴支持和群體互動(dòng)的作用?；颊咴谶M(jìn)行團(tuán)體瑜伽干預(yù)期間，有助于患者互相鼓勵(lì)，交流感受，提高患者瑜伽干預(yù)治療依從性。但也有國(guó)外研究[17]顯示，團(tuán)體瑜伽課的出勤率在58%～88%。實(shí)現(xiàn)低輟課率和高堅(jiān)持率始終是團(tuán)體瑜伽干預(yù)的一個(gè)目標(biāo)。一對(duì)一個(gè)體瑜伽干預(yù)十分有針對(duì)性，有利于滿(mǎn)足患者個(gè)體需求，可及時(shí)了解患者反饋并做出調(diào)整。有研究[12]顯示，一對(duì)一個(gè)體瑜伽干預(yù)期間，50%的患者到達(dá)瑜伽課完美出勤率，81%的患者出勤率超過(guò)了80%。將團(tuán)體瑜伽干預(yù)和個(gè)體瑜伽干預(yù)進(jìn)行結(jié)合，可提高患者瑜伽課出勤率和堅(jiān)持率。納入9項(xiàng)[8,11-17,19]研究表明，側(cè)重體式和呼吸的瑜伽干預(yù)對(duì)改善患者CRF癥狀有效果。國(guó)外研究[19]顯示，近三分之一的癌癥患者在閑暇時(shí)間沒(méi)有進(jìn)行任何體育活動(dòng)。瑜伽是一種身體和呼吸練習(xí)的結(jié)合[23]。為了減少疲勞，乳腺癌患者不需要?jiǎng)×疫\(yùn)動(dòng)，所以瑜伽作為中低強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)是有效且合適的[19]。瑜伽有助于促進(jìn)患者有規(guī)律地參加鍛煉，使患者適應(yīng)鍛煉后的疲勞感，也提高患者的疲乏閾值，使患者在日常生活中更不容易感到疲乏。側(cè)重體式和呼吸的瑜伽干預(yù)不僅使患者在每個(gè)瑜伽姿勢(shì)中都專(zhuān)注于身體和呼吸，也促進(jìn)患者在瑜伽鍛煉期間進(jìn)行冥想練習(xí)。

納入6項(xiàng)[10-11,14-17]研究表明，單次瑜伽干預(yù)時(shí)間≥75 min對(duì)緩解患者CRF效果不明顯。納入3項(xiàng)[10,14,17]研究表明，每周瑜伽干預(yù)時(shí)間<1.5 h對(duì)緩解患者CRF效果不明顯。納入8項(xiàng)[8,10-11,14-17,19]研究表明，瑜伽干預(yù)周期為8周或12周對(duì)緩解患者CRF效果不明顯。納入6項(xiàng)[7,10,12,14,17,19]研究表明，總瑜伽干預(yù)時(shí)間<18 h對(duì)緩解患者CRF效果不明顯。納入2項(xiàng)[10,18]研究表明，側(cè)重正念和冥想的瑜伽干預(yù)對(duì)緩解患者CRF效果不明顯。但本研究中對(duì)于次要指標(biāo)評(píng)價(jià)的文獻(xiàn)納入樣本量較小,需進(jìn)一步驗(yàn)證。

3.2 異質(zhì)性與偏倚

本研究存在一定程度的異質(zhì)性與偏倚，主要是由于：①各研究結(jié)局指標(biāo)的測(cè)評(píng)工具不完全相同，存在一定程度的異質(zhì)性；②各研究的干預(yù)時(shí)間、干預(yù)頻率、干預(yù)措施的具體實(shí)施方法等不完全相同，存在一定異質(zhì)性；③部分研究未采用正確的隨機(jī)方法，存在選擇性偏倚；④本研究只納入中英文文獻(xiàn),可能會(huì)對(duì)結(jié)果造成偏倚。

4 小結(jié)

本文Meta分析結(jié)果顯示，瑜伽能有效改善乳腺癌患者CRF。建議乳腺癌患者單次瑜伽干預(yù)時(shí)間在30～75 min，每周瑜伽干預(yù)時(shí)間≥1.5 h，瑜伽干預(yù)周期為6周，總瑜伽干預(yù)時(shí)間≥18 h，對(duì)患者側(cè)重于體式和呼吸的瑜伽干預(yù)訓(xùn)練，將團(tuán)體瑜伽干預(yù)和一對(duì)一個(gè)體瑜伽干預(yù)結(jié)合并重。且由于納入研究的數(shù)量和質(zhì)量有限，結(jié)論尚需大樣本、高質(zhì)量RCT研究予以驗(yàn)證。