張?zhí)m蘭 陳慶月

術(shù)后譫妄是一種較為常見的術(shù)后并發(fā)癥，表現(xiàn) 為急性發(fā)作的意識波動、注意力不集中、思維混亂及意識水平的改變[1]。雖然譫妄可發(fā)生于任何年齡段，但常見于老年人，有文獻(xiàn)數(shù)據(jù)表明，65歲以上患者術(shù)后譫妄發(fā)生率為5%～50%[2]。術(shù)后譫妄不僅延長患者住院時間，增加家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還增加住院期間非計劃性拔管率、跌倒/墜床發(fā)生率、傷害性事件發(fā)生率[3-4]。照顧者也可能感到無助和痛苦，特別是觀察到患者激動的行為和幻覺時，或在患者譫妄發(fā)作存在溝通困難時[5-10]。同時，2019年中國醫(yī)院協(xié)會發(fā)布的《患者十大安全目標(biāo)》第8條也提出鼓勵患者及其家屬積極參與醫(yī)療安全。本研究旨在通過提高照顧者對譫妄相關(guān)知識的認(rèn)識，以及對譫妄患者安全管理的能力，從而降低譫妄導(dǎo)致的安全風(fēng)險。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年 6月—2021年 6月收治于福建省某三級甲等腫瘤專科醫(yī)院行消化道腫瘤手術(shù)老年患者及其照顧者各80例為研究對象，納入條件：擬手術(shù)治療的消化道腫瘤患者，年齡≥65歲；能正常溝通的固定照顧者，可配合完成本次試驗需要的相關(guān)安全管理模式；患者及照顧者均知情同意且自愿配合本項研究。排除條件：既往有精神病史及語言溝通障礙者；術(shù)后狀態(tài)差，轉(zhuǎn)移至重癥監(jiān)護(hù)病房的患者，或因其他不可控因素?zé)o法完成本次研究者。按照組間基本資料具有可比性的原則將患者及其照顧者分為對照組和觀察組，每組各40例。觀察組患者中男32例，女8例；平均年齡68.01±7.40歲；主要照顧者中男14名，女26名；平均年齡45.70±9.36歲；學(xué)歷：初中及以下22名，高中及以上18名。對照組患者中男33例，女7例；平均年齡69.02±7.01歲；主要照顧者中男19名，女21名；平均年齡44.70±10.36歲；學(xué)歷：初中及以下 19 名，高中及以上21名。兩組患者性別、年齡及照顧者性別、年齡、文化程度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 護(hù)理方法

對照組采取常規(guī)宣教，責(zé)任護(hù)士針對患者及照顧者做好全套的術(shù)前宣教，包括飲食、個人衛(wèi)生、腸道準(zhǔn)備、夜間保證充足睡眠、心理護(hù)理；術(shù)后安全宣教，包括引流管護(hù)理、預(yù)防跌倒/墜床的措施、康復(fù)鍛煉指導(dǎo)。觀察組在對照組基礎(chǔ)上實(shí)施照顧者參與的安全管理模式，具體方式如下。

1.2.1 術(shù)前評估照顧者①設(shè)計照顧者一般資料調(diào)查表：包括與患者的關(guān)系、年齡、性別、文化程度、除患者外是否照顧過術(shù)后患者、婚姻狀況、在職情況、民族、家庭經(jīng)濟(jì)情況等；②設(shè)計照顧者術(shù)后譫妄認(rèn)知水平問卷：包括術(shù)后譫妄的相關(guān)知識、感知到的易感性、感知到的嚴(yán)重性，均采用Likert 5級評分，得分越高表明照顧者對術(shù)后譫妄的認(rèn)知程度越高，分為3個等級，<29分為認(rèn)知水平較差，29～33分為認(rèn)知水平一般，≥34分為認(rèn)知水平良好[11]。

1.2.2 術(shù)前照顧者安全管理培訓(xùn)①培訓(xùn)方式：責(zé)任護(hù)士通過口頭宣教、觀看視頻（術(shù)后譫妄患者的案例）等方式展開培訓(xùn)；②培訓(xùn)內(nèi)容：主要包括術(shù)后譫妄發(fā)生的可能原因、臨床表現(xiàn)、如何識別、譫妄容易發(fā)生的時間點(diǎn)、發(fā)生后存在的風(fēng)險、可能對預(yù)后產(chǎn)生的影響、照顧者如何使用語言性或非語言性方式安撫患者；③安全管理的重點(diǎn)環(huán)節(jié)：時間點(diǎn)、項目，如夜間21:00—05:00,重點(diǎn)項目為非計劃性拔管（靜脈導(dǎo)管、引流管等）、跌倒/墜床、傷害性事件（傷人、自傷等）的防范。

1.2.3 照顧者安全管理培訓(xùn)內(nèi)容的考核反饋通過研究者自制問卷了解照顧者對安全培訓(xùn)內(nèi)容的掌握程度，該問卷以選擇題（單選、多選）形式展示，內(nèi)容包括術(shù)后譫妄發(fā)生的臨床表現(xiàn)、如何識別、譫妄容易發(fā)生的時間點(diǎn)、發(fā)生后可能存在的風(fēng)險、可能對預(yù)后產(chǎn)生的影響、術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)內(nèi)容、術(shù)后活動的注意事項、術(shù)后引流管護(hù)理注意事項8個問題，總分100分，得分越高說明照顧者對術(shù)后安全管理的掌握程度越高，分為4個等級，＜60分為掌握程度較差，61～80分為掌握程度一般，81～90分為掌握程度良好，100分為完全掌握。根據(jù)考核結(jié)果針對其存在的問題再次強(qiáng)化宣教，確保完全掌握。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）非計劃性拔管：指因患者治療需要留置在體內(nèi)的各種導(dǎo)管，未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意，患者將導(dǎo)管自行拔出，或其他原因（包括醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)）造成的導(dǎo)管脫落。非計劃性拔管發(fā)生率=非計劃拔管例數(shù)/納入患者總數(shù)×100%。

（2）跌倒/墜床：指一種不能自我控制的意外事件，個體被迫改變正常的姿勢停留在地上、地板上或更低的地方。跌倒/墜床發(fā)生率=跌倒或墜床例數(shù)/納入患者總數(shù)×100%。

（3）傷害性事件：指無法自我控制的情緒或肢體動作，導(dǎo)致傷害自己或他人的行為。傷害性事件發(fā)生率=傷害性事件例數(shù)/納入患者總數(shù)×100%。

（4）照顧者自我效能感：采用一般自我效能感量表（GSES）評定，最早由德國著名臨床和健康心理學(xué)家 Schwarzer等[12]于1981年編制，中文版由王才康等[13]翻譯修訂，中文版 GSES 已被證明具有良好的信度和效度[14-15]。量表共10個條目，每個條目共 4 個答案，計分方法：“不正確”計1分、“尚算正確”計2分、“多數(shù)正確”計3分、“完全正確”計4分，總分10～40分，得分越高說明照顧者自我效能感越高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗；計數(shù)資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者非計劃性拔管、跌倒/墜床、傷害性事件發(fā)生率比較

觀察組患者非計劃性拔管發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者跌倒/墜床、傷害性事件發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組患者非計劃性拔管、跌倒/墜床、傷害性事件發(fā)生率比較

2.2 兩組患者主要照顧者自我效能感評分比較

觀察組患者主要照顧者自我效能感評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者主要照顧者自我效能感評分比較（分）

3 討論

3.1 照顧者參與安全管理模式對術(shù)后譫妄老年患者的意義

術(shù)后譫妄是一種主要由老年人神經(jīng)活動功能障礙引起的神經(jīng)綜合征。譫妄并不罕見，但如果對譫妄的認(rèn)識不夠，防范措施不到位，后果往往比較嚴(yán)重[16]，可能出現(xiàn)非計劃性拔管、跌倒/墜床以及傷害性事件的發(fā)生，還會給照顧者造成嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)。大多數(shù)家庭對譫妄的知識或經(jīng)驗是有限的，這種知識缺乏會加重其痛苦，尤其是當(dāng)他們錯誤地認(rèn)為特定的譫妄發(fā)作是由藥物或無法控制的疼痛引起的[7,17]。術(shù)后譫妄的研究正在多個學(xué)科間迅速開展，目前尚未有共識。本研究通過鼓勵照顧者參與術(shù)后譫妄患者的安全管理，發(fā)現(xiàn)照顧者的協(xié)助參與對于促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)具有積極意義。

3.2 照顧者參與安全管理的實(shí)施效果

3.2.1 可有效降低非計劃性拔管發(fā)生率有研究表明，非計劃性拔管的患者絕大部分為譫妄躁動的患者[18]。消化道腫瘤術(shù)后的各種管路對于患者來說至關(guān)重要，包括輸液導(dǎo)管及各種引流管。對照組患者通常在夜間趁照顧者睡著或不注意的情況下自行將導(dǎo)管拔出，且拔管后未主動告知。觀察組照顧者通過專業(yè)安全管理知識培訓(xùn)后，對術(shù)后譫妄的發(fā)生和后果具有足夠的認(rèn)識，能夠提前做出初步的預(yù)判，一旦發(fā)現(xiàn)患者雙手出現(xiàn)異常舉動，及時安撫阻止，報告醫(yī)護(hù)人員，并采取防范措施，從而有效避免了非計劃性拔管的發(fā)生。結(jié)果顯示，觀察組患者非計劃性拔管發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.2.2 可降低跌倒/墜床發(fā)生率研究顯示，老年患者出現(xiàn)術(shù)后譫妄的時間多出現(xiàn)于術(shù)后3 d[19]。術(shù)后譫妄患者多出現(xiàn)情緒亢奮狀態(tài)，無法客觀判斷自身情況，常做出超出體力的行動，容易出現(xiàn)下床后雙腳無法支撐現(xiàn)象。觀察組照顧者通過培訓(xùn)，在病情允許情況下主動協(xié)助患者做好相關(guān)安全準(zhǔn)備措施后再行活動，從而避免跌倒/墜床的發(fā)生。本研究中兩組患者跌倒/墜床發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，考慮與單中心、樣本量較小有關(guān)。后期可納入多中心研究、增加樣本量，進(jìn)一步深入研究。

3.2.3 可降低傷害性事件發(fā)生率通過入院相關(guān)評估，了解患者的性格特征，針對性格變化較大的患者，盡量減少病室周圍環(huán)境出現(xiàn)危險物品。本研究兩組患者傷害性事件發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，也可能是此項研究存在病例數(shù)不足現(xiàn)象，今后需在臨床中繼續(xù)追蹤。

3.2.4 照顧者一般自我效能感明顯提高隨著媒體資訊的發(fā)展，惡性腫瘤對于生命健康的危害逐漸被熟知，大多數(shù)人群在確診癌癥時，心理負(fù)擔(dān)較重，包括患者及照顧者，大大降低了治療信心和治療依從性。研究表明，為照顧者提供有關(guān)譫妄的知識，可增加相關(guān)知識的認(rèn)知和心理準(zhǔn)備，從而減輕一些痛苦，增強(qiáng)照顧者應(yīng)對這種情況的能力和信心[17,20]。護(hù)理人員和其他醫(yī)務(wù)人員為家庭成員提供教育和心理支持是書面信息最有效的補(bǔ)充[7,21-23]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者主要照顧者自我效能感評分高于對照組，提高了照顧者的身心健康水平，幫助照顧者以更積極的方式應(yīng)對患者術(shù)后譫妄。

4 小結(jié)

本研究過程中也存在一定的不足之處，比如個別照顧者由于自身身體或工作原因?qū)е聼o法照顧整個術(shù)后恢復(fù)期而中途退出，從而出現(xiàn)接替的照顧者又要重新培訓(xùn)。還有不同照顧者之間存在知識吸收能力及心理接受的差異，男性照顧者心理承受能力明顯大于女性照顧者。通過此項研究強(qiáng)調(diào)了家庭成員在治療譫妄方面的重要性，當(dāng)由專業(yè)醫(yī)療人員提供健康宣教以指導(dǎo)其識別并處理術(shù)后譫妄時，可以為患者創(chuàng)造一個舒適安全的環(huán)境。不同文化程度照顧者在老年術(shù)后譫妄患者安全管理及術(shù)后康復(fù)過程中扮演著重要角色。照顧者參與的安全管理模式有效降低了老年術(shù)后譫妄患者非計劃性拔管率，明顯提高了照顧者的自我效能感，提高了護(hù)理人員工作質(zhì)量，保障了患者安全。