周迎 王韶文 趙振方 鄒軍

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）指冠狀動脈由于突發(fā)性、持續(xù)性缺血缺氧所引發(fā)的心肌梗死[1]，由于發(fā)病急、病情重、病死率高，給臨床工作帶來了極大的挑戰(zhàn)，嚴重地影響了患者的身心健康。目前有關AMI患者的護理措施比較單一，且無法有效地激發(fā)患者積極應對疾病的信心和能力。而積極的心理狀態(tài)可充分發(fā)揮患者的自主能力，激發(fā)患者自主的健康行為，有利于患者康復、降低疼痛，最終促進患者更好地回歸社會[2]。賦權教育和聚焦護理模式都是在積極心理學基礎上發(fā)展來的，賦權是患者通過積極學習疾病相關知識、增強對抗疾病的信心、提升自我管理效能，最終達到治療疾病的目的[3]；而聚焦護理模式是通過充分發(fā)掘和調動護理對象的資源，促使護理對象積極參與到自身的疾病管理中[4]。故本研究擬采取賦權教育聯(lián)合聚焦護理模式對AMI患者進行干預，并追蹤其對患者積極度及自我護理能力的影響，從而為護理人員制訂針對性干預措施、提高PCI患者自我護理水平提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

抽取2021年1—6月在廣州市某三級甲等醫(yī)院就診的AMI患者80例為研究對象，納入條件：符合AMI臨床診斷標準；行PCI手術，且無手術禁忌證；無嚴重肝、腎、腦、肺等疾??；年齡≥18歲；自愿參加本研究且簽署知情同意書。排除條件：存在語言、意識、認知障礙；伴肝、腎、腦、肺等疾病或惡性腫瘤患者；伴精神疾病患者；拒絕參加此次研究患者。按照組間基本資料具有可比性的原則分為對照組和觀察組，由于樣本脫落，最終得到對照組36例和觀察組38例。對照組中男25例，女11例；平均年齡57.81±6.11歲；文化程度：初中及以下24例，高中或中專7例，大專及以上5例；月收入≥3000元12例，月收入＜3000元24例；美國紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能分級：Ⅱ級3例，Ⅲ級9例，Ⅳ級24例。觀察組中男28例，女10例；平均年齡58.24±5.27歲；文化程度：初中及以下25例，高中或中專9例，大專及以上4例；月收入≥3000元15例，月收入＜3000元23例；NYHA分級：Ⅱ級4例，Ⅲ級11例，Ⅳ級23例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組采用常規(guī)護理，患者入院后做入院宣教，由主管護士收集患者的一般資料，并在PCI術后對患者進行心理護理、用藥指導、營養(yǎng)指導、并發(fā)癥預防以及健康教育。

1.2.2 觀察組在對照組基礎上應用基于賦權教育聯(lián)合聚焦護理模式,具體方法如下。

（1）明確患者存在的問題：首先分析患者1年內檢查資料，包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、心肌酶、心電圖，先對檢查結果進行評估，責任護士總結患者存在的問題，對患者進行開放性提問，例如：你現(xiàn)在什么感覺？你覺得現(xiàn)在狀態(tài)怎樣？治療會有什么樣的結果？讓患者描述在治療護理中存在的問題。

（2）鼓勵患者表達內心的情緒：責任護士采取傾聽和引導的方法與患者交流，通過傾聽鼓勵其表達在治療護理中存在的負性情緒，如焦慮、抑郁、恐懼、擔憂等。提問者在此過程中做好傾聽者的身份，切勿打斷患者情緒的表達，并教育照顧者和其他醫(yī)護人員也學會聆聽患者的情緒表達。

（3）幫助患者設定合適的心臟康復目標：梳理患者存在的問題，共同制訂疾病康復目標。根據患者現(xiàn)在的積極度以及自我護理能力制訂可達到的目標值。積極度：自我疾病健康管理的意識≥7分，疾病治療相關知識≥12分，疾病預防相關能力≥13分，堅持健康生活行為的信念≥10分；自我護理能力：健康知識水平≥45分，自我概念≥32分，自我責任感≥27分，自我護理技能≥39分。

（4）幫助患者擬定合適的康復計劃：通過責任型授權讓患者根據自身的健康水平擬訂可行的計劃，再由責任護士與患者共同評估方案，引導患者調整適合的進度。引導患者設定計劃具體實施的時間，改變以往不良的生活方式、制定合理范圍內的運動強度、倡導健康飲食等，保證發(fā)揮患者的主觀能動性，增強自我責任管理意識。關心患者的心理變化，除引導患者表達內心情緒以外，由心理咨詢師引導建立心理健康計劃并調整相應的管理辦法，比如聽音樂、看書、與親戚朋友傾訴、心理咨詢等，逐步減輕心理壓力。

（5）搜索偶然成功事件鼓勵患者：采取傾聽與正向引導的方法鼓勵患者描述曾經負性事件的成功處理經驗，根據當時成功體驗探討和分享此次事件的解決辦法，責任護士向患者提供急性心肌梗死PCI術后的健康教育知識，由患者學習后自主提出解決方案和處理措施，從而在自主策劃過程中提高患者的心理積極度和自我護理能力。

（6）賦權評估和聚焦效果反饋：每周日晚上讓患者回顧過去1周積極度和自我護理能力目標值完成情況，并對其進行評估和反饋，對未達標的項目讓患者發(fā)揮自主能動性，使用頭腦風暴進行分析，并根據患者的薄弱環(huán)節(jié)進行針對性再輔導。對完成情況較好的患者給予充分的肯定與鼓勵，增強其自信心，充分發(fā)揮其主觀能動性，讓其根據自身情況調整目標值。

1.3 觀察指標

（1）積極度：于干預前及干預3個月后采用中文版患者積極度量表（Patient Activation Measure，PAM）[5]評估兩組患者積極度，本量表由洪洋翻譯，包括4個方面：自我疾病健康管理的意識（2個條目）、疾病治療相關知識（4個條目）、疾病預防相關能力（4個條目）和堅持健康生活行為的信念（3個條目），共13個條目，各個條目采用Likert 5級評分法，從不適應到非常滿意計0～4分，量表的原始得分為所有條目之和，分數(shù)越高表示患者的積極度越高。本次調查中總量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.821，一致性信度較好。

（2）自我護理能力：于干預前及干預3個月后采用自我護理能力量表[6]（ESCA）評估兩組患者自我護理能力，該量表包括4個維度：健康知識水平（14個條目）、自我概念（9個條目）、自我責任感（8個條目）、自我護理技能（12個條目），共43個條目，采取Likert 5級評分法計0～4分，分值越高自我護理能力越好。本次調查中總量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.846，一致性信度較好。

（3）心血管不良事件：干預后追蹤患者3個月，記錄兩組患者心絞痛復發(fā)、嚴重心律失常、充血性心力衰竭、心源性死亡、心肌梗死復發(fā)等心血管不良事件的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據，計量資料以“均數(shù)±標準差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗；計數(shù)資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 干預前后兩組患者積極度評分比較

干預前，兩組患者自我疾病健康管理的意識、疾病治療相關知識、疾病預防相關能力、堅持健康生活行為的信念評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；干預3個月后，觀察組患者自我疾病健康管理的意識、疾病預防相關能力、堅持健康生活行為的信念評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），而兩組患者疾病治療相關知識評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

表1 干預前后兩組患者積極度評分比較（分）

2.2 干預前后兩組患者自我護理能力評分比較

干預前，兩組患者健康知識水平、自我概念、自我責任感、自我護理技能評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；干預3個月后，觀察組患者健康知識水平、自我概念、自我責任感、自我護理技能評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

表2 干預前后兩組患者自我護理能力評分比較（分）

2.3 干預后兩組患者心血管不良事件發(fā)生率比較

干預3個月后，觀察組患者心血管不良事件總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

表3 干預后兩組患者心血管不良事件發(fā)生率比較

3 討論

賦權教育是醫(yī)護人員在治療護理中，通過讓患者了解自身疾病相關的知識，讓患者發(fā)揮自主能動性，積極參與治療護理決策，加強自身的健康認知，從而促進患者康復[7]。多個研究顯示[8-10]，賦權教育可提高患者疾病的自我管理能力，促進患者健康行為養(yǎng)成，促進患者康復，提高患者的生活質量。聚焦護理模式是由上世紀70年代Steve de Shazer提出的[11]，是建立在充分尊重患者的前提下，努力提升個體的力量，發(fā)揮自身潛能的干預模式，強調關注點集中在患者積極方面，通過患者描述存在的主要問題制訂針對性的醫(yī)療護理方案。有研究表明[12]，聚焦模式可有效提高患者依從性，達到較好的醫(yī)療效果。

3.1 賦權教育聯(lián)合聚焦護理模式可提升急性心肌梗死患者積極度

干預3個月后，觀察組患者自我疾病健康管理的意識、疾病預防相關能力、堅持健康生活行為的信念評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義，表明宣教可以顯著提升患者的積極度，從而有效地改善患者的負性情緒，增強患者疾病應對能力。賦權教育聯(lián)合聚焦護理模式是建立在積極心理學基礎上的宣教模式，患者在積極的心理狀態(tài)下可自覺學習疾病相關的治療和護理知識，從而更好地進行自身的健康管理。賦權教育聯(lián)合聚焦護理模式既可鼓勵患者自主摒棄不良行為習慣，又可讓患者認真履行自己制訂的健康管理計劃。健康管理意識和健康行為的轉變是促進疾病預后的重要因素，良好的健康管理意識又可以促進健康行為的形成、增強疾病預防相關能力，最終可預防心肌梗死并發(fā)癥，達到更好的治療和預防效果，這與莊秋云等[13]、楊學青等[14]、陳玉華[15]研究結果一致。而干預3個月后兩組患者疾病治療相關知識評分比較差異無統(tǒng)計學意義，這可能與AMI的治療是個極度復雜和專業(yè)性較強的過程，患者多為老年人，對于疾病的治療學習和接受能力相對較低有關，這提示下一步應把工作重點放在疾病治療知識上，運用更具體、更能調動患者積極性的方法進行宣教。

3.2 賦權教育聯(lián)合聚焦護理模式可提升急性心肌梗死患者自我護理能力

干預3個月后，觀察組患者健康知識水平、自我概念、自我責任感、自我護理技能評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義，這說明賦權教育聯(lián)合聚焦護理模式可提升急性心肌梗死患者自我護理能力，宣教不單可以顯著提升患者的健康知識水平，患者還可以通過學到的健康知識來提升自我護理技能，從而促進自身的康復。本研究顯示賦權教育聯(lián)合聚焦護理模式優(yōu)于傳統(tǒng)的宣教模式，此研究結果與陳蓓蓓等[16]、周穎[17]、朱玲[18]研究結果一致，好的宣教模式促發(fā)健康行為，提高自我護理技能，在這個過程中形成一個正向的反饋，從而提升自我概念。而根據相關文獻結論，經與患者共同交流并制訂相應的目標和計劃，對患者進行有效的賦權激勵，使患者對目標和現(xiàn)狀具有明確、清晰的認知，聚焦解決遇到的問題，可大大地增強自我責任感。

綜上所述，賦權教育聯(lián)合聚焦護理模式可提升急性心肌梗死患者的積極度和自我護理能力，降低心血管不良事件發(fā)生率，但本次研究樣本量較少，且調查對象為廣州市1所三級甲等醫(yī)院的AMI患者，調查對象的選取存在一定的選擇偏倚，故下一步應擴大研究對象的選擇范圍，以獲得更好的臨床推廣和研究結論。