張卉 張騰 李新 陳小瑜 何亞鵬 吳紅霞

慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者臨床通常表現(xiàn)為呼吸困難、疲勞、運(yùn)動(dòng)不耐受等癥狀，肺康復(fù)可減輕此類癥狀，改善預(yù)后[1]。研究調(diào)查顯示，COPD患者肺康復(fù)的參與率僅為8.3%～49.6%，而其中高達(dá)36.7%的患者中途退出，參與依從性不佳[2]，且肺康復(fù)執(zhí)行情況不容樂觀，其主要原因是患者缺乏健康行為的相關(guān)知識(shí)及動(dòng)機(jī)，且不能及時(shí)受到專業(yè)人員的指導(dǎo)、缺乏有效的溝通等[2-4]。信息-動(dòng)機(jī)-行為（IMB）技巧模型是一個(gè)框架，通常用于增強(qiáng)患者的健康行為以及對(duì)行為預(yù)測因素的解釋，已被用于解釋各種患者的健康行為依從性[5-6]，評(píng)估不依從性的障礙并檢驗(yàn)該理論模型。本文采用IMB技巧模型，運(yùn)用結(jié)構(gòu)方程模型，分析COPD患者的肺康復(fù)依從性的影響因素，為今后制訂科學(xué)有針對(duì)性的干預(yù)措施提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

選取2021年5—10月在山西省某三級(jí)甲等醫(yī)院符合納入條件的COPD門診患者200例為調(diào)查對(duì)象。納入條件：根據(jù)《慢性阻塞性肺疾病診治指南》（2021修訂版）[1]診斷為COPD；能進(jìn)行溝通交流；知情同意。排除條件：認(rèn)知功能障礙；重要臟器功能嚴(yán)重障礙。參與調(diào)查的200例患者中，男178例（89.00%），女22例（11.00%）；居住地：城鎮(zhèn)20例（10.00%），農(nóng)村180例（90.00%）；文化程度：初中及以下126例（63.00%），中專及高中31例（15.50%），大專及以上43例（21.50%）。

1.2 調(diào)查工具與內(nèi)容

（1）COPD知識(shí)：采用由鈕美娥等[7]參考國外學(xué)者編制的COPD知識(shí)問卷（BCKQ）評(píng)價(jià)患者的知識(shí)水平，內(nèi)容涵蓋COPD疾病的本質(zhì)、病因、臨床癥狀、肺部感染、康復(fù)訓(xùn)練、家庭氧療、吸煙、抗生素應(yīng)用、類固醇激素治療、吸入型支氣管擴(kuò)張劑應(yīng)用10個(gè)主題。每個(gè)主題下設(shè)3個(gè)問題，問卷共30個(gè)問題。每個(gè)問題回答正確得1分，回答錯(cuò)誤或不知道則不得分。問卷總分滿分為30分，總分<18分為低水平，18～24分為中水平，>24分為高水平。本問卷 Cronbach’sα系數(shù)為 0.78。

（2）健康信念：研究人員采用Herth希望量表（HHI）[8-9]評(píng)價(jià)患者的健康信念，該量表包含積極態(tài)度、積極行動(dòng)及密切關(guān)系3個(gè)維度，共12個(gè)條目，采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，條目3和條目6是反向評(píng)分，其余均為正向評(píng)分。評(píng)分越高說明患者希望水平越高。Cronbach’sα系數(shù)為0.85。

（3）社會(huì)動(dòng)機(jī)：采用社會(huì)支持評(píng)定量表（SSRS）評(píng)價(jià)患者的社會(huì)支持水平，該量表由肖水源[10]編制，包括主觀支持、客觀支持和支持利用度3個(gè)維度，共10個(gè)條目，分值越高，社會(huì)支持就越高。該量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.896。

（4）自我效能： 本研究采用中文版CSES[11]用于評(píng)價(jià)COPD患者在各種情況下避免或應(yīng)付呼吸困難的自信心。中文版CSES由香港理工大學(xué)黃金月教授改良修訂，重測信度為0.88，內(nèi)容效度為0.74。量表包括5個(gè)維度，共31個(gè)條目。采用Likert5級(jí)評(píng)分法依次計(jì)1～5分，分別為“非常無信心、無信心、有少許信心、相當(dāng)有信心、非常有信心”?？偡?3～65分，得分越高，說明自我效能水平越高。

（5）肺康復(fù)鍛煉依從性：研究人員依據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)[12-13]制定鍛煉處方，包括是否了解呼吸康復(fù)鍛煉知識(shí)；是否能按照醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)進(jìn)行功能鍛煉；每天進(jìn)行功能鍛煉的時(shí)間及次數(shù)。鍛煉處方要求100%完成，鍛煉的時(shí)間和次數(shù)完成量≥70.00%、40.00%～69.99%、<40.00%分別定義為依從性好、一般、差，并分別計(jì)3分、2分、1分。

1.3 資料收集方法

采用面對(duì)面收集的方式，不能自行完成者由研究者協(xié)助，問卷當(dāng)場收回。共發(fā)放200份問卷，全部收回，有效問卷回收率為100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，分類變量以百分比表示，連續(xù)變量以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示。模型擬合及路徑分析應(yīng)用AMOS 23.0軟件，采用最大似然法對(duì)模型進(jìn)行擬合，擬合度采用卡方自由度比（χ2/df）、擬合優(yōu)度指數(shù)（GFI）、調(diào)整擬合優(yōu)度指數(shù)（AGFI）、近似誤差均方根（RMSEA）、增值擬合指數(shù)（IFI）、比較擬合指數(shù)（CFI）進(jìn)行檢驗(yàn)，采用路徑系數(shù)分析信息、動(dòng)機(jī)、行為技巧對(duì)康復(fù)依從性的作用路徑。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 COPD患者肺康復(fù)依從性影響因素的結(jié)構(gòu)方程模型構(gòu)建

依據(jù)IMB技巧模型[5]進(jìn)行結(jié)構(gòu)方程模型構(gòu)建，以COPD知識(shí)總分、健康信念總分、社會(huì)動(dòng)機(jī)總分為外生顯變量，以自我效能總分為內(nèi)生顯變量、肺康復(fù)鍛煉依從性總分為內(nèi)生潛變量。

2.2 COPD患者肺康復(fù)依從性影響因素的路徑分析

根據(jù)修正指數(shù)，通過殘差修正指標(biāo)，修正后的各擬合參數(shù)為：χ2=32.027，χ2/df=2.669（<3），GFI=0.962（>0.9），AGFI=0.885（>0.8），RMSEA=0.092（0.08～0.1），IFI=0.985（>0.9），CFI=0.985（>0.9），模型的擬合度較好。結(jié)構(gòu)方程模型結(jié)果見圖1。由表1可知，COPD知識(shí)、健康信念、社會(huì)動(dòng)機(jī)對(duì)自我效能均具有顯著正向效應(yīng)（P<0.05），健康信念、社會(huì)動(dòng)機(jī)、自我效能對(duì)肺康復(fù)鍛煉依從性具有顯著正向效應(yīng)（P<0.05）。COPD知識(shí)、健康信念、社會(huì)動(dòng)機(jī)通過自我效能間接影響依從性；自我效能對(duì)肺康復(fù)鍛煉依從性的影響效應(yīng)最強(qiáng)。影響因素效應(yīng)分析見表2。

表1 路徑系數(shù)

表2 肺康復(fù)鍛煉依從性行為影響因素效應(yīng)分析

圖1 基IMB技巧模型的COPD患者肺康復(fù)依從性影響因素的結(jié)構(gòu)方程模型圖

3 討論

3.1 IMB技巧模型對(duì)COPD患者肺康復(fù)依從性具有較強(qiáng)的解釋和預(yù)測能力

IMB技巧模型認(rèn)為，信息和動(dòng)機(jī)是行為改變的基本決定因素，可以通過行為技巧間接影響行為改變；當(dāng)復(fù)雜或新穎的行為技巧不需要用于改變行為時(shí)，信息和動(dòng)機(jī)也可能直接影響行為的改變[5]。研究結(jié)果表明，信息、動(dòng)機(jī)與行為技巧影響健康行為，這與Tsamlag等[14]的研究一致。因此，IMB技巧模型可以很好地解釋調(diào)查對(duì)象的康復(fù)依從性，說明采用IMB模型探討COPD患者肺康復(fù)依從性的影響因素具有可行性。

3.2 IMB技巧模型各部分對(duì)肺康復(fù)依從性的預(yù)測能力

3.2.1 知識(shí)與動(dòng)機(jī)之間中度相關(guān)，對(duì)自我效能具有直接效應(yīng)COPD知識(shí)與健康信念、社會(huì)動(dòng)機(jī)呈正相關(guān)（r=0.694，0.796），表明隨著知識(shí)的增長，患者會(huì)有積極的態(tài)度和信念，也會(huì)促進(jìn)自身知識(shí)的獲取，這意味著增加知識(shí)可以增加動(dòng)力，積極的患者獲得更多的知識(shí)。

在本研究中，知識(shí)和動(dòng)機(jī)對(duì)自我效能有直接影響，知識(shí)對(duì)自我效能的影響高于動(dòng)機(jī)。原因可能是COPD患者多數(shù)為老年人，缺乏康復(fù)鍛煉的知識(shí)，甚至有75.5%的患者鍛煉方法不正確[15]，而呼吸困難更加削弱患者肺康復(fù)鍛煉的信心。因此，臨床護(hù)理人員進(jìn)行健康宣教的時(shí)候要注重安全鍛煉知識(shí)的普及，包括鍛煉能力評(píng)估、發(fā)病識(shí)別與自救指導(dǎo)。

3.2.2 知識(shí)、動(dòng)機(jī)、自我效能對(duì)康復(fù)依從性具有直接或間接正效應(yīng)路徑分析結(jié)果顯示，COPD知識(shí)對(duì)康復(fù)依從性的總效應(yīng)為0.386。COPD知識(shí)對(duì)依從性沒有直接效應(yīng)，通過影響自我效能，間接影響康復(fù)依從性。結(jié)果與最初的IMB技巧模型的假設(shè)不同，但與之前的研究結(jié)論一致[16]，疾病知識(shí)是正確康復(fù)鍛煉的前提，但知識(shí)不足以充分解釋和提高健康行為的依從性，這表明，盡管知識(shí)在促進(jìn)康復(fù)鍛煉中發(fā)揮了重要作用，對(duì)提高依從性并無必要。

表2結(jié)果顯示，健康信念、社會(huì)動(dòng)機(jī)對(duì)康復(fù)依從性的總效應(yīng)分別為0.416，0.282。健康信念、社會(huì)動(dòng)機(jī)不僅對(duì)依從性具有直接正效應(yīng)，而且通過影響自我效能間接影響康復(fù)依從性，直接效應(yīng)大于間接效應(yīng)，因此，建議護(hù)理管理者在開展康復(fù)行為依從性干預(yù)時(shí)，應(yīng)更加重視對(duì)COPD患者動(dòng)機(jī)的教育，闡明其重要性，樹立患者對(duì)康復(fù)的信心，提高其主觀能動(dòng)性，同時(shí)加強(qiáng)家庭成員和醫(yī)務(wù)人員對(duì)康復(fù)鍛煉的鼓勵(lì)和支持[17]。

與COPD知識(shí)、健康信念、社會(huì)動(dòng)機(jī)相比，自我效能對(duì)依從性行為的影響效應(yīng)更大。自我效能理論[18]提出，自我效能是指人們對(duì)自己實(shí)現(xiàn)行為目標(biāo)所需能力的信心，指在自我調(diào)節(jié)系統(tǒng)中對(duì)其能力的判斷，該理論認(rèn)為，自我效能調(diào)節(jié)知識(shí)與行為之間的關(guān)系，影響著動(dòng)機(jī)和行為,從而決定是否堅(jiān)持健康行為[19]。與Wang等[20]研究一致，即對(duì)于復(fù)雜行為，知識(shí)和動(dòng)機(jī)不足以決定行為改變，雖然知識(shí)和動(dòng)機(jī)在獲得技能和信心方面很重要，但即使是最知情和最積極的患者，在缺乏實(shí)踐技能的情況下，也可能難以堅(jiān)持健康行為。因此，通過提高肺康復(fù)鍛煉技能和自我效能，而不是簡單地增強(qiáng)知識(shí)和動(dòng)機(jī)，才能提高肺康復(fù)鍛煉的依從性，臨床護(hù)理人員應(yīng)重點(diǎn)指導(dǎo)和實(shí)施COPD患者具體的肺康復(fù)鍛煉方法。由于呼吸困難導(dǎo)致患者恐懼康復(fù)鍛煉，為其提供安全可行的康復(fù)鍛煉尤為重要，包括居家康復(fù)節(jié)能指導(dǎo)、平衡功能鍛煉等，加強(qiáng)患者自我管理[21]，從而提高自身技能，增強(qiáng)應(yīng)對(duì)疾病的信心，最終提高鍛煉依從性。

總之，本研究證實(shí)了IMB模型可以應(yīng)用于COPD患者肺康復(fù)鍛煉，護(hù)理人員可在理論模型的指導(dǎo)下，結(jié)合患者的需求制訂針對(duì)性的干預(yù)措施，以提高肺康復(fù)鍛煉的依從性。本研究的樣本量少且代表性有限，未來要擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行多中心抽樣；尚缺乏有關(guān)健康行為調(diào)節(jié)因素的分析，如患者的心理狀態(tài)、生活狀況等因素，待今后的研究增加。