謝爭 謝艷秋 謝赫男 常淑瑩 張俊梅

據(jù)國家腫瘤臨床研究中心估計(jì)，2022年我國將 有大約4 820 000例新發(fā)癌癥病例，以及3 210 000例癌癥所引起的死亡[1]。我國每年新增癌癥患者達(dá)358.6萬，因其死亡的人數(shù)達(dá)217.7萬[2]。由于大多數(shù)癌癥起病隱匿，患者在確診時已屬晚期。隨著疾病的進(jìn)展，患者的病情惡化，疾病給患者及主要照顧者帶來不同程度的經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)[3]。主要照顧者是指與惡性腫瘤患者同住，應(yīng)用最多的時間照顧其生活起居或執(zhí)行大多數(shù)照顧活動的人[4]。研究顯示，與其他疾病照顧者相比，癌癥患者照顧者其焦慮、抑郁情緒較高[5-6]。國外研究表明，17.7%的癌癥患者照顧者有過自殺傾向，2.8%的癌癥患者照顧者曾自殺未遂[7]。因此，重視家庭照顧者，幫助他們保持良好的身心狀態(tài)尤為重要。團(tuán)體心理干預(yù)是指在團(tuán)體領(lǐng)導(dǎo)者的帶領(lǐng)下，團(tuán)體成員圍繞某一共同關(guān)系的問題，通過一定的活動形式與人際互動，相互啟發(fā)、誘導(dǎo)，形成團(tuán)體的共識與目標(biāo)，進(jìn)而改變成員的觀念、態(tài)度和行為[8]。本研究通過探討團(tuán)體心理干預(yù)對晚期癌癥患者主要家庭照顧者的影響，為臨床制訂干預(yù)措施提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年5月—2019年5月在我院腫瘤內(nèi)科住院治療的晚期癌癥患者的62名主要家庭照顧者為研究對象。納入條件：住院晚期癌癥患者家庭成員之一；年齡≥18歲；患者指定的主要照顧者，累計(jì)照顧時間超過72 h；知情同意。排除條件：患有精神病史及其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者；認(rèn)知障礙、運(yùn)動障礙、語言溝通障礙者；隨訪依從性差，中途主動要求退出者。研究過程中沒有研究對象主動退出。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。按照組間基本特征均衡可比的原則分為觀察組和對照組，每組31名。兩組主要照顧者年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、職業(yè)等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組主要照顧者一般資料比較

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組給予常規(guī)健康教育和心理健康指導(dǎo)，包括對照顧者的支持、安慰和鼓勵、患者飲食指導(dǎo)、疾病相關(guān)知識宣教和健康大講堂等。

1.2.2 觀察組在常規(guī)健康教育的基礎(chǔ)上實(shí)施團(tuán)體心理干預(yù)，干預(yù)內(nèi)容主要參照清華大學(xué)樊富珉教授著作《結(jié)構(gòu)化團(tuán)體輔導(dǎo)與咨詢應(yīng)用實(shí)例》[8]，根據(jù)團(tuán)體心理干預(yù)的規(guī)則，制訂晚期癌癥患者主要照顧者團(tuán)體心理干預(yù)方案，主要使用技術(shù)有傾聽、共情、支持療法、音樂療法、正念認(rèn)知療法、運(yùn)動療法和心理教育等。本研究干預(yù)時間為6周，每周1次，每次持續(xù)時間為90～120 min。具體干預(yù)方案見表2。

表2 觀察組團(tuán)體心理干預(yù)方案

1.3 評價(jià)指標(biāo)

（1）一般資料：問卷內(nèi)容包括年齡、性別、婚姻狀況、文化程度和經(jīng)濟(jì)狀況等。問卷在患者入院后由專人發(fā)放，說明研究目的并指導(dǎo)照顧者填寫完成。本研究共發(fā)放調(diào)查問卷62份，回收問卷62份，有效回收率為100%。

（2）社會支持：采用肖水源編制的社會支持量表（SSRS）[9]，該量表共10個條目，總條目之和為社會支持總分，3個維度即客觀支持、主觀支持、對社會支持利用度。其中第1～4，8～10條目，各選項(xiàng)分別計(jì)分1～4分；第5條目，共有5個小條目，各小條目分別可計(jì)1～4分，該條目最高可計(jì)20分；第6、7條目，各條目可計(jì)0～9分，兩個條目最高可計(jì)18分；量表最高可計(jì)66分。該量表已在國內(nèi)廣泛使用，具有較好的信效度。

（3）希望水平：采用趙海平等翻譯的Herth希望指數(shù)量表（HHI）[10]，該量表共12個條目，3個維度。采用Likert 4級評分法，每個條目1～4分，總分12～48分，12～23分為低希望水平，24～35分為中等希望水平，36～48分為高等希望水平。該量表重測信度為0.92，Cronbach’sα系數(shù)為0.85[11]。

（4）心理狀態(tài)：采用Zung編制的焦慮自評量表（SAS）和抑郁自評量表（SDS）評價(jià)主要照顧者焦慮、抑郁情緒[12-13]。SAS共20個條目，采用Likert 4級評分法，每個條目的得分相加得粗分×1.25，取整數(shù)部分，得到標(biāo)準(zhǔn)分。按照中國常模標(biāo)準(zhǔn)，SAS得分>50分判定為有焦慮癥狀。SDS共20個條目，采用Likert 4級評分法，每個條目的得分的相加得粗分×1.25，取整數(shù)部分，得到標(biāo)準(zhǔn)分。按照中國常模標(biāo)準(zhǔn)，SDS得分>53分判定為有焦慮癥狀。該量表已普遍適用，具有很好的信效度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。 計(jì)量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn) 。 以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組患者的主要照顧者社會支持量表評分比較

干預(yù)前，觀察組和對照組社會支持評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;干預(yù)后，觀察組社會支持評分高于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）,見表3。

表3 干預(yù)前后兩組照顧者社會支持評分的比較（分）

2.2 干預(yù)前后兩組患者主要照顧者Herth希望指數(shù)評分比較

干預(yù)前，兩組Herth希望指數(shù)評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；實(shí)施團(tuán)體心理干預(yù)活動后，觀察組Herth希望指數(shù)評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

表4 干預(yù)前后兩組照顧者Herth希望指數(shù)評分的比較（分）

2.3 干預(yù)前后兩組患者主要照顧者焦慮及抑郁評分的比較

干預(yù)前，兩組焦慮及抑郁評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，觀察組焦慮、抑郁評分低于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表5。

表5 干預(yù)前后兩組照顧者焦慮及抑郁評分的比較（分）

3 討論

隨著疾病的進(jìn)展，惡性腫瘤患者會出現(xiàn)不同程度的負(fù)面情緒，如恐懼、焦慮和抑郁等[14-15]。晚期惡性腫瘤患者實(shí)施治療的根本目的不再是延長生命，而是使生命保持盡可能的舒適和有意義，以追求生命的廣度和深度，使患者和家屬獲得最好的生活質(zhì)量[16]?；颊叩纳钯|(zhì)量與照顧者的照顧負(fù)擔(dān)成正比[17]，主要照顧者作為晚期惡性腫瘤患者的主要家庭支持系統(tǒng)，臨床醫(yī)護(hù)人員不應(yīng)局限于患者的醫(yī)治與護(hù)理，而應(yīng)更多關(guān)注照顧者的心理健康，促進(jìn)家庭功能成功適應(yīng)，從而提高家庭支持程度，提高患者的生活質(zhì)量。

由于惡性腫瘤患者客觀上的難以治愈和死亡的不可避免，患者的主要照顧者與患者一樣被負(fù)面情緒所困擾，但卻很少被關(guān)注和支持。團(tuán)體心理干預(yù)具有目的明確、同質(zhì)化、節(jié)省人力等優(yōu)勢，被廣泛應(yīng)用于臨床和研究中，具有良好的社會效益。團(tuán)體心理干預(yù)前，本研究團(tuán)隊(duì)收集了兩組主要照顧者年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、職業(yè)等一般資料，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在輔導(dǎo)小組的合作下，本研究構(gòu)建了一個相互支持、接納、分享和宣泄的團(tuán)體，組員在團(tuán)體活動中，增加了團(tuán)隊(duì)合作的機(jī)會，培養(yǎng)組員彼此之間的合作與溝通。結(jié)果顯示：團(tuán)體心理干預(yù)后，觀察組社會支持、Herth希望指數(shù)評分高于對照組，團(tuán)體心理干預(yù)有助于提高照顧者的社會支持水平和希望指數(shù)。希望是個人在受外界刺激時一種內(nèi)心潛在的正向期待和渴望，良好的社會支持和積極的應(yīng)對方式有助于個體發(fā)現(xiàn)自身的問題，并尋求有效的解決方法，解決問題的成就感有助于增強(qiáng)自我的信心[18]。本研究結(jié)果提示通過團(tuán)體心理干預(yù)有助于幫助照顧者相互分享和支持，建立正確的認(rèn)知，化解疑惑，通過專業(yè)的心理指導(dǎo)，提高社會支持水平，進(jìn)而幫助照顧者解決問題，樹立信心和提升生活的希望。

在團(tuán)體心理干預(yù)中，輔導(dǎo)者引導(dǎo)組員實(shí)施簡單有效的放松訓(xùn)練，幫助組員糾正不良的負(fù)面情緒，減少組員的焦慮、抑郁情緒。干預(yù)后，觀察組焦慮、抑郁評分低于對照組，分析原因在于，團(tuán)體心理干預(yù)通過與照顧者的有效溝通，以及照顧者直接相互分享、支持，幫助照顧者將自己內(nèi)心真實(shí)的情感狀態(tài)表達(dá)出來，進(jìn)而早期發(fā)現(xiàn)、早期解決問題，及時糾正錯誤認(rèn)知，使照顧者正確了解疾病相關(guān)治療及預(yù)后，能夠有效改善并減輕照顧者的焦慮、抑郁情緒。這也與Northouse等[19]研究一致。輔導(dǎo)者在團(tuán)體心理干預(yù)中，實(shí)施患者與照顧者角色轉(zhuǎn)變，采用預(yù)期性哀悼來使照顧者切身體會患者的心境和身體狀態(tài)，教會照顧者勇敢面對現(xiàn)實(shí)，增加照顧者積極面對生活的態(tài)度和信念[20]。 總之，對于晚期癌癥患者主要照顧者實(shí)施團(tuán)體心理干預(yù)，可緩解照顧者的焦慮、抑郁不良情緒，提高社會支持和希望水平。本研究作為一個單中心研究，存在一定的偏倚，仍需多中心、大樣本的研究進(jìn)一步證實(shí)。目前，隨著醫(yī)療科技的進(jìn)步，生物-心理-醫(yī)學(xué)模式正逐步實(shí)施和推進(jìn)，達(dá)到身心健康的目的?；颊叩慕】蹬c家庭密切相關(guān)，家庭支持系統(tǒng)必是不可忽視的一部分，探索積極有效的家庭支持系統(tǒng)，可能成為醫(yī)護(hù)治療領(lǐng)域的一個新趨勢。