葉溪茜 楊 政 楊 瑩 代甫路 傅根蓮

慢性阻塞性肺疾病急性加重期（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）是重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit，ICU）常見(jiàn)病和多發(fā)病，通常行機(jī)械通氣治療。機(jī)械通氣雖可一定程度上改善呼吸功能，但因通氣時(shí)間不同會(huì)導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）的發(fā)生，直接影響患者預(yù)后[1]。在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，精細(xì)化或集束化管理方案能降低VAP 的發(fā)生率[2]，但效果欠理想。中醫(yī)中藥在VAP 治療方面逐見(jiàn)成效，中醫(yī)貼敷療法相對(duì)安全且療效性較好[3]。本研究旨在觀察健脾消食貼對(duì)AECOPD 患者VAP 的預(yù)防效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019 年4 月至2020 年12 月在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市胸科醫(yī)院ICU 住院的行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、機(jī)械通氣的AECOPD 患者60 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，各30 例。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，審批號(hào)：【2021】研審第（297）號(hào)，患者本人或家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）預(yù)計(jì)ICU 機(jī)械通氣時(shí)間≥48 h；（2）人工氣道氣囊上方有分泌物吸引裝置者；（3）符合AECOPD 的西醫(yī)診斷[4]和脾胃陽(yáng)虛型[5]的中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）入組時(shí)已發(fā)生VAP 的患者；（4）精神疾病者；（5）過(guò)敏體質(zhì)者，或已知對(duì)本研究中藥物成分過(guò)敏者；（6）近期接受腹腔大手術(shù)者；（7）臨床資料不全者；（8）近6 個(gè)月內(nèi)已參加其他藥物臨床研究者。

1.3 研究方法 兩組均采用機(jī)械通氣、鼻胃管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、護(hù)胃抑酸等對(duì)癥支持治療。試驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上，給予健脾消食貼劑進(jìn)行干預(yù)，貼劑藥芯由廠家制備成顆粒散劑，再由醫(yī)院中藥房包裝成袋。取高良姜351 g，廣木香117 g，檳榔750 g，炒蒼術(shù)280 g，醋香附843 g，焦六神曲394 g，丁香175 g，加水煎煮2次，分別煎煮2 h 和1 h，濾過(guò)，合并濾液。其中將木香、炒蒼術(shù)的濾液濃縮成清膏（干浸膏出膏率40%～50%），再濃縮至密度≥1.1（60 ℃）的濃縮液，其余中藥將濾液直接濃縮，方法同前。再噴霧干燥或真空干燥后粉碎，過(guò)篩80 目，加入輔料（麥芽糊精）適量，混勻、制粒、整粒（16～50 目），包裝成10 g/袋的散劑。使用時(shí)將散劑用1.5 mL 37～40 ℃溫開(kāi)水融化、攪拌，待成糊狀后放在敷貼內(nèi)中心處，每日9:00 以神闕穴為中心貼于腹部，17:00 去除敷貼，共作用8 h，每天1次，共用7 d。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 中醫(yī)消化功能證候積分 參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃分會(huì)制定的中醫(yī)癥狀分級(jí)量化表[6]，包括胃脘脹滿、胃脘疼痛、噯氣等10 個(gè)癥狀項(xiàng)目，根據(jù)癥狀輕重程度，每個(gè)癥狀采用4 級(jí)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行計(jì)分，主癥計(jì)分為0、2、4、6 分，次癥計(jì)分為0、1、2、3 分。

1.4.2 胃潴留超聲檢查 通過(guò)床邊B 超機(jī)，檢查兩組患者治療第1、3、7 天喂養(yǎng)結(jié)束后4 h 的胃潴留情況。

1.4.3 聲門下滯留液pH 監(jiān)測(cè) 收集兩組治療第1、3 和7 天每日10:00 的聲門下滯留液，進(jìn)行pH 值監(jiān)測(cè)。當(dāng)聲門下滯留液pH≤6.3 提示誤吸風(fēng)險(xiǎn)高，pH>6.3 提示誤吸風(fēng)險(xiǎn)低[7]。

1.4.4 觀察兩組患者VAP 發(fā)生率、28 d 撤機(jī)成功率、機(jī)械通氣時(shí)間以及ICU 入住時(shí)間 VAP 的診斷需滿足以下條件[8]：（1）患者應(yīng)用呼吸機(jī)48 h 后。（2）患者肺部聽(tīng)診可聞及濕啰音。（3）胸部X 線片或CT提示肺內(nèi)出現(xiàn)浸潤(rùn)陰影或新的炎性病變，且同時(shí)滿足下列至少2 項(xiàng)：①體溫＜36 ℃或＞38 ℃；②外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜4×109/L 或＞10.0×109/L；③氣管支氣管內(nèi)出現(xiàn)膿性分泌物。呼吸機(jī)撤機(jī)成功參考標(biāo)準(zhǔn)：（1）血氧飽和（SpO2）＞90%，吸氧濃度≤40%，氧合指數(shù)＞400 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；（2）呼吸頻率≤35次/分；（3）心率≤140 次/分，收縮壓維持90～160 mmHg 水平。撤機(jī)后48 h 內(nèi)未出現(xiàn)大范圍生命體征波動(dòng)及呼吸功能下降，直至出ICU 不再需要機(jī)械通氣視為脫機(jī)成功，如ICU 住院期間出現(xiàn)二次插管者視為脫機(jī)失敗[9]。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[10]制定中醫(yī)證候積分表。療效指數(shù)（尼莫地平法）=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。臨床痊愈：主要癥狀、體征消失或基本消失，療效指數(shù)≥95%。顯效：主要癥狀、體征明顯改善，70%≤療效指數(shù)＜95%。有效：主要癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn)，30%≤療效指數(shù)＜70%。無(wú)效：主要癥狀體征無(wú)明顯改善，甚或加重，療效指數(shù)＜30%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布的計(jì)量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（下四分位數(shù)，上四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組AECOPD 患者一般資料比較 兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組AECOPD 患者一般資料比較

2.2 兩組AECOPD 患者消化功能中醫(yī)證候積分比較 治療前兩組患者消化功能中醫(yī)證候積分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后試驗(yàn)組消化功能中醫(yī)證候積分情況優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組AECOPD 患者治療前后消化功能中醫(yī)證候積分比較[分，M（P25，P75）]

2.3 兩組AECOPD 患者胃潴留情況比較 治療開(kāi)始的第1 天兩組患者胃潴留情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后第3、7 天試驗(yàn)組胃潴留情況均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組AECOPD 患者胃潴留情況比較（例）

2.4 兩組AECOPD 患者聲門下滯留液pH 值比較治療開(kāi)始的第1 天兩組聲門下滯留液pH 值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后第3、7 天試驗(yàn)組聲門下滯留液pH 值高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組AECOPD 患者聲門下滯留液pH 值比較（）

表4 兩組AECOPD 患者聲門下滯留液pH 值比較（）

注：對(duì)照組給予對(duì)癥支持治療；試驗(yàn)組給予對(duì)癥支持治療+健脾消食劑貼；AECOPD 為慢性阻塞性肺疾病急性加重期

2.5 兩組AECOPD 患者VAP 發(fā)生率、28 d 撤機(jī)成功率、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 入住時(shí)間比較 與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組VAP 發(fā)生率低，28 d 撤機(jī)成功率高，機(jī)械通氣時(shí)間和ICU 入住時(shí)間較短，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組AECOPD 患者VAP 發(fā)生率、28 d 撤機(jī)成功率、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 入住時(shí)間比較

2.6 兩組AECOPD 患者中醫(yī)證候療效比較 試驗(yàn)組中醫(yī)證候療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見(jiàn)表6。

表6 兩組AECOPD 患者治療后中醫(yī)證候療效比較（例）

3 討論

誤吸是AECOPD 患者發(fā)生VAP 的重要原因。誤吸來(lái)源包括口咽部分泌物和胃內(nèi)容物反流[11-12]。胃內(nèi)容物反流性誤吸是VAP 病原體感染的主要來(lái)源[13]。因此，減輕胃腸道癥狀，減少胃內(nèi)容物反流，從而降低誤吸風(fēng)險(xiǎn)，是降低VAP 發(fā)生率的重要方法。

AECOPD 患者因長(zhǎng)期臥床等原因，胃腸動(dòng)力差，出現(xiàn)腹脹、胃潴留等情況，導(dǎo)致誤吸風(fēng)險(xiǎn)增加，引發(fā)VAP；而肺部感染、缺氧進(jìn)一步加重腹脹，腹壓增加導(dǎo)致膈肌上抬，加重呼吸困難，延長(zhǎng)通氣時(shí)間。因此，改善AECOPD 患者胃腸道癥狀，有助于肺功能的恢復(fù)，從而縮短通氣時(shí)間，降低VAP 的發(fā)生，改善預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，治療后試驗(yàn)組VAP 發(fā)生率、28 d 撤機(jī)成功率、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 入住時(shí)間的情況均優(yōu)于對(duì)照組，故認(rèn)為健脾消食貼能降低VAP 的發(fā)生率，提高撤機(jī)成功率，減少通氣時(shí)間，減少ICU入住時(shí)間。本研究中，通過(guò)超聲觀察胃潴留情況和聲門下分泌物pH 值檢測(cè)，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組情況均優(yōu)于對(duì)照組，提示健脾消食貼對(duì)改善胃潴留、降低胃內(nèi)容物反流性誤吸風(fēng)險(xiǎn)具有良好作用。

AECOPD 患者病情日久反復(fù)，脾胃虛弱，中陽(yáng)不振，水谷腐熟運(yùn)化失司，氣血生化之源不足，故中醫(yī)癥見(jiàn)消瘦，面色恍白，神疲乏力，腹脹便秘。治療原則以溫脾升陽(yáng)為主。本研究的健脾消食貼由高良姜、丁香、香附、六神曲、檳榔等組成。高良姜溫中暖胃，散寒止痛；香附疏肝開(kāi)郁，行氣止痛，取經(jīng)典方劑“良附丸”之意；丁香溫中降逆，溫腎助陽(yáng)；神曲健脾和胃，消食調(diào)中；檳榔消食下氣，祛痰消積。諸藥合用，共奏升陽(yáng)健脾，行氣和胃之功效。穴位貼敷因其藥物直達(dá)病處、起效快、毒副作用少等優(yōu)勢(shì)，為中醫(yī)外治的首選方法。神闕穴為五臟六腑之根，神元?dú)w藏之本，經(jīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)證明神闕穴為腹壁最薄處，有利于藥物的滲透與吸收[14]。藥物敷臍后，氣味入血，激發(fā)經(jīng)氣，疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)理氣血，調(diào)整臟腑，產(chǎn)生改善胃腸疾病的治療效果。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組中醫(yī)消化功能證候積分和中醫(yī)證候療效均明顯優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明健脾消食貼可以有效改善患者胃腸道癥狀，從而降低誤吸風(fēng)險(xiǎn)，降低VAP 發(fā)生率。