豐 陳，仇曉娟，邢 凡，胡 建，章壯云

(江蘇省南京市溧水區(qū)人民醫(yī)院麻醉科，江蘇 南京 211200)

胃癌是臨床中最為常見(jiàn)的一種惡性腫瘤，病死率極高，對(duì)患者的生命健康安全造成巨大威脅[1]。胃癌是導(dǎo)致全世界惡性腫瘤患者死亡的主要原因之一，有關(guān)研究顯示，多數(shù)晚期胃癌患者的3年生存率低于5%。由于大部分胃癌患者的早期癥狀不典型，所以多數(shù)胃癌患者在就診時(shí)處于晚期階段。隨著微創(chuàng)技術(shù)水平的提高，消化道腫瘤的治療已經(jīng)得到廣泛使用[2]。尤其是早期胃癌、胃癌等疾病，應(yīng)用腹腔鏡治療，具有創(chuàng)傷較小、恢復(fù)速度快等優(yōu)點(diǎn)[3]。但是腹腔鏡手術(shù)同樣具有相應(yīng)的局限性，例如手術(shù)治療過(guò)程中氣腹壓力的選擇可能對(duì)患者呼吸與循環(huán)功能產(chǎn)生影響，選擇不當(dāng)還可能引發(fā)術(shù)后并發(fā)癥?；诖?，現(xiàn)就10 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以及15 mmHg兩種氣腹壓力對(duì)胃癌根治術(shù)患者臨床效果的影響進(jìn)行研究對(duì)比，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院收治的94例晚期胃癌患者。隨機(jī)分為2組，每組47例。研究組中有男性28例，女性19例；平均年齡為(45.65±10.26)歲；病理類(lèi)型：高分化腺癌2例、黏液性腺癌5例、印戒細(xì)胞癌1例、低分化腺癌20例、中分化腺癌19例。對(duì)照組中有男性26例，女性21例；平均年齡為(46.26±9.89)歲；病理類(lèi)型：高分化腺癌3例、4例黏液性腺癌3例、印戒細(xì)胞癌1例、低分化腺癌19例、中分化腺癌20例。

本研究通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：①經(jīng)過(guò)TNM分期確診為晚期胃癌患者(均為Ⅲ期～Ⅳ期患者)；②均在近30 d內(nèi)未接受過(guò)任何放化療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)多西他賽、奧沙利鉑、氟尿嘧啶類(lèi)藥物等過(guò)敏者；②預(yù)計(jì)生存時(shí)間小于90 d者；③意識(shí)障礙者。

1.3方法 2組患者均接受腹腔鏡下胃癌根治術(shù)治療，對(duì)患者采取全身麻醉，于臍部切孔之后建立人工氣腹，將腹腔鏡操作器械置入腹腔，根據(jù)腫瘤的具體位置對(duì)腸系膜以及血管進(jìn)行分離，將腫瘤切除后對(duì)周?chē)牧馨徒Y(jié)進(jìn)行清掃，對(duì)血管結(jié)扎后進(jìn)行腸系膜分離并行淋巴結(jié)清掃，將腫瘤完全清除之后應(yīng)用腸管吻合手術(shù)治療。研究組患者給予低氣腹壓力(10 mmHg)；對(duì)照組患者則給予高氣腹壓力(15 mmHg)，手術(shù)過(guò)程中根據(jù)視野與操作的需要可以適當(dāng)上升壓力。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1復(fù)發(fā)情況比較 總生存時(shí)間：從手術(shù)日開(kāi)始到末次隨訪(fǎng)或者死亡的時(shí)間。無(wú)病生存時(shí)間：從手術(shù)日開(kāi)始到腫瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)，或者因?yàn)槟[瘤因素而導(dǎo)致死亡的時(shí)間。局部區(qū)域復(fù)發(fā)時(shí)間：從手術(shù)日開(kāi)始到在盆腔內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)或(和)發(fā)生淋巴結(jié)盆腔轉(zhuǎn)移的時(shí)間。在隨訪(fǎng)過(guò)程當(dāng)中因其他原因發(fā)生死亡，或者失訪(fǎng)，或者截止到研究結(jié)束依舊存活者，均計(jì)算成截尾值[5]。

1.4.22組治療前、治療后的血清癌胚抗原(carcinoembryonic antigen,CEA)、瘦素(leptin,LEP)、血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)水平比較 2組接受治療前、治療后分別抽取12 h空腹靜脈樣本血液約4 mL，室溫下靜置約30 min，然后離心(離心參數(shù)：3 000 r/min，15 min)分離得血清后統(tǒng)一待檢。使用酶聯(lián)免疫法進(jìn)行血清LEP及血清VEGF的檢測(cè)，分別使用相應(yīng)的試劑盒；使用化學(xué)發(fā)光法進(jìn)行血清CEA的檢測(cè)，使用相應(yīng)的試劑盒，檢測(cè)過(guò)程中全部依據(jù)說(shuō)明書(shū)來(lái)進(jìn)行每一步的操作[6]。

1.4.3腸道黏膜損傷程度 根據(jù)手術(shù)后患者腸道黏膜的損傷情況進(jìn)行分級(jí)：0級(jí)為輕度損傷，出現(xiàn)上皮脫落現(xiàn)象；1級(jí)為腸道黏膜中度損傷，不到1/3的腸道黏膜隱窩出現(xiàn)損害；2級(jí)為廣泛損傷，不到1/3的腸道黏膜隱窩出現(xiàn)損害；3級(jí)為超過(guò)1/3的腸道黏膜隱窩出現(xiàn)損害，廣泛性損傷；4級(jí)為腸道黏膜腔壁壞死，黏膜下層壞死；5級(jí)為腸壁全層壞死[7]。

1.4.4腸道功能恢復(fù)指標(biāo) 對(duì)兩組患者腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、腸道排氣時(shí)間與術(shù)后進(jìn)食時(shí)間進(jìn)行觀察對(duì)比[8]。

1.4.5選擇麻醉前、麻醉后氣腹前、建立氣腹60 min對(duì)患者腦氧平衡展開(kāi)評(píng)估，包含動(dòng)脈二氧化碳分壓(arterial partial pressure of carbon dioxide,PaCO2)、腦血流量/腦氧代謝率比值(cerebral blood flow/cerebral oxygen metabolic rate ratio,PjvO2)、腦動(dòng)-靜脈血氧含量差(cerebral arteriovenous oxygen content difference,Ca-jvDO2)、頸內(nèi)靜脈血氧含量(internal jugular vein oxygen content,CjvO2)、頸靜脈血氧飽和度(jugular vein oxygen saturation,SjvO2)幾項(xiàng)，對(duì)比組內(nèi)數(shù)值變化及組間同階段差異[9]。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)方法處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、配對(duì)t檢驗(yàn)和重復(fù)測(cè)量的方差分析；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，方差不齊或非正態(tài)分布時(shí)采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組的1年、2年、3年復(fù)發(fā)情況 研究組1年、2年及3年局部復(fù)發(fā)率均低于對(duì)照組(P均<0.05)，研究組1年總生存率與對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，研究組2年、3年總生存率均高于對(duì)照組(P均<0.05),研究組1年、2年及3年無(wú)病生存率均高于對(duì)照組(P均<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組治療效果比較

2.22組治療前、治療后的血清 CEA、LEP、VEGF水平治療后研究組血清CEA、血清VEGF水平均低于對(duì)照組(P均<0.05)，治療后血清LEP水平高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組治療前、治療后的血清CEA、LEP、VEGF水平

2.32組患者術(shù)后腸道損傷程度對(duì)比 研究組患者的術(shù)后腸道損傷水平相對(duì)更低，以0～1級(jí)為主，而對(duì)照組則以2～3級(jí)為主，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組術(shù)后腸道損傷程度比較

2.42組患者的腸道功能恢復(fù)情況對(duì)比 研究組患者的腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、腸道排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間較對(duì)照組相對(duì)更短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組的腸道功能恢復(fù)情況比較

2.5比較在麻醉前、麻醉后氣腹前、建立氣腹60 min后這3個(gè)階段患者腦氧平衡指標(biāo)2組在建立氣腹后數(shù)值均產(chǎn)生明顯波動(dòng)，相對(duì)而言研究組PaCO2、PjvO2、Ca-jvDO2、CjvO2、SjvO2波動(dòng)程度更輕,2組在組間、時(shí)點(diǎn)間、組間·時(shí)點(diǎn)間交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 腦氧平衡指標(biāo)比較

3 討 論

腹腔鏡技術(shù)逐步應(yīng)用在胃癌根治術(shù)中，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，但腹腔鏡技術(shù)具有氣腹等特殊環(huán)境和條件，且多用二氧化碳?xì)怏w建立氣腹，可能對(duì)術(shù)后腫瘤轉(zhuǎn)移產(chǎn)生一定的影響。在治療過(guò)程中，通過(guò)建立人工氣腹能夠獲得較好的手術(shù)視野與操作空間，二氧化碳?xì)怏w具有易排放、易獲得的特點(diǎn)，是腹腔鏡手術(shù)的主要選擇[10]。但是建立人工氣腹會(huì)導(dǎo)致腹內(nèi)壓上升，加上二氧化碳吸收之后可能產(chǎn)生一系列生理作用，對(duì)循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)以及神經(jīng)系統(tǒng)等都產(chǎn)生影響[11]。有臨床研究發(fā)現(xiàn)，采用低壓力的二氧化碳?xì)飧瓜鄬?duì)安全，且不會(huì)增加失血量或手術(shù)相關(guān)死亡率[12]。本文通過(guò)分組對(duì)照研究探討10 mmHg和15 mmHg氣腹壓力對(duì)胃癌患者腸道功能的影響，發(fā)現(xiàn)研究組患者的腸道黏膜損傷程度更輕、各項(xiàng)手術(shù)恢復(fù)指標(biāo)更好，對(duì)比高壓力的對(duì)照組患者指標(biāo)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示低氣腹壓力的安全性更高，手術(shù)過(guò)程中在保證術(shù)野清晰與操作空間的基礎(chǔ)上盡可能降低氣腹壓力，從而減少腸道黏膜損傷、促進(jìn)功能恢復(fù)。本研究結(jié)果提示，研究組1年、2年及3年局部復(fù)發(fā)率均低于對(duì)照組(P均<0.05)，研究組2年、3年總生存率均高于對(duì)照組(P均<0.05),研究1年、2年及3年無(wú)病生存率均高于對(duì)照組(P均<0.05)。結(jié)果提示，深度肌松低腹壓與深度肌松高腹壓相比，在提高胃癌患者生存率方面都表現(xiàn)了較大的優(yōu)勢(shì)。

通常情況下，胃癌病患屬于中老年階段，呼吸肌彈性不及中青年人群，容易在手術(shù)過(guò)程中發(fā)生小氣道阻塞性改變，且肺的彈性回縮力下滑導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)相較于正常水平而言順應(yīng)性下滑。在腹腔鏡手術(shù)過(guò)程中，二氧化碳?xì)飧菇⒂捎谌莘e及腹內(nèi)壓力，會(huì)上抬膈肌，對(duì)肺部通氣效果產(chǎn)生一定影響；同時(shí)，人工氣腹的建立會(huì)讓膈肌對(duì)肺基底部產(chǎn)生壓力，直接影響通氣與血流的比值。換言之，人工氣腹的建立可能對(duì)二氧化碳經(jīng)肺部排出產(chǎn)生影響，造成病患手術(shù)過(guò)程中腦缺血缺氧性危險(xiǎn)[13]。在不同二氧化碳?xì)飧箟毫ο?，壓力較高時(shí)腹腔壓力對(duì)下腔靜脈的影響程度更大，會(huì)更明顯的提升中心靜脈壓，既而影響膈肌運(yùn)動(dòng)，增加胸腔壓力，導(dǎo)致顱內(nèi)靜脈回流，加大腦脊液回流及椎靜脈叢阻力[14]。根據(jù)研究結(jié)果，兩組病患在麻醉前及建立氣腹前腦氧平衡指標(biāo)并無(wú)明顯差異，在不同氣腹壓力作用下指標(biāo)差異產(chǎn)生改變，對(duì)照組PaCO2、PjvO2、Ca-jvDO2、CjvO2、SjvO2幾項(xiàng)數(shù)據(jù)波動(dòng)幅度明顯大于研究組。證明在可完成腹腔鏡手術(shù)的基礎(chǔ)上適當(dāng)降低二氧化碳?xì)飧箟毫?，?duì)患者腦部負(fù)面影響相對(duì)更輕。同時(shí)，對(duì)于肥胖、體弱多病、心肺功能不全、合并腦血管疾病患者，應(yīng)尤其注意人工氣腹壓力控制以及時(shí)間控制，提升手術(shù)安全性。

VEGF是所有血管生成因子當(dāng)中擁有最強(qiáng)作用的一種血管形成因子，其在很多腫瘤當(dāng)中均呈現(xiàn)出高水平表達(dá)的現(xiàn)象，VEGF能夠?qū)ρ苄纬僧a(chǎn)生協(xié)助及促進(jìn)作用，從而對(duì)腫瘤細(xì)胞的浸潤(rùn)及轉(zhuǎn)移產(chǎn)生影響作用。目前，VEGF是臨床中診斷腫瘤過(guò)程中一種常用的診斷指標(biāo)。CEA是臨床中常用的一種腫瘤標(biāo)志物，其在腫瘤的臨床診斷，評(píng)估療效及預(yù)后過(guò)程中都具有十分重要的臨床意義。近幾年來(lái)，研究指出，機(jī)體會(huì)產(chǎn)生如LEP等的相關(guān)生物活性物質(zhì)，可能跟胃癌的發(fā)生及發(fā)展之間都存在關(guān)系[15]。LEP主要是通過(guò)可飽和的方式穿透機(jī)體的血腦屏障而到達(dá)下丘腦位置，在下丘腦當(dāng)中跟LEP受體發(fā)生互相結(jié)合，對(duì)機(jī)體分泌神經(jīng)肽Y產(chǎn)生抑制作用，從而增加消耗能力、抑制食欲并減少攝食，最終降低生活質(zhì)量。相關(guān)研究指出，對(duì)胃癌患者進(jìn)行LEP水平的檢測(cè)，提示其顯著變低；在接受治療之后，血清LEP水平恢復(fù)升高，提示在評(píng)估胃癌療效是血清LEP也是一項(xiàng)參考指標(biāo)。本研究結(jié)果提示，治療后研究組血清CEA、血清VEGF水平均低于對(duì)照組(P均<0.05)，治療后血清LEP水平高于對(duì)照組(P<0.05)，結(jié)果提示，深度肌松低腹壓與深度肌松高腹壓都能對(duì)上述血清指標(biāo)起到改善作用，而深度肌松低腹壓的改善效果更加顯著。但本研究的病例數(shù)量相對(duì)較少，并且缺乏相對(duì)嚴(yán)格的臨床對(duì)照實(shí)驗(yàn)研究，需進(jìn)一步觀察研究才能得出更加準(zhǔn)確的結(jié)果及結(jié)論。

綜上所述，與深度肌松高腹壓相比，深度肌松低腹壓用于腹腔鏡下胃癌根治術(shù)的臨床效果更為顯著值得臨床推廣應(yīng)用。