吳 潔，李文靜(綜述)，崔占琴，韓 瑜(審校)

(1.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院口腔正畸科,河北 石家莊 050000；2.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院口腔內(nèi)科,河北 石家莊 050000；3.河北省石家莊市人民醫(yī)院口腔科,河北 石家莊 050011)

安氏Ⅱ類錯牙合是指上下牙弓及頜骨的近、遠中關(guān)系不調(diào)，下牙弓及下頜處于遠中位置，磨牙為遠中關(guān)系。安氏Ⅱ類病例可選矯治方法有拔牙或非拔牙矯治，臨床上根據(jù)患者實際情況選擇是否拔牙，非拔牙矯治一般用來治療伴有輕中度擁擠、前突的安氏Ⅱ類錯牙合。隨著矯治器的革新及矯治方法的發(fā)展，非拔牙矯治的適應(yīng)癥也逐漸放寬。推上頜磨牙向遠中是矯治安氏Ⅱ類錯牙合非拔牙矯治的手段之一，此種方式可改善上下第一磨牙的遠中關(guān)系，并獲得間隙解除患者的上頜牙列擁擠或前突，以達到最終矯治目標。目前臨床上常見的遠移上頜磨牙方式有:口外弓、擺式矯治器、frog磨牙遠移器、GMD矯治器、種植支抗、無托槽隱形矯治器等。近年來，越來越多醫(yī)生及患者傾向于美觀、舒適且可控的無托槽隱形矯治，且大量的病例和文獻證明利用無托槽隱形矯治推上頜磨牙向遠中移動是一種可預(yù)測性強且治療效果穩(wěn)定的牙移動方式[1-2]。因此本文就無托槽隱形矯治技術(shù)推上頜磨牙向遠中的研究進展作一綜述，以期為正畸醫(yī)生在進行矯治設(shè)計時提供臨床參考和理論指導(dǎo)。

1 矯治基礎(chǔ)

1.1無托槽隱形矯治技術(shù)的廣泛應(yīng)用 無托槽隱形矯治技術(shù)自被提出以來，已經(jīng)經(jīng)歷了多年的發(fā)展。與傳統(tǒng)固定矯治技術(shù)不同，無托槽隱形矯治技術(shù)是一項由計算機輔助進行牙牙合三維重建、診斷、設(shè)計和制造的新興技術(shù)。它是由一種熱壓塑高分子透明膜片制成的，通過三維激光快速成形技術(shù)將各個矯治階段的牙牙合模型制作出來，再在成形的模型上壓制矯治器。每兩幅矯治器之間設(shè)計的牙齒位置均有小量差異，這種差異使矯治器戴入后產(chǎn)生回彈力，牙齒受到正畸力，開始小范圍地移動?；颊呙績芍茼樞蚋鼡Q矯治器，直至治療結(jié)束，最終達到矯治錯頜畸形的目的。近年來，隨著成人接受正畸治療人群比例的增加，無托槽隱形矯治因其舒適、隱形的特點受到越來越多患者的青睞。在部分安氏Ⅱ類錯牙合的病例中，無托槽隱形矯治技術(shù)可以通過順序遠移上頜磨牙的方式來改善磨牙關(guān)系，同時解除上頜的擁擠或前突，大量的病例和研究證實其療效值得肯定[3]。

1.2推上頜磨牙向遠中的生物學(xué)基礎(chǔ) 上頜骨的生長方式為膜內(nèi)成骨，其骨質(zhì)疏松多孔，血液循環(huán)豐富，骨改建活躍，有利于磨牙的移動。且上頜骨的后界—上頜結(jié)節(jié)作為上頜生長發(fā)育中心之一，位于上頜骨后緣，可隨著磨牙的遠中移動不斷沉積新骨，增加上頜牙弓的長度。另外，Nahhas等[4]的研究表明青春期女性上頜生長發(fā)育的停止年齡為16歲，青春期男性停止年齡為20歲，在此之前，上頜后段骨處于增長階段，且上頜磨牙牙冠的近中傾斜也有利于磨牙的遠中移動。這都為上頜磨牙的遠移提供了可用間隙，間隙的存在決定了磨牙遠移的可用量，從而影響最終矯治效果。

1.3牙弓后段間隙測量 上頜磨牙遠移依賴上頜牙弓后段的間隙，臨床上可以用石膏模型、頭影側(cè)位片、曲面斷層片及錐形束計算機斷層技術(shù)等方式測量牙弓后段間隙，以預(yù)測推磨牙向后的限度、牙弓后段的生長潛力及第三磨牙的保留與否等，從而為正畸臨床治療方案的設(shè)計提供依據(jù)。隨著科技進步，牙弓后段間隙測量由二維轉(zhuǎn)向三維，當(dāng)前，錐形束計算機斷層技術(shù)可以重建頜面部三維方向的影像，便于正畸醫(yī)生從各個方向進行觀察測量，大大提高了牙弓后間隙測量的精準度。

2 推磨牙向遠中的時機

多數(shù)學(xué)者認為遠移上頜磨牙的最佳時機為混合牙列期或恒牙列早期第二磨牙萌出之前，因為此時第二磨牙牙根仍在發(fā)育，牙周附著不牢，牙根周圍牙槽骨少而疏松，第一磨牙遠中移動阻力小，遠移磨牙矯治效果較明顯。對于已萌出上頜第二磨牙的恒牙列，推上頜第一磨牙(和/或第二磨牙)向遠中治療的時間相對延長，容易出現(xiàn)磨牙的遠中傾斜和前牙支抗丟失等問題，治療效果不理想[5]。而Kang等[6]的研究認為第二恒磨牙的完全萌出可以有效避免遠移磨牙期間第一恒磨牙的近中頰側(cè)旋轉(zhuǎn)，應(yīng)在第二磨牙完全萌出之后進行磨牙遠移。此外，在進行矯治設(shè)計時還需要考慮上頜第三磨牙的問題，遠移磨牙可能導(dǎo)致未萌出的上頜第三磨牙后移和上移，有學(xué)者認為當(dāng)預(yù)估上頜第三磨牙位置正時，可拔除上頜第二磨牙提供推上頜第一磨牙向遠中的間隙。Park等[7]通過臨床研究研究表明從長遠來看，第一磨牙遠移后第二磨牙可完全萌出，第三磨牙也能處于有利位置。Lee等[8]的研究也認為推磨牙向遠中后上頜結(jié)節(jié)體積增加，無需在遠移磨牙前拔除第三磨牙。并且近年來，隨著推上頜磨牙向遠中的治療手段和技術(shù)的不斷發(fā)展，臨床可觀察到不同時機、不同矯治手段都可達到良好治療效果，近期Flores-Mir等[9]也提出上頜第二和第三磨牙萌出階段對遠移磨牙的影響很小。因此，推磨牙遠移的時機在逐漸放寬，臨床醫(yī)生可根據(jù)實際情況選擇矯治時機。

3 無托槽矯治器遠移磨牙的設(shè)計要點

3.1矯治過程中的支抗設(shè)計 Fontana等[10]認為在無托槽隱形矯治技術(shù)有效地遠移上頜磨牙的過程中，前牙的近中移動和唇傾問題不可避免。錢若谷[11]通過研究證實了無托槽隱形矯治器遠移推磨牙期間存在支抗前牙的不同程度唇傾及消耗，采用恰當(dāng)?shù)姆N植支抗可在一定程度減弱支抗的消耗。Abdelhady等[12]也通過臨床試驗證實了安氏Ⅱ類非拔牙患者推磨牙向后過程中應(yīng)用種植支抗可以有效避免支抗的消耗且顯著減小上前牙覆蓋。吳澤琳[13]指出種植釘?shù)闹踩胛恢眠x在上頜第二磨牙頰側(cè)骨皮質(zhì)區(qū)時推磨牙向遠中移動效果更好。黃家亮等[14]通過研究表明無托槽隱形矯治器結(jié)合唇擋的裝置能有效推磨牙向遠中,可較好地保護前牙支抗,縮短治療時間。而吳迪等[15]認為若增加支抗牙的數(shù)目，使用牙弓內(nèi)移動牙之前的所有牙齒做為整體支抗，那么在無托槽隱形矯治技術(shù)遠移上頜磨牙時，前牙沒有明顯的唇傾，支抗沒有明顯的喪失。這提示我們在使用無托槽隱形矯治器遠移上頜磨牙時，要注意支抗的設(shè)計，通過運用恰當(dāng)運用種植支抗、唇擋及增加支抗牙數(shù)目等方法在有效推磨牙向遠中的過程中減少支抗的消耗，避免上前牙的唇傾。

3.2矯治過程中的附件設(shè)計 多名學(xué)者都提出與未黏貼附件的患者相比，黏貼附件者磨牙預(yù)期移位量比的表達更充分，磨牙遠移速率更快，支抗喪失更輕微。Garino等[16]通過實驗證實附件的使用有助于更精準地控制牙齒的移動，同時在前牙移動時還有加強支抗的作用。向彪等[17]通過建立三維有限元模型發(fā)現(xiàn)無托槽隱形矯治器遠移上頜第二磨牙時，與不黏結(jié)附件者相比，垂直矩形附件可抑制第二磨牙的遠中傾斜。dAyidaga等[18]通過三維有限元分析，設(shè)計出一種引導(dǎo)式附件，較傳統(tǒng)垂直附件更有利于牙齒的整體移動。因此，在使用無托槽隱形矯治器遠移上頜磨牙時，是否使用附件以及附件形狀及位置的選擇也是一個重要的考量。

4 無托槽矯治器遠移磨牙的療效

4.1矢狀向變化 Rossini等[19]通過觀察隱形矯治器遠移上頜磨牙的療效時發(fā)現(xiàn)磨牙的預(yù)期移位表達率可達理想狀態(tài)。楊梓等[20]通過模型測量評估隱形矯治技術(shù)遠移上頜磨牙的療效時發(fā)現(xiàn)：右側(cè)上頜第二磨牙、左側(cè)上頜第二磨牙、右側(cè)上頜第一磨牙、左側(cè)上頜第一磨牙移動表達率分別為89.1%、84.5%、87.1%、79.4%。以上研究均證實了無托槽隱形矯治技術(shù)遠移上頜磨牙的療效，但其表達存在一定量的差異性，這提示在臨床上進行矯治設(shè)計時可設(shè)置一定量的過矯治以達到治療的目的。

4.2水平向變化 上頜牙弓寬度的增加有利于牙弓間的調(diào)整，從而更好地達到矯治安氏Ⅱ類錯牙合的臨床效果。陳琳等[21]通過對三維數(shù)字模型測量結(jié)果的分析得出，隱形矯治器在推上頜磨牙遠中移動的過程中，遠移的磨牙發(fā)生了一定程度的頰向移動，左右側(cè)第一磨牙平均頰向移動0.96 mm和0.97 mm，左右側(cè)第二磨牙平均頰向移動1.01 mm和1.11 mm。在臨床上會發(fā)現(xiàn)隱形矯治技術(shù)遠中移上頜磨牙時，治療結(jié)束后，與預(yù)期移動量相比，上頜磨牙會出現(xiàn)頰向傾斜，這說明隱形矯治器在推上頜磨牙遠移的過程中存在擴弓趨勢，Simon等[22]認為這種趨勢可能與矯治器產(chǎn)生的頰向分力或磨牙遠中移動的過程中伴有的頰向擴展有關(guān)。

4.3垂直向變化 由于口腔楔形效應(yīng)的存在，在遠移磨牙時須注意垂直向的控制，避免治療后出現(xiàn)開牙合和下頜的順時針旋轉(zhuǎn)。吳迪等[15]通過測量分析隱形矯治治療前后的頭影側(cè)位片發(fā)現(xiàn)，上頜第一、二磨牙分別設(shè)計升高0.36 mm、0.06 mm，實際分別平均壓低0.55 mm、0.73 mm，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Caruso等[23]也認為治療安氏Ⅱ類錯頜畸形時，隱形矯治技術(shù)可以在改善磨牙關(guān)系的同時保持垂直向的良好控制，且此技術(shù)對于高角和開牙合病例也可以達到良好的治療效果。以上研究都證實，與治療前相比，上頜磨牙在垂直方向上的改變輕微，對患者的面型沒有影響。隱形矯治技術(shù)遠移磨牙過程中的壓低作用可能和矯治器自身的厚度有關(guān)。這提示我們可以考慮利用隱形矯治器壓低磨牙這一特點，在改善磨牙關(guān)系的同時，改善患者的軟組織側(cè)貌，對于部分高角和開牙合的安氏Ⅱ類患者，也可以嘗試使用隱形矯治技術(shù)進行治療。

4.4牙齒的旋轉(zhuǎn) 治療完成后牙齒不當(dāng)?shù)男D(zhuǎn)會影響咬合的平衡和穩(wěn)定，咬合時出現(xiàn)早接觸或牙合干擾，還有可能會影響顳下頜關(guān)節(jié)的功能。李志芳等[24]的研究發(fā)現(xiàn)在隱形矯治遠移上頜磨牙治療后，磨牙旋轉(zhuǎn)角度變換輕微，平均為3.77 °，此數(shù)值與治療前相比無統(tǒng)計學(xué)意義。宣恩錦[25]也認為在使用隱形矯治器遠移磨牙后，磨牙旋轉(zhuǎn)角度并無明顯變化。隱形矯治器在遠移磨牙的過程中，能實現(xiàn)對牙冠的全面包裹，治療后出現(xiàn)的牙齒輕微旋轉(zhuǎn)可能與頰舌面的受力不均勻有關(guān)，有待進一步的研究。

5 無托槽矯治器遠移磨牙的長期穩(wěn)定性

無托槽隱形矯治技術(shù)推上頜磨牙向遠中移動后牙齒能否在該位置上保持穩(wěn)定影響著矯治效果和遠期療效，姜雅楠[26]通過對三維數(shù)字化模型和頭顱側(cè)位片的結(jié)合測量分析隱形矯治推上頜磨牙遠中移動結(jié)束4個月后牙齒的穩(wěn)定性，發(fā)現(xiàn)遠移磨牙在三維方向上均有少量變化，但這種微量的變化對磨牙遠移后的穩(wěn)定性沒有明顯的影響。謝賢聚[27]認為磨牙遠移后的穩(wěn)定性與牙齒遠中移動的方式密切相關(guān)，即是整體移動還是傾斜移動。幸丹等[28]認為隱形矯治器附件的存在能精準控制牙齒在三維方向上的移動，從而使牙齒產(chǎn)生更加整體的遠中移動，因此無托槽隱形矯治器推磨牙遠中移動的長期穩(wěn)定性更好。

綜上所述,無托槽隱形矯治技術(shù)推上頜磨牙向遠中移動后可見良好的臨床效果，三維方向上均有改變，且前牙支抗、牙列水平向、垂直向、及牙齒旋轉(zhuǎn)的變化均較輕微，對整體的治療效果不產(chǎn)生影響，治療結(jié)束后患者的牙合平面、下頜平面角及軟組織側(cè)貌無明顯改變。對于磨牙矢狀向的改變，各學(xué)者的分析測量結(jié)果相近，其中少量的差異可能與矯治器的硬度、厚度、彈性模量、矯治設(shè)計及所選用測量分析的方法等因素有關(guān)，但其遠移磨牙的療效是值得肯定的。目前關(guān)于隱形矯治技術(shù)推磨牙遠移后的長期穩(wěn)定性的研究較少，但從現(xiàn)有的研究來看其磨牙遠移的方式與傳統(tǒng)固定矯治器相比更趨向于整體移動[28-29]，因此治療后的穩(wěn)定性優(yōu)于傳統(tǒng)矯治器,且隱形矯治對磨牙的遠移有較精準的可預(yù)測性[19,30]。這提示我們在臨床診療的過程中對于部分安氏Ⅱ類錯牙合病例，可以考慮采用無托槽隱形矯治技術(shù)推磨牙向遠中進行治療，為患者提供更為美觀、舒適的治療體驗，同時達到穩(wěn)定、平衡、美觀的矯治目的。