羅志鋼 湯厚闊 張思東 范育林

精索脂肪瘤是指精索結(jié)構(gòu)中的脂肪瘤或脂肪垂[1]。也有文獻(xiàn)稱之為精索脂肪異常[2]、精索脂肪疝[3]、精索脂肪肉瘤[4-5]。精索脂肪瘤通常在腹股溝疝手術(shù)中發(fā)現(xiàn)，且在手術(shù)中一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)盡可能切除，否則易造成疝的復(fù)發(fā)[6]。目前，臨床對(duì)此疾病的研究主要在概念和發(fā)病機(jī)制的討論中，而對(duì)于手術(shù)處理方法報(bào)道較少，現(xiàn)有的專家共識(shí)和指南也沒(méi)有統(tǒng)一規(guī)范。為此，本文對(duì)在開(kāi)放腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中發(fā)現(xiàn)的24例腹股溝疝合并精索脂肪瘤患者的臨床資料進(jìn)行回顧分析，探討精索脂肪瘤的解剖特點(diǎn)及手術(shù)技巧，旨為臨床提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)及手術(shù)治療效果提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月至2021年7月合肥市第三人民醫(yī)院收治的116例行開(kāi)放腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù)中發(fā)現(xiàn)的24例合并精索脂肪瘤的患者為研究對(duì)象。24例患者中，年齡23～84歲；腹股溝疝病程1～16個(gè)月，平均(8.90±2.89)個(gè)月；腹股溝斜疝 21 例，褲襠疝1例，復(fù)發(fā)疝1例，直疝1例；左側(cè)疝8例，右側(cè)疝 16 例。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合成人腹股溝疝診療指南(2018年版)[7]中腹股溝疝的診斷標(biāo)準(zhǔn)，脂肪瘤符合《外科學(xué)》[8]關(guān)于脂肪瘤描述。患者均為男性，且接受了開(kāi)放性腹股溝無(wú)張力疝修補(bǔ)手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：與精索無(wú)關(guān)的腹股溝區(qū)皮下脂肪瘤和孤立存在于精索的真性脂肪瘤和脂肪肉瘤。

1.2 手術(shù)方法 采用腰硬聯(lián)合麻醉或氣管內(nèi)全麻，腹壁前入路，切開(kāi)腹外斜腱膜，從內(nèi)環(huán)口至恥骨結(jié)節(jié)游離精索，測(cè)量精索直徑，顯露內(nèi)環(huán)口及腹股溝管后壁，測(cè)量?jī)?nèi)環(huán)口直徑。打開(kāi)精索內(nèi)筋膜，尋找疝囊和/或精索脂肪瘤。精索脂肪瘤位于精索內(nèi)筋膜內(nèi)側(cè)，呈狹長(zhǎng)瘤狀增生的脂肪組織。如發(fā)現(xiàn)精索脂肪瘤，將精索脂肪瘤游離到內(nèi)環(huán)口以上水平切斷，再將斷端連同其內(nèi)的血管結(jié)扎。疝囊高位游離，直接翻轉(zhuǎn)或橫斷后翻轉(zhuǎn)至腹膜外。然后修補(bǔ)內(nèi)環(huán)口，將補(bǔ)片放置在腹股溝管后壁行無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)。切下的脂肪組織送病理檢查。

2 結(jié)果

本組116例行開(kāi)放性腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的腹股溝疝患者，術(shù)中發(fā)現(xiàn)24例(20.7%)合并精索脂肪瘤，均在術(shù)中切除。術(shù)后無(wú)一例并發(fā)癥發(fā)生，電話隨訪半年無(wú)一例腹股溝疝復(fù)發(fā)。24例患者中，測(cè)量精索直徑平均為2.8 cm，內(nèi)環(huán)口擴(kuò)大，平均為3.5 cm。24例患者Nyhus 分型：Ⅰ型2例(8.3%)，Ⅱ、Ⅲ型21 例(87.5%)， Ⅳ型1例(4.2%)。精索脂肪瘤均位于精索內(nèi)筋膜內(nèi)側(cè)，呈狹長(zhǎng)瘤狀增生的脂肪組織，在精索內(nèi)延伸，陰囊端有完整包膜，有彈性，在內(nèi)環(huán)處狹窄呈蒂樣，與腹膜外脂肪延續(xù)。切除的精索脂肪瘤長(zhǎng)度2.8 cm～6.5 cm。術(shù)后病理：血管脂肪瘤1例，纖維脂肪瘤6例，脂肪瘤17例。

3 典型病例

患者男性，62歲，系“右側(cè)腹股溝區(qū)可復(fù)性包塊1年余”入院。查體：站立位右側(cè)腹股溝區(qū)可觸及7 cm×3 cm大小腫物，質(zhì)軟，無(wú)壓痛，未墜入陰囊，可回納腹腔，指壓內(nèi)環(huán)口，囑咳嗽，指尖有沖擊感，包塊不復(fù)出。平臥位右腹股溝區(qū)充實(shí)感。陰囊透光試驗(yàn)陰性。彩超：右側(cè)腹股溝區(qū)見(jiàn)大小約31 mm×11 mm偏強(qiáng)回聲，內(nèi)部回聲不均勻，輪廓尚規(guī)則，似與腹腔相通(圖1)。在硬膜外復(fù)合靜脈麻醉下對(duì)患者行腹股溝無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)：取右側(cè)腹股溝管中點(diǎn)上方2 cm至右恥骨結(jié)節(jié)連線作斜切口約6 cm，依次切開(kāi)皮膚、皮下筋膜，切開(kāi)腹外斜肌腱膜及外環(huán)，分離顯露腹股溝韌帶、恥骨結(jié)節(jié)、聯(lián)合肌腱，保護(hù)髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)。切開(kāi)提睪肌，自內(nèi)環(huán)口至恥骨結(jié)節(jié)游離精索，打開(kāi)精索內(nèi)筋膜，于精索內(nèi)上方找到疝囊，約有7 cm×3 cm大小，橫斷后遠(yuǎn)端曠置，近端高位分離至內(nèi)環(huán)口。內(nèi)環(huán)口約有3.5 cm大小，精索直徑2.8 cm?？梢?jiàn)精索內(nèi)淡黃色脂肪瘤，大小2.5 cm×5 cm(圖2)，游離精索脂肪瘤至內(nèi)環(huán)口以上水平切除，近端結(jié)扎。修補(bǔ)內(nèi)環(huán)口，置入強(qiáng)生超普疝修補(bǔ)片平鋪于精索后方腹股溝管后壁，邊緣分別固定于髂恥束，弓狀腱膜緣。

注：患者右側(cè)腹股溝區(qū)緊貼精索見(jiàn)一實(shí)性高回聲包塊，邊界尚清晰，內(nèi)部回聲不均勻(箭頭示)。

注：術(shù)中游離精索脂肪瘤至內(nèi)環(huán)口水平(黑色箭頭示)，近端疝囊(白色箭頭示)。

4 討論

目前，有關(guān)股溝疝合并精索脂肪瘤的文獻(xiàn)，主要是探討其發(fā)病率和發(fā)病機(jī)制，總結(jié)其臨床診治分析的文獻(xiàn)少有報(bào)道[9-12]，本文對(duì)腹股溝疝術(shù)中發(fā)現(xiàn)的精索脂肪瘤的診斷及手術(shù)技巧進(jìn)行分析總結(jié)，對(duì)臨床提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)及手術(shù)效果具有重要意義。

腹股溝疝通常通過(guò)典型的臨床癥狀和體征即可確診，所以對(duì)此類患者往往忽視術(shù)前腹股溝區(qū)的影像學(xué)檢查，導(dǎo)致部分患者術(shù)前遺漏合并精索脂肪瘤的診斷。本組僅部分病例在術(shù)前進(jìn)行了彩超檢查，有精索脂肪瘤的患者超聲顯示偏強(qiáng)回聲，手術(shù)中均證實(shí)為精索脂肪瘤。研究[13-14]顯示在腹股溝疝手術(shù)前常規(guī)彩超的鑒別診斷價(jià)值較高，術(shù)前彩超可以提示精索脂肪異常和精索脂肪瘤，并有助于術(shù)前確定手術(shù)方案。筆者建議對(duì)臨床診斷的腹股溝疝患者，常規(guī)進(jìn)行影像學(xué)檢查，包括腹股溝區(qū)彩超或者下腹部CT掃描。還要和影像科室醫(yī)生溝通，統(tǒng)一精索脂肪瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

本組資料顯示，腹股溝疝合并精索脂肪瘤的發(fā)生率為20.7%。這與Nasr等[12]的報(bào)道結(jié)果類似。精索脂肪瘤常見(jiàn)于BMI偏高，站立位腹部脂肪堆積明顯的患者[15]。術(shù)中解剖脂肪瘤發(fā)現(xiàn)，精索脂肪瘤均在內(nèi)環(huán)與腹膜外脂肪相連，在精索內(nèi)下移，造成內(nèi)環(huán)口明顯擴(kuò)大。本組24例患者，與無(wú)合并精索脂肪瘤的患者病人比較，其精索直徑、內(nèi)環(huán)口直徑明顯增大，這導(dǎo)致本組患者87.5%(21/24)Nyhus分型為Ⅱ型、Ⅲ型。精索脂肪瘤可以造成精索直徑的擴(kuò)大，從而造成內(nèi)環(huán)口的擴(kuò)大，這種現(xiàn)象可能是疝形成初期的狀態(tài)，或者在疝的形成過(guò)程中有促進(jìn)作用。而擴(kuò)大的內(nèi)環(huán)口又反過(guò)來(lái)促進(jìn)腹膜后脂肪組織的下移，并進(jìn)一步形成精索脂肪瘤。體現(xiàn)了精索脂肪瘤與腹股溝疝相互作用、互為因果的關(guān)系。如果精索脂肪瘤不切除，會(huì)影響內(nèi)環(huán)口的修補(bǔ)，術(shù)后腹股溝區(qū)臃腫感，甚至直接導(dǎo)致疝的復(fù)發(fā)。本組24例患者術(shù)后病理均為正常脂肪組織，說(shuō)明精索脂肪瘤與腹膜外脂肪同源，支持腹膜外脂肪經(jīng)內(nèi)環(huán)向下移動(dòng)并形成精索脂肪瘤的觀點(diǎn)。

在開(kāi)放腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中，手術(shù)者只要有精索脂瘤的概念，不難發(fā)現(xiàn)精索脂肪瘤的存在。有精索脂肪瘤的患者，通常精索比較粗大，內(nèi)環(huán)口擴(kuò)張明顯。在游離精索解剖內(nèi)環(huán)的過(guò)程中，會(huì)發(fā)現(xiàn)位于精索內(nèi)筋膜內(nèi)淡黃色略有張力的瘤狀增生物，與精索的色差大于疝囊與精索的色差，常常先于疝囊被辨別出來(lái)。手術(shù)可以先游離疝囊，也可以先游離精索脂肪瘤，游離到內(nèi)環(huán)口處分別處理。因?yàn)樾扪a(bǔ)內(nèi)環(huán)是成人腹股溝疝重要的環(huán)節(jié)，異常增生的脂肪組織需要在精索內(nèi)完整游離至內(nèi)環(huán)口以上水平，然后橫斷切除，斷端還納腹膜外腔，斷端因有滋養(yǎng)血管，需要妥善結(jié)扎，然后妥善修補(bǔ)內(nèi)環(huán)。因?yàn)闊o(wú)法明確脂肪瘤病理類型，也避免術(shù)后精索臃腫感誤認(rèn)為疝復(fù)發(fā)，所以需要在內(nèi)環(huán)口以外完整游離切除精索脂肪瘤，標(biāo)本送檢病理。

目前，隨著微創(chuàng)技術(shù)的普及，腹腔鏡疝修補(bǔ)手術(shù)因具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等諸多優(yōu)點(diǎn)，有逐漸替代開(kāi)放手術(shù)的趨勢(shì)。但由于腹腔鏡是從腹腔內(nèi)、內(nèi)環(huán)口上方觀察疝囊，并不易觀察到位于腹股溝管內(nèi)的精索脂肪瘤而忽視它的存在。如果忽略精索脂肪瘤的存在，會(huì)使補(bǔ)片放置在精索脂肪瘤的后方，遠(yuǎn)期引起疝的復(fù)發(fā)。因此，術(shù)前借助超聲等方法提前診斷出精索脂肪瘤非常重要。對(duì)于合并比較巨大的精索脂肪瘤，筆者認(rèn)為選擇開(kāi)放手術(shù)更為妥當(dāng)。

綜上所述，腹股溝疝合并精索脂肪瘤有較高的發(fā)生率。術(shù)前彩超可以發(fā)現(xiàn)精索脂肪瘤，并對(duì)治療方案的選擇有指導(dǎo)意義。腹股溝疝患者如術(shù)前未進(jìn)行腹股溝區(qū)彩超等影像學(xué)檢查，通常在腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù)中發(fā)現(xiàn)精索脂肪瘤。術(shù)中完整游離精索脂肪瘤，在內(nèi)環(huán)口以上水平切除有較好的療效。