徐雪迪 徐雪梅 陳和木 趙 凱 劉 奔 陳 巖 王古月 高曉平

腦卒中發(fā)生后，約30%的患者會出現(xiàn)運(yùn)動功能障礙[1]。腦卒中導(dǎo)致上運(yùn)動神經(jīng)元受損，早期患者處于軟癱期，常表現(xiàn)為肌張力和腱反射消失、肌肉萎縮[2]、無主動運(yùn)動。軟癱期的自然恢復(fù)時間一般是1個月，Bobath理論[3]認(rèn)為，這1個月治療的關(guān)鍵是抑制痙攣和連帶運(yùn)動模式、誘導(dǎo)患者以正確的方式主動運(yùn)動，部分患者會迅速出現(xiàn)肌張力增高和運(yùn)動，渡過軟癱期。但仍有部分患者在1個月后甚至更長時間仍處于軟癱狀態(tài)[4]，軟癱期越長，患者的功能恢復(fù)預(yù)后越慢越差，因此，對于這部分軟癱期超過1個月的患者，依據(jù)Brunnstrom理論[3]，中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后，應(yīng)該在恢復(fù)的早期階段，利用聯(lián)合反應(yīng)-共同運(yùn)動等恢復(fù)階段必然經(jīng)歷的異常運(yùn)動模式，來促進(jìn)患者進(jìn)行獨立運(yùn)動。

神經(jīng)肌肉電刺激(neuromuscular electrical stimulation, NMES)廣泛應(yīng)用于腦卒中患者，它利用低頻脈沖電流刺激神經(jīng)和肌肉，激活感覺和運(yùn)動神經(jīng)，減輕疼痛，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)和中樞性癱瘓的肌肉收縮，抑制異常的運(yùn)動模式，改善肌力和運(yùn)動控制能力[5-6]。Rood技術(shù)通過輸入多種感覺刺激，增加興奮性感覺神經(jīng)傳導(dǎo)，誘發(fā)患者主動運(yùn)動、改善肌張力、提高運(yùn)動功能[7]。現(xiàn)改變傳統(tǒng)的刺激上肢伸肌以預(yù)防形成異常屈肌痙攣模式的方法，將NMES和Rood技術(shù)先后作用于容易產(chǎn)生運(yùn)動的屈肌群，探索二者聯(lián)合治療對患者運(yùn)動功能的影響，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年7月至2021年6月在安醫(yī)大一附院康復(fù)科住院的腦卒中軟癱期患者60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組、NMES組和聯(lián)合組，各20例，所有患者在治療過程中均無明顯不良反應(yīng)，研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)。3組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組患者一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國各類主要腦血管病診斷要點2019》腦出血或腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，并經(jīng)頭顱CT或MRI證實；②首次發(fā)病，病程≥30天，年齡20～70歲且無感覺障礙；③患側(cè)上肢軟癱，屈肘肌張力0級；④簡易精神狀態(tài)(mini-mental state examination, MMSE)評分≥23分；⑤簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有腦卒中、腦外傷等病史；②合并有偏盲、偏側(cè)忽略及嚴(yán)重的骨關(guān)節(jié)、心、肝、腎等疾??；③治療期間，病情加重或腦卒中再次發(fā)作。

1.3 方法

1.3.1 對照組 常規(guī)治療：上下肢手搖車、腳踏車，患肢氣壓，上肢機(jī)器人，均20分/次，2次/天。偏癱肢體綜合(偏綜)訓(xùn)練：被動活動各關(guān)節(jié)、引導(dǎo)患者主動運(yùn)動，40分/次，1次/天；作業(yè)治療結(jié)合日?；顒舆M(jìn)行，20分/次，1次/天。言語治療依據(jù)患者功能情況而定。假NMES治療：采用龍之杰廠家生產(chǎn)的型號為LGT-2320D的NMES儀，電極片沿屈肘肌肌纖維走形的方向貼附，刺激頻率為50 Hz，通斷電為3∶1，波升波降比為1∶1，刺激電流調(diào)節(jié)為0 mA，20分/次，2次/天。

1.3.2 NMES組 在對照組治療的基礎(chǔ)上，電刺激的電流調(diào)節(jié)為患者能夠耐受且肉眼可見肌肉收縮為宜，一般為20～35 mA。

1.3.3 聯(lián)合組 在NMES組治療基礎(chǔ)上，采用Rood技術(shù)刺激屈肘肌對應(yīng)的脊髓節(jié)段皮區(qū)的各種感覺(Rood技術(shù)在NMES治療之后進(jìn)行)：①冰毛刷從上肢肘部沿著屈肘肌一直刷至肩前部，一次3～5 s，重復(fù)進(jìn)行2 min；②在肱二頭肌肌腱的附著點處按摩加壓刺激1 min；③快速叩擊屈肘肌肌腹，約每秒3次，同時言語引導(dǎo)患者主動做屈肘動作，重復(fù)進(jìn)行2 min；以上治療重復(fù)進(jìn)行3次。本組患者常規(guī)的偏綜訓(xùn)練25 min，Rood技術(shù)15 min，共40分/次，1次/天。

以上所有治療均5天/周，連續(xù)進(jìn)行4周，休息期間患者在安全的情況下自主鍛煉，治療師不做安排。

1.4 療效評估

1.4.1 肌張力評估 治療4周后觀察3組患者的肌張力指標(biāo)，采用改良Ashworth分級量表[9](modified Ashworth scale, MAS)評估，此量表應(yīng)用廣泛，信度和效度較高(Kendall′s tau-b=0.621～0.862)[10]，有0、1、1+、2、3、4級共6個級別，分別轉(zhuǎn)化成0～5分，分值越高，則肌張力越高，痙攣程度越嚴(yán)重。

1.4.2 運(yùn)動功能評估 治療4周后觀察3組患者的運(yùn)動功能指標(biāo)，采用簡化的Fugl-Meyer運(yùn)動功能評估量表(Fugl-Meyer motor assessment scale, FMA)，取上肢肩肘部的評分(本次研究的重點是肩肘部，而腕手動作較精細(xì)，恢復(fù)一般慢于肩肘功能，且很多患者手長期處于軟癱狀態(tài)，是康復(fù)治療的難點[11])，最低0分，最高36分，分?jǐn)?shù)的高低與運(yùn)動功能成正比。

1.4.3 肌肉激活程度評估 評估治療前、治療4周后觀察3組患者的肌肉激活程度指標(biāo)，采用表面肌電(surface electromyography, sEMG)評估，由同1名經(jīng)驗豐富的康復(fù)治療師采用上海諾誠電器生產(chǎn)的型號為MyoMove-Eow的sEMG儀，統(tǒng)一配置一次性表面電極片，提前告知患者整個測試程序。室溫24℃，患者仰臥放松位，測試前用75%酒精擦拭患側(cè)屈肘肌處皮膚，沿肌纖維走形的方向間距1 cm貼敷電極片；囑患者用力屈肘，緩慢放松，重復(fù)多次。待肌電基線平穩(wěn)后開始記錄，采用sEMG儀的標(biāo)準(zhǔn)模式進(jìn)行分析，記錄平均肌電值(average electromyography, AEMG)，測量3次，取均值為最終結(jié)果。AEMG是sEMG中時域分析的指標(biāo)，可用來評估肌肉的活動或激活程度[12]。

2 結(jié)果

2.1 MAS分級比較 治療4周后，3組患者M(jìn)AS分級組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.008)；NMES組MAS分級與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.486)，聯(lián)合組MAS分級與NMES組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.327)，聯(lián)合組MAS分級與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.0167)。見表2。

表2 3組患者M(jìn)AS分級比較

2.2 FMA評分比較 治療4周后，3組患者FMA評分組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)；NMES組FMA評分與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.277)，聯(lián)合組較NMES組、聯(lián)合組較對照組FMA評分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.0167)。見表3。

表3 3組患者肩肘FMA評分比較分)

2.3 AEMG值比較 治療前，3組患者AEMG值組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.612)；3組患者AEMG值治療前后差值組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)；組間AEMG值兩兩比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.0167)。見表4。

表4 3組患者屈肘肌AEMG比較

3 討論

人體上肢功能占全身功能的60%以上，在腦卒中發(fā)病后3～6個月內(nèi)，仍有超過一半的患者存在上肢問題，這給患者、家屬造成嚴(yán)重的影響[13-14]。NMES在改善肌肉周圍的筋膜環(huán)境方面效果不佳，會限制肌梭運(yùn)動，影響功能恢復(fù)[15]，且長期NMES治療可能會損傷表面皮膚、影響血壓調(diào)節(jié)等[16]。Rood技術(shù)促通感覺神經(jīng)，聯(lián)合其他技術(shù)治療，共同改善感覺運(yùn)動功能。NMES激活肌肉、促進(jìn)肌肉主動收縮運(yùn)動，補(bǔ)充了Rood技術(shù)以感覺刺激為主的不足；Rood技術(shù)反復(fù)的感覺刺激，與運(yùn)動相輔相成，協(xié)同NMES，累積治療效果，縮短療程，減輕NMES對皮膚的損害；此外，Rood技術(shù)精準(zhǔn)的口令指導(dǎo)，能調(diào)動患者的積極性，易誘發(fā)出功能性動作。

NMES聯(lián)合Rood技術(shù)組患者的MAS分級、FMA評分及AEMG值差值較NMES組和對照組改善更明顯，說明兩者聯(lián)合在誘發(fā)肌肉張力、提高肌肉激活程度和肢體的運(yùn)動功能方面效果更佳。同時兩者聯(lián)合方法簡單、經(jīng)濟(jì)實用。NMES利用低頻電刺激、激活屈肘肌纖維，促進(jìn)肌肉收縮運(yùn)動，結(jié)合Rood療法中的感覺輸入，感覺功能和運(yùn)動功能協(xié)同，增強(qiáng)大腦皮質(zhì)的興奮性和神經(jīng)傳導(dǎo)沖動的能力，快速募集肌纖維放電的頻率、促通更多的神經(jīng)元以及肌梭產(chǎn)生運(yùn)動，肌張力和主動運(yùn)動出現(xiàn)，從而更好的改善上肢的運(yùn)動功能，縮短療程。這與鄭若楠[17]等結(jié)果一致。

NMES可以改善循環(huán)、消除水腫，改善神經(jīng)缺損癥狀和神經(jīng)傳導(dǎo)功能，促進(jìn)肌肉興奮收縮、誘發(fā)主動運(yùn)動[18]；此外，可以同時作用于外周和中樞神經(jīng)，通過外周反復(fù)刺激，促進(jìn)肌肉主動收縮，興奮高級運(yùn)動中樞，重組功能性皮質(zhì)，促進(jìn)運(yùn)動再學(xué)習(xí)[19-20]。此外，患側(cè)肢體重復(fù)性Rood感覺刺激，可以激活受損腦區(qū)，促進(jìn)神經(jīng)重塑和大腦功能重組，經(jīng)γ和α運(yùn)動神經(jīng)元傳導(dǎo)，激活肌肉，進(jìn)而促進(jìn)肌張力的產(chǎn)生和主動運(yùn)動的出現(xiàn)。同時增加肌力、提高關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和功能[21]。

綜上所述，NMES聯(lián)合Rood技術(shù)可以更好的激活肌肉，促進(jìn)肌張力出現(xiàn)，改善上肢的運(yùn)動功能，縮短療程。然而此項研究樣本量有限且無后續(xù)隨訪；對病程1個月以內(nèi)的患者沒有做相關(guān)研究。故今后的臨床工作中應(yīng)納入更多的患者，隨訪治療效果的維持情況；分開觀察聯(lián)合治療對不同病程患者的效果。但NMES聯(lián)合Rood技術(shù)簡單易學(xué)、不需要特殊場地和昂貴的器材，建議臨床推廣使用。