林華陽(yáng)(通訊作者) 饒福東 林 潔 張 楓 林友國(guó) 修忠標(biāo) 劉 洪 張良志 劉錦坤 楊婷婷 屈云宵 黃 淋

( 1 福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院 , 廣東 福州 350003 ; 2 福建中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 )

老年人單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)是骨科常見(jiàn)手術(shù)治療手段，首選椎管內(nèi)麻醉[1-2]，支配全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)最高皮膚切口的神經(jīng)由T12前支組成[3]，應(yīng)該優(yōu)選高位L2-3穿刺間隙進(jìn)行單次蛛網(wǎng)膜下腔阻滯(簡(jiǎn)稱腰麻，下同)，手術(shù)麻醉可以完全阻滯腰叢和骶叢，手術(shù)是否順利還取決于患者肥胖程度、髖臼鈣化結(jié)構(gòu)變化、術(shù)者技術(shù)熟練程度、術(shù)式、肌松效果、麻醉管理、護(hù)理體位擺放、術(shù)中配合、廠家器具以及團(tuán)隊(duì)整體配合熟練程度等等，力求安全順利、可控時(shí)短。老年人腰椎解剖多伴退行性改變，尤其伴有脊柱結(jié)構(gòu)生理退變、肥胖、第5腰椎骶化/第1骶椎腰化、脊柱畸形、腰椎手術(shù)病史，采用肌骨超聲定位引導(dǎo)更為有利[4-5]。本研究采取首選間隙L2-3，需要肌骨超聲輔助定位來(lái)確定安全和成功。腰麻采用改良針內(nèi)針[6-7]穿刺技術(shù)，是在前期研究應(yīng)用硬膜外穿刺針進(jìn)行引導(dǎo)的傳統(tǒng)針內(nèi)針技術(shù)，其穿刺后進(jìn)行單次等比重腰麻用于高齡患者單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)[8]的成功基礎(chǔ)上，不再使用16G/17G的硬膜外穿刺針(單次腰硬聯(lián)合麻醉)或腰麻針(單次腰麻)直接穿刺，采用20G注射針(套好專用銜接頭)破皮引導(dǎo)、套用25G筆尖式側(cè)孔腰麻針進(jìn)行的改良針內(nèi)針穿刺技術(shù)，結(jié)合肌骨超聲定位穿刺前的L2-3棘突間隙，與體表手法觸診定位法對(duì)比，探討肌骨超聲定位在單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換老年患者行L2-3間隙單次微創(chuàng)等比重高位腰麻中的應(yīng)用效果，旨在提高單次高位腰麻的穿刺成功率，為老年人單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床麻醉提供依據(jù)。 報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：選取2019年1月-2020年9月?lián)衿谛袉蝹?cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)且實(shí)施L2-3間隙單次微創(chuàng)等比重腰麻的老年患者76例為研究對(duì)象，性別不限，年齡≥65歲，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)ASA分級(jí)I-Ⅲ級(jí)，本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并簽署知情同意書(shū)者；排除ASA分級(jí)IV級(jí)以上、穿刺部位感染、凝血功能障礙、患者拒絕入組及其他椎管內(nèi)麻醉禁忌證患者。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組(超聲組)38 例和對(duì)照組38 例。觀察組采用肌骨超聲定位引導(dǎo)法單次微創(chuàng)等比重腰麻，對(duì)照組采用體表標(biāo)志觸診定位法，均采用患側(cè)在上的側(cè)臥體位下進(jìn)行操作。

2 麻醉方法與管理：所有患者均常規(guī)禁食禁飲、無(wú)術(shù)前用藥，入室后監(jiān)測(cè)各生命體征和開(kāi)放靜脈補(bǔ)液預(yù)擴(kuò)容，經(jīng)鼻腔連續(xù)監(jiān)測(cè)PETCO2，全程面罩吸氧。穿刺體位均采取側(cè)臥位(患側(cè)在上、骨折患者患肢墊枕保持無(wú)應(yīng)力體位)。觀察組由麻醉科高年資醫(yī)師肌骨超聲經(jīng)椎間隙平面旁正中橫向縱向掃描輔助定位L2-3穿刺間隙、縱向掃描引導(dǎo)。具體方法如下：便攜式SonoSite MicroMa超聲儀低頻(3-6MHz)凸陣探頭，采用椎體雙定位法定位穿刺間隙。先把探頭水平放置在骶骨正上方，取旁正中長(zhǎng)軸判定骶骨位置后，逐步向頭側(cè)移動(dòng)計(jì)數(shù)椎間隙尋找L2和L3棘突，在椎板“馬頭征”圖像之間，探頭旋轉(zhuǎn)90°沿正中短軸橫斷面“貓臉征”圖像之間定位椎間隙尋找 L2和 L3棘突；然后，探頭在患側(cè)髂嵴最高點(diǎn)沿著腰方肌移動(dòng)掃向頭側(cè)的第12肋骨，橫突上緣對(duì)著椎間隙，向尾側(cè)計(jì)數(shù)再次核定穿刺的棘突間隙及穿刺點(diǎn)通過(guò)計(jì)數(shù)椎間隙尋找L2和 L3棘突體表投射位置，兩棘突之間即為L(zhǎng)2-3間隙進(jìn)行標(biāo)記，同樣定位標(biāo)記備選穿刺間隙L3-4。觀察組外套內(nèi)含耦合劑的1次性無(wú)菌外科手套，探頭沿正中短軸橫斷面“貓臉征”圖像之間定位L2和 L3棘突之間的L2-3間隙，顯示最為清晰的黃韌帶腹側(cè)前聯(lián)合體和后聯(lián)合體形成的“雙等號(hào)”征，局麻后，20G注射針刺入至棘間韌帶，腰麻針經(jīng)套有銜接頭的20G注射針置入，經(jīng)黃韌帶背側(cè)后聯(lián)合體和腹側(cè)前聯(lián)合體之間，當(dāng)流出/回抽腦脊液后，1%鹽酸羅哌卡因與腦脊液分次稀釋再分次注入，注射完將注射針和腰穿針拔出，最后用膠貼外敷固定。對(duì)照組采用傳統(tǒng)體表手法觸診定位法，標(biāo)記L2-3和備選L3-42個(gè)擬采用的穿刺間隙，由另一麻醉科醫(yī)師使用觀察組方法進(jìn)行超聲掃查定位，保存超聲圖像以確定擬穿刺點(diǎn)不在L1-2間隙及以上。2組穿刺注藥后均未做2次護(hù)理搬動(dòng)體位。

3 觀察指標(biāo)：(1)主要指標(biāo)。比較2組穿刺情況，如穿刺失敗(設(shè)定經(jīng)皮重新穿刺超過(guò)5次為穿刺失敗)、穿刺時(shí)間、穿刺次數(shù)以及腦脊液流出、腦脊液抽出、腦脊液注藥后流出、腦脊液注藥后抽出的發(fā)生例數(shù)；(2)次要指標(biāo)。比較2組出現(xiàn)并發(fā)癥，如異感(下肢觸電感)、術(shù)后下肢感覺(jué)障礙、術(shù)后下肢運(yùn)動(dòng)障礙的發(fā)生情況。

5 結(jié)果

5.1 2組基線資料比較：本研究76例患者全部進(jìn)入結(jié)果分析，沒(méi)有脫落。2組患者的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、ASA分級(jí)、患側(cè)髖關(guān)節(jié)、脊柱畸形、腰椎手術(shù)史等基線比較均無(wú)差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組患者基線資料比較

5.2 2組穿刺情況比較：首選L2-3穿刺成功70例，觀察組36例和對(duì)照組34例，其中6例轉(zhuǎn)為次選間隙L3-4剔除并退出研究(觀察組2例和對(duì)照組4例，P>0.05)。與對(duì)照組對(duì)比，觀察組穿刺時(shí)間縮短，穿刺次數(shù)少，均具有差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；觀察組穿刺成功后腦脊液流出、注藥后腦脊液流出的概率明顯增加，而穿刺成功后腦脊液回抽、腦脊液注藥后回抽的概率明顯減少，與對(duì)照組比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者穿刺情況比較(n,%)

5.3 2組麻醉術(shù)后并發(fā)癥比較:2組均未出現(xiàn)下肢感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)障礙。穿刺異感比較，觀察組2例(5.6%)，對(duì)照組5例(14.7%)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=0.853，P>0.05)。

討 論

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)增速發(fā)展和老齡化社會(huì)的提前到來(lái)，老年人骨關(guān)節(jié)炎、髖部骨折發(fā)生例數(shù)逐年增加，全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)也不斷增多。老年人生理退行性改變導(dǎo)致的棘間韌帶鈣化、椎間隙變窄、關(guān)節(jié)增生以及腰椎骶化、骶椎腰化，且常伴有椎體移位、旋轉(zhuǎn)和滑脫等改變，體表手法觸診定位不清，甚至合并脊柱側(cè)彎畸形、腰椎手術(shù)病史等問(wèn)題，增加對(duì)椎管內(nèi)麻醉穿刺的難度，增高了麻醉失敗率。對(duì)此類特殊患者群體，單純的傳統(tǒng)體表手法觸診定位對(duì)麻醉穿刺難度極大，也產(chǎn)生極高意外風(fēng)險(xiǎn)。肌骨超聲定位引導(dǎo)的意義在于不僅僅能有效減少穿破硬脊膜的風(fēng)險(xiǎn)，還減少術(shù)后硬脊膜穿破后頭痛的發(fā)生率[4，9]。相比體表手法觸診定位法，超聲可視化對(duì)椎管內(nèi)麻醉還可準(zhǔn)確地評(píng)定蛛網(wǎng)膜下腔穿刺的間隙、方向、角度和深度[10]。利用肌骨超聲引導(dǎo)可以評(píng)定穿刺針是否確實(shí)在蛛網(wǎng)膜下腔，避免因?yàn)槟X脊液流出/抽出不暢而誤判導(dǎo)致重穿或更換穿刺間隙，對(duì)降低老年和/脊柱畸形、腰椎手術(shù)病史、肥胖和其他解剖標(biāo)志難以識(shí)別的失敗風(fēng)險(xiǎn)、減少穿刺相關(guān)并發(fā)癥[9-11]也非常有益，但對(duì)應(yīng)用改良針內(nèi)針穿刺腰麻技術(shù)的定位引導(dǎo)未見(jiàn)報(bào)道。鑒于老年患者單側(cè)髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)后需要快速康復(fù)[12-14]，單次等比重腰麻能避免穿破硬脊膜產(chǎn)生低顱內(nèi)壓頭痛需要的臥床治療，局麻藥中加用舒芬太尼[15]可以延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛作用時(shí)間。2組腰麻穿刺均有部分病例產(chǎn)生異感，術(shù)后隨訪1周均未見(jiàn)下肢感覺(jué)障礙和運(yùn)動(dòng)障礙發(fā)生。

在本研究中凸陣探頭與脊柱縱軸平行與垂直的椎體雙定位法，依據(jù)旁正中長(zhǎng)軸判定骶骨位置和沿著腰方肌移動(dòng)掃向頭側(cè)的第12肋骨，橫突上緣對(duì)著椎間隙在橫斷面上均采用緩慢向頭尾側(cè)移動(dòng)探頭，以評(píng)估計(jì)數(shù)椎間隙尋找L2、L3和L4棘突體表投射位以及棘突間隙大小進(jìn)行準(zhǔn)確定位首選L2-3和備選L3-4，最后可在合適位置顯示清晰的椎管內(nèi)特征性結(jié)構(gòu)，此時(shí)穿刺點(diǎn)為超聲探頭中心位置，穿刺針指向?yàn)槌曁筋^方向避開(kāi)棘突的阻擋，可明確引導(dǎo)穿刺方向、角度及深度。對(duì)脊柱畸形和腰椎手術(shù)病史疑難患者，應(yīng)用肌骨超聲定位引導(dǎo)更具有實(shí)用價(jià)值，避免腰麻選擇的恐懼。肌骨超聲的應(yīng)用，可提高改良針內(nèi)針腰麻穿刺的直觀性，預(yù)先短針穿刺引導(dǎo)，套入腰穿針進(jìn)行穿刺，縮短穿刺時(shí)間，減少穿刺次數(shù)，明確穿刺到達(dá)蛛網(wǎng)膜下腔，明顯提高單次腰麻的成功率[10，16]，腦脊液流出和/抽出進(jìn)行與局麻藥混合的等比重腰麻。目前國(guó)內(nèi)推廣使用的腰麻穿刺針均為側(cè)孔圓錐型細(xì)針，側(cè)孔口徑偏細(xì)小，可能導(dǎo)致腦脊液回流和/抽出不暢，但是肌骨超聲引導(dǎo)的穿刺針顯影明確顯示在蛛網(wǎng)膜下腔，明顯有利于腦脊液的回流和/抽出。利用局麻藥與腦脊液的分次稀釋分次注藥方法，可以確保局麻藥注入到蛛網(wǎng)膜下腔，與腔內(nèi)所有脊神經(jīng)的表面膜蛋白更充分結(jié)合，麻醉效果更加確切，還不致局麻藥聚集在腰穿針側(cè)孔處的脊神經(jīng)表面，有利于減少局麻藥對(duì)脊神經(jīng)發(fā)生脫髓鞘和馬尾綜合征的可能，同時(shí)也提示側(cè)孔應(yīng)少偏向骶尾部為宜。本研究局限性在于因單中心研究，且考慮設(shè)計(jì)性質(zhì)，無(wú)法對(duì)操作者和數(shù)據(jù)記錄者進(jìn)行設(shè)盲，導(dǎo)致研究結(jié)果可能偏倚。另外，鑒于全髖關(guān)節(jié)置換老年患者是圍術(shù)期肺栓塞發(fā)生的高發(fā)因素[17]，麻醉穿刺前預(yù)先適當(dāng)、術(shù)中適度擴(kuò)容進(jìn)行充分血液稀釋，加強(qiáng)圍術(shù)期的容量監(jiān)測(cè)，術(shù)中全程給氧并監(jiān)測(cè)PETCO2，雖均為麻醉常規(guī)管理項(xiàng)目，對(duì)術(shù)中呼吸波動(dòng)和協(xié)助發(fā)現(xiàn)肺栓塞有利[17-18]，術(shù)畢和返回病房搬動(dòng)應(yīng)平移，加強(qiáng)血壓監(jiān)測(cè)管理照樣不容忽視[19-20]。

綜上所述，在老年單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換患者中，肌骨超聲輔助定位引導(dǎo)下進(jìn)行麻醉操作，可以明顯提高應(yīng)用改良針內(nèi)針穿刺技術(shù)進(jìn)行單次等比重高位腰麻的準(zhǔn)確性，確定擬穿刺點(diǎn)不在L1-2間隙及以上，縮短麻醉穿刺時(shí)間，減少穿刺次數(shù)，并減少硬膜外穿刺相關(guān)并發(fā)癥和損傷脊髓圓錐等風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，可以評(píng)定穿刺針是否確實(shí)在蛛網(wǎng)膜下腔，避免因?yàn)槟X脊液流出/抽出不暢而誤判去重穿，與傳統(tǒng)體表手法觸診定位法比較具有明顯優(yōu)勢(shì)，值得臨床借鑒。