周君，李世清，李博文，苗衛(wèi)東

不穩(wěn)定骨折約占股骨轉子間骨折的35%～40%，是老年人群常發(fā)生的骨折類型［1］。不穩(wěn)定型轉子間骨折相比于穩(wěn)定型骨折骨折復位和手術時間更長，軟組織暴露時間增加，手術前后失血量增大［2］。因失血量過多需輸注血液時，則進一步增加免疫、溶血反應，傳染疾病等相關風險。股骨近端防旋髓內釘因其微創(chuàng)、抗旋轉、穩(wěn)定性強、手術時間短等優(yōu)勢，目前成為治療不穩(wěn)定轉子間骨折的主要手段［3］。但該術式術后平均失血量超過800 mL，低血紅蛋白癥常有發(fā)生［4］。氨甲環(huán)酸（tranexamic acid，TXA）是一種賴氨酸合成的有效抗纖溶衍生物，能夠抑制纖維蛋白溶解而發(fā)揮止血作用，可用于預防圍手術期出血［5-6］，既往多采用術前靜脈滴注預防治療，但單獨應用TXA仍難以達到理想的期望值。腎上腺素是一種能夠促進外周血管收縮和血小板聚集的血管活性藥。有研究表明在骨科手術中應用低劑量的腎上腺素減少術后出血，療效顯著［7］。TXA若能聯合腎上腺素發(fā)揮協同作用，則能更有效地減少不穩(wěn)定型轉子間骨折術后出血［8］。因此，本研究旨在探討TXA靜滴聯合TXA與腎上腺素局部注射對不穩(wěn)定性股骨轉子間骨折病人圍術期失血量及凝血因子水平的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年12月至2019年12月在平煤神馬醫(yī)療集團總醫(yī)院采用股骨近端防旋髓內釘治療的老年不穩(wěn)定性股骨轉子間骨折病人80例作為研究對象。納入標準：①首次發(fā)生非病理性單側不穩(wěn)定性股骨轉子間骨折，骨折AO分型為A2.2、A2.3以及A3型，并采用股骨近端防旋髓內釘固定者；②血糖及血壓控制在手術耐受范圍之內者；③知情同意者。排除標準：①術前存在深靜脈血栓形成（DVT）、肺栓塞（PE）者；②手術耐受力差、有較嚴重的糖尿病及心肺功能不全等病人；③凝血功能異?；蚪诜每鼓愃幬镎撸虎躎XA、腎上腺素禁忌癥者。本研究符合倫理學要求，并經平煤神馬醫(yī)療集團總醫(yī)院倫理委員會批準（批號PDS-20160124）。參與研究的80位病人均簽署知情同意書。采用隨機數字表法將病人隨機分為觀察組（n=40），對照組（n=40），兩組病人在性別、年齡、骨折分型、基礎疾病等差異無統(tǒng)計學意義（P＜0.05），具有可比性，見表1。

表1 老年不穩(wěn)定性股骨轉子間骨折病人80例一般資料對比

1.2 方法所有手術由同一組經驗豐富醫(yī)師完成，按照骨近端防旋髓內釘固定標準的操作完成手術。對照組僅在術前30 min給予靜脈滴注20 mg/kg TXA（西安力邦制藥有限公司，批號H20093031）；觀察組在對照組基礎上，擴髓前給予3 g TXA+0.25 mg腎上腺素（山西振東泰盛制藥有限公司，批號H14020817）溶于50 mL生理鹽水注入髓腔。

術后兩組均夾閉引流管2 h；術后24 h內給與常規(guī)抗生素預防感染和低分子肝素預防DVT和PE；術后5 d內復查血紅蛋白＜70 g/L或病人表現為明顯貧血癥狀時，及時進行異體血輸注。

1.3 觀察指標按照Cross方程［9］計算失血量，比較兩組顯性失血量、隱性失血量、圍手術期總失血量、術后需輸血病例數，手術前及手術后5 d血紅蛋白、血細胞比容水平，以及最大血紅蛋白丟失量。

顯性失血量=敷料滲血量+術中負壓引流血量-術中使用的沖洗液量+術后3 d引流量。

隱性失血量=圍手術期失血量-顯性出血量。

圍術期總失血量=血容量×（術前紅細胞比容值-術后紅細胞比容值）。

清晨采集病人空腹血5 mL，血漿纖維蛋白原（Fibrinogen，FIB）、D二聚體（D-Dimer，D-D）的測定采用酶聯免疫吸附法，比較兩組手術前及術后5 d血清FIB、D-D水平，所有操作均嚴格按照儀器及試劑盒說明書進行。

比較兩組術后90 d內DVT、PE、切口感染壞死、藥物不良反應發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法統(tǒng)計學資料均應用SPSS 23.0進行數據統(tǒng)計分析：計數資料以例（%）表示，并行χ2檢驗或者確切概率法，計量資料以表示，組間行獨立樣本t檢驗，組內行配對t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 圍術期失血量比較兩組病人術前血紅蛋白量、血細胞比容以及手術顯性失血量比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；但隱性失血量、圍手術期總失血量、輸血病例數，以及最大血紅蛋白丟失量、手術后血紅蛋白和血細胞比容對比，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2，3。

表2 老年不穩(wěn)定性股骨轉子間骨折病人80例圍手術期失血量比較

2.2 手術前后凝血因子水平比較兩組病人手術前FIB、D-D水平差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；手術后7 d兩組FIB、D-D水平均升高，且兩組相比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 老年不穩(wěn)定性股骨轉子間骨折病人80例血漿纖維蛋白原（FIB）、D二聚體（D-D）水平比較/

表4 老年不穩(wěn)定性股骨轉子間骨折病人80例血漿纖維蛋白原（FIB）、D二聚體（D-D）水平比較/

組別對照組手術前術后7 d t，P值觀察組手術前術后7 d t，P值兩組比較t，P值手術前術后7 d例數40 40 FIB/（g/L）3.35±1.01 4.25±1.12 3.77，＜0.001 3.36±1.01 3.75±1.32 9.16，＜0.001 0.42，0.683 2.60，0.012 D-D/（μg/L）127.89±32.96 198.43±35.88 9.16，＜0.001 128.92±32.82 165.84±33.60 4.97，＜0.001 0.42，0.683 4.60，＜0.001

2.3 術后并發(fā)癥比較兩組病人術后均未發(fā)現PE、切口感染壞死和藥物不良反應。但術后90 d內雙下肢血管彩超發(fā)現觀察組肌間靜脈血栓5%（2/40）、對照組肌間靜脈血栓7.5%（3/40），口服抗血栓藥物后均好轉，兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.00，P＞0.999）。

3 討論

不穩(wěn)定型股骨轉子間骨折其手術并發(fā)癥多，圍手術期存在大量的隱性失血［10-11］。病人圍術期隱性失血可能與血液大量滲入組織間隙，以及老年毛細血管調節(jié)能力下降，組織液回流不及時，或術中擴髓導致的紅細胞破壞，造成血容量下降等因素有關［12］。因此，控制病人圍手術期的隱性失血，有助于病人康復［13］。

譚談等［14］研究顯示，TXA在老年轉子間骨折中靜脈應用可以減少圍術期失血量，特別是降低隱性失血量效果顯著。TXA局部注射時藥物濃度高、全身吸收少，有助于競爭性阻斷纖維蛋白溶解系統(tǒng)活化［15］；靜脈滴注時藥物廣泛分布于細胞內液和細胞外液中，能在出血點表面迅速形成微血栓，可抑制全身纖溶活性［16］。腎上腺素做為一種有效的血管活性劑，能夠通過收縮外周循環(huán)血管減少出血量［17］。本研究結果顯示，觀察組病人手術隱性失血量、圍手術期總失血量更低，輸血病例數更少，血紅蛋白、血細胞比容下降幅度較對照組低，表明在聯合使用靜脈滴注TXA和髓腔內注射TXA+腎上腺素，比單純使用TXA靜脈滴注的止血作用更為顯著，特別是減少隱性失血的效果更為明顯。本研究提示腎上腺素的促進外周血管收縮能與TXA促進術后凝血作用協同，聯用兩種藥物減少不穩(wěn)定型股骨轉子間骨折術后出血的療效更具優(yōu)勢。此外，本研究在DVT、PE、切口感染壞死、藥物不良反應等術后并發(fā)癥的對比中，未發(fā)現兩組病人有顯著差異，且DVT、PE低于文獻報道中的發(fā)生率［18-19］，聯合使用TXA和腎上腺素尚未發(fā)現增加病人用藥風險的可能。

表3 老年不穩(wěn)定性股骨轉子間骨折病人80例血紅蛋白和血細胞比容比較/

表3 老年不穩(wěn)定性股骨轉子間骨折病人80例血紅蛋白和血細胞比容比較/

組別對照組手術前術后7 d t，P值觀察組手術前術后7 d t，P值兩組比較t，P值手術前術后7 d例數40 40血紅蛋白/（g/L）125.53±9.64 98.82±13.46 10.20，＜0.001 123.62±10.74 109.27±11.28 5.83，＜0.001 0.37，0.662 1.82，0.032血細胞比容/%40.26±3.21 29.26±3.31 15.09，＜0.001 40.66±3.67 34.48±3.29 7.93，＜0.001 0.89，0.382 26.75，＜0.001

FIB是血漿中的一種血液凝固蛋白質因子，其作用為加快血小板聚集、增加血液黏稠度，可使血液處于高度凝結狀態(tài)［20］；D-D是一種交聯纖維蛋白凝塊，出現在纖維蛋白溶解之后，是反映纖維蛋白的功能的重要分子標志物，若血漿中D-D濃度升高提示血管循環(huán)系統(tǒng)有血塊形成［21］。本研究顯示，兩組病人手術后5 d血漿FIB、D-D水平顯著升高，且觀察組變化水平低于對照組，可能是因為局部給藥其濃度較高，而靜脈給藥則能夠在出血點表面迅速形成微血栓，增強其纖維蛋白凝血塊的穩(wěn)定性，且藥物并沒有進入血液循環(huán)，降低血栓的形成

綜上所述，TXA靜滴聯合TXA與腎上腺素局部注射可明顯降低股骨近端防旋髓內釘治療的老年不穩(wěn)定性股骨轉子間骨折病人圍手術期失血量，且不增加術后DVT、PE等并發(fā)癥發(fā)生率，值得推廣與運用。