張家泉，李旺勇，孫杰，馮其柱，王琦

隨著全球老齡化的加深，膽管結(jié)石已成為危害老年病人健康的常見病之一，腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)是目前治療膽道結(jié)石的常用術(shù)式［1］，但由于膽道結(jié)石較大、膽管炎癥較重、上腹部手術(shù)史、無法耐受氣腹等因素造成無法行腹腔鏡手術(shù)，常不得不選擇中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。開腹膽總管結(jié)石切開取石術(shù)較腹腔鏡手術(shù)對于老年人來說是創(chuàng)傷性較大的手術(shù)，其手術(shù)切口長，術(shù)后疼痛明顯，同時手術(shù)麻醉可使機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，加重術(shù)后炎癥反應(yīng)［2］。且老年病人常伴有呼吸道及泌尿系疾病，如慢阻肺、前列腺增生、肺氣腫，其麻醉和手術(shù)風(fēng)險更高，耐受疼痛能力減弱，術(shù)后血液循環(huán)功能差，易氣滯血瘀［3］，導(dǎo)致老年病人術(shù)后疼痛控制效果欠佳，影響病人康復(fù)。因此，探索一種安全性高、副作用小且有利于開腹老年膽總管結(jié)石病人緩解術(shù)后疼痛、促進(jìn)預(yù)后的麻醉鎮(zhèn)痛方式十分重要。獨(dú)一味是一種中成藥，有活血祛瘀，消腫止痛、抗菌消炎功效［4］。有文獻(xiàn)報道顯示，術(shù)后中西藥聯(lián)合使用鎮(zhèn)痛療效確切、可有效減少副作用［5］。本研究分析獨(dú)一味聯(lián)合地佐辛鎮(zhèn)痛治療對老年膽總管結(jié)石病人術(shù)后疼痛的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取淮南市第一人民醫(yī)院2017年6月至2020年5月收治的年齡≥60歲的102例膽 總管結(jié)石病人的病例資料納入研究。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：明確診斷膽總管結(jié)石有手術(shù)指征且年齡≥60歲；無手術(shù)禁忌癥；手術(shù)方式均為開腹膽總管切開取石術(shù)+T管引流術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并較重基礎(chǔ)疾病或有手術(shù)禁忌者；合并血液疾病有出血風(fēng)險；手術(shù)無法取盡結(jié)石，或需行肝葉切除者。

1.2 方法將102例膽總管結(jié)石的病人，按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分成對照組和研究組。采用獨(dú)一味聯(lián)合地佐辛鎮(zhèn)痛泵（patient controlled analgesia，PCA泵）治療的51例膽總管結(jié)石病人作為研究組。同期收治的采用地佐辛PCA泵鎮(zhèn)痛治療的51例膽總管結(jié)石病人作為對照組。對照組術(shù)后給予0.25%地佐辛（南京優(yōu)科制藥有限公司，批號H20193318）2 mg/L、阿扎司瓊0.08 mg/mL行自控鎮(zhèn)痛，負(fù)荷量2 mL，以2 mL/h為背景劑量持續(xù)泵入，單次劑量2 mL，鎖定時間20 min。研究組在對照組基礎(chǔ)上術(shù)后6 h起口服獨(dú)一味膠囊（甘肅獨(dú)一味生物制藥有限公司，批號Z10970053），3粒/次，3次/天，連服7 d。除研究的干預(yù)措施外，其他治療方案一致，均經(jīng)治療平穩(wěn)擇期手術(shù)，由同一手術(shù)組負(fù)責(zé)手術(shù)。調(diào)查病人鎮(zhèn)痛效果滿意度，采集術(shù)后1 d、2 d、3 d病人的數(shù)字分級法（numerical rating scale，NRS）疼痛程度評分。病人或近親屬對研究方案知情同意，本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.3 觀察指標(biāo)①NRS用0-10代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為劇痛。讓病人自己圈出一個最能代表自身疼痛程度的數(shù)字。疼痛程度分級標(biāo)準(zhǔn)（0：無痛；1～3：輕度疼痛；4～6：中度疼痛；7～10：重度疼痛）。②病人鎮(zhèn)痛效果滿意度5個等級，計1～5級，分別為相當(dāng)不滿意、不滿意、一般、滿意、很滿意。③并發(fā)癥：于術(shù)后7 d統(tǒng)計兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括嘔吐、頭暈和切口出血。④應(yīng)激及炎癥反應(yīng)：術(shù)前、術(shù)后1 d抽取空腹外周靜脈晨血2 mL，采用放射免疫沉淀實驗檢測皮質(zhì)醇、醛固酮含量，酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測C反應(yīng)蛋白（CRP）含量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以表示，兩組不同時間點(diǎn)的比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析的方法，兩組相同時間點(diǎn)的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗。統(tǒng)計均為雙側(cè)檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料研究組中男22例，女29例；年齡（70.39±3.52）歲，范圍為64～80歲；切口長度（7.92±0.52）cm，范圍為6.3～9.5 cm；手術(shù)時間（135.29±22.44）min，范圍為72～160 min。對照組中男24例，女27例；年齡（70.15±2.98）歲，范圍為64～77歲；切口長度（7.94±0.51）cm，范圍為6.0～10.1 cm；手術(shù)時間（133.40±21.80）min，范圍為64～170 min；通過獨(dú)立樣本t檢驗分析，兩組病人年齡（t=0.99，P=0.490）、切口長度（t=0.15，P=0.879）、手術(shù)時間（t=1.19，P=0.265）等一般資料均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組NRS疼痛評分情況比較兩組術(shù)后1 dNRS疼痛評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；研究組術(shù)后1 d、2 d、3 d NRS疼痛評分均明顯低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 膽總管結(jié)石102例NRS疼痛評分情況比較

2.3 兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛情況比較研究組手術(shù)后72 h靜脈補(bǔ)救鎮(zhèn)痛次數(shù)，PCA泵壓次數(shù)低于對照組，病人鎮(zhèn)痛效果滿意度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組嘔吐、頭暈和切口出血的并發(fā)癥例數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 膽總管結(jié)石102例術(shù)后鎮(zhèn)痛情況比較

2.4 兩組血清應(yīng)激與炎癥反應(yīng)指標(biāo)比較兩組術(shù)前1 d血清皮質(zhì)醇、醛固酮及CRP含量差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后1 d均明顯較術(shù)前升高，但術(shù)后1 d研究組皮質(zhì)醇、醛固酮及CRP含量明顯低于對照組（P＜0.001）。見表3。

表3 膽總管結(jié)石102例血清應(yīng)激與炎癥反應(yīng)指標(biāo)比較/

表3 膽總管結(jié)石102例血清應(yīng)激與炎癥反應(yīng)指標(biāo)比較/

注：CRP為C反應(yīng)蛋白。

組別對照組術(shù)前1 d術(shù)后1 d t，P值觀察組術(shù)前1 d術(shù)后1 d t，P值兩組比較t，P值術(shù)前1 d術(shù)后1 d例數(shù)51 51皮質(zhì)醇/（nmol/L）365.90±12.35 464.98±19.01-4.12，＜0.001 365.33±12.98 417.65±13.56 16.87，＜0.001-0.23，0.821 14.47，＜0.001醛固酮/（μg/L）0.18±0.02 0.27±0.01-7.37，0.136 0.18±0.02 0.22±0.01-9.40，0.031-0.34，0.739 15.38，＜0.001 CRP/（mg/L）7.78±0.36 104.26±12.67 13.70，＜0.001 7.80±0.34 102.20±11.83 20.00，＜0.001-0.34，0.701-13.67，＜0.001

3 討論

膽總管結(jié)石屬中醫(yī)學(xué)“膽石癥”“脅痛”范疇［6-7］。從生理學(xué)來講，肝為剛臟，喜條達(dá)，主疏泄；膽附于肝，內(nèi)藏膽汁，由肝之余氣所化，兩者相輔相成［8］。病理上中醫(yī)證型常見為肝郁氣滯，病機(jī)為情志不舒、郁怒日久、久病不愈等引起肝疏泄不利，膽汁淤滯于內(nèi)，不能排泄或排泄不暢，日久聚而凝結(jié)成石，發(fā)為膽石癥［9］。從西醫(yī)的角度來說，手術(shù)治療為首選，膽總管切開探查取石術(shù)是治療膽結(jié)石的常用標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。有關(guān)文獻(xiàn)報道，7%～20%的老年病人有膽道結(jié)石手術(shù)指征［10］。老年膽總管結(jié)石病人常合并低蛋白血癥、肝腎功能不全、重癥感染等，其麻醉和手術(shù)風(fēng)險較高，術(shù)后常因手術(shù)疼痛、麻醉藥副作用、應(yīng)激和炎癥反應(yīng)等比年輕病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更高，會導(dǎo)致生理機(jī)能喪失、殘疾，甚者死亡。有學(xué)者將疼痛稱作“第五大生命體征”［11］。中醫(yī)認(rèn)為，血之帥為氣，而氣之母為血，氣滯血瘀存在情況下，脈絡(luò)會受到氣滯血瘀的阻滯，進(jìn)而影響氣血運(yùn)行的通暢性，導(dǎo)致疼痛癥狀出現(xiàn)［12-13］。老年開腹膽總管結(jié)石術(shù)后病人術(shù)后脈絡(luò)瘀滯的癥狀會更加嚴(yán)重，術(shù)后疼痛也會更加劇烈，病人術(shù)后無法早期下床活動，影響病人康復(fù)。良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛消炎效果，有利于老年病人早日下床活動和預(yù)防感染。臨床上使用地佐辛自控式鎮(zhèn)痛泵較傳統(tǒng)靜脈注射鎮(zhèn)痛療效更好，疼痛管理更加精確，但為了達(dá)到鎮(zhèn)痛效果，需增加藥物劑量，從而增加心血管系統(tǒng)毒性反應(yīng)和中樞神經(jīng)毒性反應(yīng)，副作用明顯增加。越來越多的報道證實，中醫(yī)藥聯(lián)合治療疼痛效果優(yōu)勢明顯。二者可取長補(bǔ)短、相輔相成。獨(dú)一味已有一千余年的用藥歷史，主要功效成分為皂苷、黃酮類、甾醇等。獨(dú)一味能夠祛除血瘀、疏通經(jīng)絡(luò)、行氣活血，以達(dá)通則不痛之目的［14］。現(xiàn)代藥理研究表明，獨(dú)一味的作用包含鎮(zhèn)痛、止血、增強(qiáng)免疫力、抗菌消炎等［15］。獨(dú)一味膠囊可抑制前列腺素合成，可減輕炎癥反應(yīng)，明顯緩解疼痛不適同時還能夠促進(jìn)局部組織血液循環(huán)，減輕對神經(jīng)根壓迫，尤其在術(shù)后鎮(zhèn)痛方面效果顯著，臨床多用于外科手術(shù)后的切口劇烈疼痛或風(fēng)濕瘀滯［12］。有研究使用獨(dú)一味膠囊聯(lián)合快速康復(fù)訓(xùn)練治療老年全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人，鎮(zhèn)痛效果良好，可明顯減輕病人炎癥反應(yīng)，加速康復(fù)［16-17］。我們認(rèn)為獨(dú)一味聯(lián)合西藥鎮(zhèn)痛效果可能很好，病人的鎮(zhèn)痛滿意度會明顯提高。本研究結(jié)果證實，采用獨(dú)一味聯(lián)合地佐辛鎮(zhèn)痛治療老年開腹膽總管取石術(shù)后疼痛，可在進(jìn)一步增強(qiáng)鎮(zhèn)痛功效的同時，也可明顯減少阿片類鎮(zhèn)痛藥物的用量，從而減輕毒性反應(yīng)，減輕病人痛苦，達(dá)到我們預(yù)期的研究效果。因此獨(dú)一味應(yīng)用于老年開腹膽總管術(shù)后鎮(zhèn)痛效果是積極的，有較好的臨床應(yīng)用效果。本研究中，兩組病人的年齡、切口長度、手術(shù)時間、手術(shù)出血量、總膽紅素、膽總管直徑、最大結(jié)石直徑、結(jié)石數(shù)量、合并癥等基線資料均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可比性較好。研究組病人治療后的術(shù)后1 d、2 d、3 d NRS疼痛評分均明顯低于對照組，術(shù)后1 d研究組皮質(zhì)醇、醛固酮及CRP含量明顯低于對照組，提示聯(lián)合治療可有效改善膽總管結(jié)石術(shù)后病人炎性指標(biāo)水平及疼痛評分情況。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示聯(lián)合用藥不會加重副反應(yīng)，表明獨(dú)一味膠囊為純中藥制劑、對機(jī)體損害較小，可增強(qiáng)老年病人術(shù)后疼痛的耐受能力，可有效鎮(zhèn)痛的同時改善病人術(shù)后因手術(shù)創(chuàng)傷和麻醉導(dǎo)致的應(yīng)激的炎癥反應(yīng)。獨(dú)一味膠囊無成癮性報道，不會形成藥物依賴，更適合長期使用。獨(dú)一味可促進(jìn)開腹手術(shù)的老年病人全身氣血運(yùn)行，避免疼痛減輕后再次加重。獨(dú)一味聯(lián)合地佐辛使用有助于抑制老年開腹膽管術(shù)后應(yīng)激與炎癥反應(yīng)。通常手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉插管、有創(chuàng)操作等均可能引起應(yīng)激反應(yīng)的激活與交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性增強(qiáng)，使得下丘腦-垂體-腎上腺軸功能增強(qiáng)與腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)功能亢進(jìn)，可導(dǎo)致皮質(zhì)醇、醛固酮等激素大量分泌進(jìn)入血液循環(huán)。因此，臨床報道認(rèn)為，皮質(zhì)醇、醛固酮直接介導(dǎo)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，術(shù)后可通過檢驗血清皮質(zhì)醇、醛固酮來進(jìn)一步分析機(jī)體應(yīng)激程度。且應(yīng)激反應(yīng)可激活全身炎癥反應(yīng)，表現(xiàn)為血清CRP等相關(guān)炎癥指標(biāo)水平升高［18-19］。本研究通過分析病人術(shù)后血清皮質(zhì)醇、醛固酮及CRP等水平變化，認(rèn)為獨(dú)一味和地佐辛兩種中西藥聯(lián)合使用可起到提高疼痛閾值和抗菌消炎的作用。

綜上所述，通過發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合治療疼痛的優(yōu)勢，針對行開腹膽總管切開取石術(shù)的老年病人，使用獨(dú)一味聯(lián)合地佐辛治療術(shù)后疼痛，其鎮(zhèn)痛效果好，不良反應(yīng)少，有臨床應(yīng)用的價值。