范瑞磊，魏若愚，金培新，宋穎

目前糖尿病是嚴(yán)重威脅健康的慢性非傳染疾病之一，而糖尿病的主要危害在于其造成機體多個重要器的損害，糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）是糖尿病的并發(fā)癥之一，研究發(fā)現(xiàn)其發(fā)生主要是由于視網(wǎng)膜的微小血管發(fā)生病變［1］。臨床上DR可以分為六期，其中四期開始眼底出現(xiàn)新生血管后由非增生期進(jìn)入增生期，進(jìn)入增生期后病人玻璃體及視網(wǎng)膜容易出血［2］，視力下降更為明顯，甚至可能需要外科手術(shù)處理，因此DR早期需積極控制病情，但如何更好地提前了解視網(wǎng)膜情況，目前尚無統(tǒng)一指標(biāo)。尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR）是目前臨床上用于檢測糖尿病腎病的微血管病變的敏感指標(biāo)［3］，而視網(wǎng)膜的微血管病變目前尚無便捷、無創(chuàng)指標(biāo)，因此艾維等［4］研究認(rèn)為UACR對DR的發(fā)生同樣有預(yù)測價值。趨化因子樣受體1（CMKLR1）是G蛋白的偶聯(lián)受體，研究發(fā)現(xiàn)，控制飲食可通過抑制CMKLR1表達(dá)影響機體糖脂代謝［5］。研究發(fā)現(xiàn)，維生素D參與了機體的糖脂代謝，補充維生素D可以降低糖尿病病人糖化血紅蛋白（HbA1c）水平，且可以降低2型糖尿?。═2DM）病人發(fā)生DR的風(fēng)險［6］。目前臨床上由于維生素D不能被檢測，常常通過檢測血清25-羥膽骨化醇［25（OH）VD］水平反應(yīng)機體維生素D水平。為此本研究即探討UACR、CMKLR1、25（OH）VD與DR發(fā)生及病變程度的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2019年5月至2020年1月邢臺市第五醫(yī)院160例T2DM伴DR病人、80例無DR的T2DM病人及50例健康體檢人群作為研究對象。其中DR病人根據(jù)病變程度分為非增生期98例，男57例，女41例，年齡（61.54±4.87）歲，范圍41～79歲；增生期62例，男36例，女26例，年齡（62.01±4.27）歲，范圍40～79歲；無DR的T2DM病人中男48例，女32例，年齡（61.11±4.56）歲，范圍38～78歲；健康者中男30例，女20例，年齡（61.77±5.01）歲，范圍37～78歲。本研究中研究對象或其近親屬知情同意，本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

納入標(biāo)準(zhǔn)：T2DM符合《中國2型糖尿病防治指南（2013年版）》［7］診斷標(biāo)準(zhǔn)；DR診斷及病變程度符合《我國糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床診療指南（2014年）》［8］標(biāo)準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：其他原因引起視網(wǎng)膜病變或白內(nèi)障、青光眼等不能完善眼底檢查者，嚴(yán)重心腦血管疾病者，免疫系統(tǒng)疾病者，急性感染者，惡性腫瘤者，近期服用激素或免疫抑制劑者，精神異?；蛘J(rèn)知障礙者等。

1.2 研究方法所有研究對象于納入研究后第二日清晨空腹抽取靜脈血3 mL，采用ELISA法（酶聯(lián)免疫吸附法）檢測CMKLR1、25（OH）VD水平，試劑盒均購自上?？堤┥锟萍加邢薰?，操作嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行。同時記錄病人空腹血糖（FPG）、HbA1c、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白（LDL-C）、高密度脂蛋白（HDL-C）等。

于納入研究后不同日期，禁食至少8 h后收集中段尿液2次，采用免疫比濁法測定尿蛋白，采用肌酐酶法測定尿肌酐水平，2次平均值作為UACR值。

比較不同研究對象的臨床差異，并分析其與DR發(fā)生及病變程度的相關(guān)性；并采用ROC曲線分析預(yù)測價值。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法實驗數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0軟件包處理。采用表示正態(tài)分布且方差齊的計量資料，行t檢驗；采用百分?jǐn)?shù)表示計數(shù)資料，行χ2檢驗。采用多因素logistics回歸分析危險因素。多組間比較采用方差分析檢驗總體間差異性，當(dāng)P＜0.05再以SNK-q檢驗行兩兩比較。等級資料比較采用Mann-Whitney檢驗。采用ROC曲線分析預(yù)測價值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組研究對象臨床資料比較三組T2DM病人病程比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩兩比較：增生期組與非增生期組比較χ2=7.65，P=0.022；增生期組與非增生期組比較χ2=14.08，P=0.001；非增生期組與T2DM非DR組比較χ2=7.04，P=0.030。

四組之間性別、年齡、病程、合并疾病等臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 四組研究對象實驗室指標(biāo)比較四組研究對象FPG、HbA1c、TG、LDL-C、UACR、CMKLR1及25（OH）VD比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

兩兩比較：增生期組FPG、HbA1c、TG、LDL-C、UACR及CMKLR1均高于對照組及T2DM非DR組（P＜0.05），HbA1cUACR及CMKLR1均高于非增生期組（P＜0.05），而25（OH）VD低于對照組、T2DM非DR組及非增生期組（P＜0.05）；非增生期組FPG、HbA1c、TG、LDL-C、UACR及CMKLR1均高于對照組（P＜0.05），F(xiàn)PG、HbA1c、TG、LDL-C、UACR高于T2DM非DR組（P＜0.05），而25（OH）VD低于對照組（P＜0.05）；T2DM非DR組FPG、HbA1c、LDL-C、UACR、CMKLR1均高于對照組（P＜0.05），25（OH）VD低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 2型糖尿?。═2DM）病人240例及健康體檢者50例實驗室指標(biāo)比較/

表2 2型糖尿?。═2DM）病人240例及健康體檢者50例實驗室指標(biāo)比較/

注：FPG為空腹血糖，HbA1c為糖化血紅蛋白，TC為總膽固醇，TG為三酰甘油，LDL-C為低密度脂蛋白，HDL-C為高密度脂蛋白，UACR為尿微量白蛋白/肌酐比值，CMKLR1為趨化因子樣受體1，25（OH）VD為血清25-羥膽骨化醇。①與對照組比較，P＜0.05。②與T2DM非DR組比較，P＜0.05。③與增生期組比較，P＜0.05。

組別對照組T2DM非DR組增生期組非增生期組F值P值例數(shù)5 0 80 62 98 FPG/（mmol/L）4.31±1.19 6.26±1.85①7.65±1.87①②7.47±1.98①②7.20 0.032 HbA1c/%4.53±0.95 6.47±1.66①9.86±1.43①②9.47±1.74①②③6.99 0.036 TG/（mmol/L）1.59±0.53 1.79±0.47 2.41±0.32①②2.36±0.51①②6.65 0.038 TC/（mmol/L）5.20±0.62 5.17±0.61 5.15±0.56 5.15±0.63 0.77 0.422 HDL-C/（mmol/L）1.21±0.29 1.17±0.30 1.12±0.33 1.16±0.30 0.72 0.577 LDL-C/（mmol/L）1.73±0.61 2.44±0.66①3.42±0.51①②3.33±0.65①②6.15 0.041 UACR/（mg/g）9.33±3.38 25.96±6.73①345.55±40.65①②105.33±21.56①②③11.53 0.000 CMKLR1/（μg/L）32.44±5.87 44.11±6.51①69.63±6.54①②46.44±5.98①③9.18 0.000 25（OH）VD/（nmol/L）46.54±7.54 36.47±6.77①31.14±5.12①②35.56±7.01①③2.78 0.000

2.3 DR發(fā)生的多因素logistic回歸分析逐步后退法行l(wèi)ogistic回歸分析：病程長、HbA1c高、UACR高、CMKLR1高及25（OH）VD低是DR發(fā)生的危險因素（P＜0.05），見表3。

表3 DR發(fā)生的多因素logistic回歸分析

2.4 DR病變程度的多因素logistic回歸分析逐步后退法行l(wèi)ogistic回歸分析：病程長、UACR高、CMKLR1高及25（OH）VD低是增生期DR發(fā)生的危險因素（P＜0.05），見表4。

表4 DR病變程度的多因素logistic回歸分析

2.5 不同指標(biāo)對DR發(fā)生及病變程度的預(yù)測價值選擇上述logistics回歸分析中的危險因素進(jìn)行ROC分析具體結(jié)果見表5。

表5 不同指標(biāo)對DR發(fā)生及病變程度的預(yù)測價值

3 討論

目前我國有近1億的T2DM病人，病程超過15年的病人中有近80.0%有不同程度的視網(wǎng)膜病變［9］。DR的發(fā)生不僅影響病人的日常生活質(zhì)量，如果早期不及時治療控制，視力容易進(jìn)行性降低，而非增生期雖然已經(jīng)存在病變，但如果及時控制治療尚有可能逆轉(zhuǎn)，而一旦進(jìn)展為增生期，不僅不能恢復(fù)，即使控制發(fā)展亦存在困難，目前DR已經(jīng)是T2DM致盲的主要原因。臨床上由于DR是T2DM的微血管病變引起的，但針對視網(wǎng)膜微血管病變目前尚無無創(chuàng)、有效的客觀指標(biāo)進(jìn)行預(yù)測、診斷，目前主要靠眼科的眼底檢查完成，但臨床上眼底檢查明確診斷DR時表明DR已發(fā)生，不能做到早期預(yù)防，因此如何更早地發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜的微血管病變是目前研究熱點之一。

已有大量研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病病程是DR發(fā)生的獨立危險因素［10-11］。而陳晨等［12］的研究結(jié)果顯示，增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變平均病程＞10年，顯著長于非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變（病程接近10年）和無糖尿病視網(wǎng)膜病變的糖尿病病人，而非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變病人病程亦顯著長于無糖尿病視網(wǎng)膜病變的糖尿病病人。本研究也得到了同樣的結(jié)論，并發(fā)現(xiàn)糖尿病病程是DR發(fā)生及進(jìn)展的獨立危險因素，提示T2DM病程與T2DM視網(wǎng)膜病變發(fā)生及病變進(jìn)展密切相關(guān)。分析原因可能與隨著糖尿病病程的延長，胰島素抵抗越加嚴(yán)重，機體脂代謝所受到的影響也逐漸加劇，造成微血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、微血管基底膜增厚及視網(wǎng)膜微血管瘤的風(fēng)險也隨之增加有關(guān)［10］。

蛋白尿是機體血管內(nèi)皮系統(tǒng)損傷的重要標(biāo)志，蛋白尿的出現(xiàn)常提示機體存在廣泛的微血管病變［13］。UACR是最常用的尿蛋白定量方法之一，艾維等［14］的研究發(fā)現(xiàn)，DR的發(fā)生率常隨UACR的升高而呈顯著上升趨勢，二者存在顯著的正相關(guān)關(guān)系，并認(rèn)為UACR檢測有利于早期發(fā)現(xiàn)糖尿病微血管病變，并指導(dǎo)早期臨床干預(yù)以降低DR發(fā)生率。李梅芳等［15］的研究結(jié)果顯示，微量白蛋白尿組和大量白蛋白尿組患DR的相對危險度分別為2.638和2.702，并認(rèn)為UACR與DR的發(fā)生密切相關(guān)。而本研究也得到了同樣的結(jié)論，并發(fā)現(xiàn)增生期DR較非增生期DR病人UACR顯著升高，而且UACR升高是增生期DR的獨立危險因素，提示UACR水平與DR病情進(jìn)展密切相關(guān)。而UACR升高或者說蛋白尿與DR發(fā)生相關(guān)的原因可能在于，糖尿病病人高血糖會滲透進(jìn)入組織細(xì)胞，而視網(wǎng)膜毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞不能很好地抵制葡萄糖向細(xì)胞內(nèi)運輸，使得視網(wǎng)膜毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)葡萄糖濃度顯著上升，從而誘發(fā)視網(wǎng)膜病變。CMKLR1是脂肪因子的配體，相互結(jié)合可以通過增加鈣離子釋放調(diào)控核轉(zhuǎn)錄因子（NF-κB）信號轉(zhuǎn)導(dǎo)而參與糖脂代謝［16］。何芬、梅海峰［17］研究發(fā)現(xiàn)DR病人血清CMKLR1水平高于非DR病人，且糖尿病病程和血清CMKLR1水平是DR發(fā)生的獨立危險因素（OR=1.594、1.830）。本研究也得到了同樣的結(jié)論，且還發(fā)現(xiàn)增生期DR病人血清CMKLR1水平會進(jìn)一步升高，CMKLR1水平升高也是增生期DR的獨立危險因素，提示CMKLR1水平能反應(yīng)DR病情的進(jìn)展。25（OH）VD是維生素D經(jīng)過皮膚、肝臟等多種環(huán)節(jié)生成的，已有研究發(fā)現(xiàn)，維生素D缺乏與DR的發(fā)生及嚴(yán)重程度密切相關(guān)，維生素D缺乏能顯著增加DR風(fēng)險［18-19］。本研究結(jié)果顯示，25（OH）VD降低是DR發(fā)生以及增生性DR發(fā)生的獨立危險因素，與以往的研究結(jié)論一致。HbA1c能反應(yīng)糖尿病病人一段時間內(nèi)的血糖控制水平，長期的高血糖水平是DR發(fā)生的始動因子。有研究認(rèn)為，糖尿病病人HbA1c水平升高，能通過增加紅細(xì)胞聚集性而增加血管壁損傷及毛細(xì)血管阻塞的風(fēng)險，并可能進(jìn)一步導(dǎo)致組織缺血缺氧，是導(dǎo)致視網(wǎng)膜代謝障礙的始動因素［9］。另有研究顯示，DR病人血清HbA1c水平顯著高于無視網(wǎng)膜病變的糖尿病病人［20］。而對HbA1c進(jìn)行積極控制能有效降低DR發(fā)生的風(fēng)險［21］。本研究結(jié)果顯示，DR病人血清HbA1c水平顯著升高，且是DR發(fā)生的獨立危險因素，與以往的研究結(jié)論基本一致。

另外，本研究進(jìn)一步對糖尿病病程、UACR、CMKLR1、25（OH）VD及HbA1c對DR發(fā)生及病情進(jìn)展的預(yù)測進(jìn)行定量分析，結(jié)果顯示UACR（≥85.67 mg/g、≥198.65 mg/g）、CMKLR1（≥45.35 μg/L、≥54.76 μg/L）及25（OH）VD（≤35.24 nmol/L、≤32.54 nmol/L）對DR及增生期DR均有較好的預(yù)測價值（均AUC＞0.7），而糖尿病病程（≥9.78年）對增生期DR的預(yù)測價值較高（AUC＞0.7）。綜上所述，糖尿病病程、UACR、CMKLR1、25（OH）VD與DR發(fā)生及病變程度密切相關(guān)，且對DR發(fā)生及病變程度具有較好的預(yù)測價值，因此對于糖尿病病程較長病人，應(yīng)定期對UACR、CMKLR1、25（OH）VD進(jìn)行檢查，以發(fā)揮其對DR發(fā)生的預(yù)警作用，并積極采取有針對性的預(yù)防措施。