汪昱，徐建明，莫玲斐

急性膽囊炎是膽結(jié)石常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥。據(jù)報(bào)道，急性膽囊炎的死亡率約為3%，但發(fā)病率隨著病人年齡或合并癥的增加而增加［1］。如果得不到及時(shí)有效的治療，并發(fā)癥可能會(huì)發(fā)展成嚴(yán)重的綜合性臨床癥狀，嚴(yán)重危害病人生命健康［2］。急性膽囊炎病人膽囊管病變阻塞同時(shí)遭受細(xì)菌侵入，誘發(fā)病人腹右上部陣發(fā)性絞疼，另外合并腹肌強(qiáng)制和觸痛癥狀［3］。約95%的急性膽囊炎病人伴隨膽囊炎結(jié)石癥狀，臨床稱之為急性結(jié)石性膽囊炎［4］。其主要是膽囊管被結(jié)石阻塞，膽汁難以排出釋放，繼發(fā)細(xì)菌侵入病變導(dǎo)致的急性炎癥，大多數(shù)急性膽囊炎病人均合并有膽囊炎結(jié)石癥狀［5］。病人臨床特征主要表現(xiàn)腹右上部位疼痛、嘔吐、發(fā)熱等，若未及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)治，后期逐漸病變?yōu)槟懩曳e膿、膽囊壞疽等疾病，同時(shí)可能導(dǎo)致病人發(fā)生各種心功能、消化系統(tǒng)等并發(fā)癥［6］。目前臨床治療急性結(jié)石性膽囊炎主要是膽囊切除術(shù)，包括開(kāi)腹或腹腔鏡膽囊切除術(shù)［7］。由于近年來(lái)微創(chuàng)技術(shù)的不斷進(jìn)步，腹腔鏡膽囊切除術(shù)對(duì)病人創(chuàng)傷面少、出血風(fēng)險(xiǎn)小，病人術(shù)后易于恢復(fù)［8］。但是，急性結(jié)石性膽囊炎病人部位常發(fā)生組織水腫，三角解剖關(guān)系復(fù)雜，容易對(duì)膽管及其周邊組織造成破壞，有一定的手術(shù)技術(shù)，極易誘發(fā)術(shù)后各種并發(fā)癥產(chǎn)生［9］。因此，分析急性結(jié)石性膽囊炎病人行腹腔鏡膽囊切除術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，對(duì)于醫(yī)務(wù)人員對(duì)病人術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)分析及預(yù)測(cè)有重要的臨床價(jià)值。本研究分析2018年1月至2020年1月220例行腹腔鏡膽囊切除急性結(jié)石性膽囊炎病人的臨床資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇崇州市人民醫(yī)院肝膽外科2018年1月至2020年1月220例行腹腔鏡膽囊切除急性結(jié)石性膽囊炎病人，兩組病人入院到安排手術(shù)的術(shù)前時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組病人術(shù)前均禁飲食、抗感染、補(bǔ)液、抑酸及對(duì)癥支持治療，兩組病人術(shù)前準(zhǔn)備如術(shù)前時(shí)間、術(shù)前均禁飲食、抗感染、補(bǔ)液、抑酸及對(duì)癥支持治療等資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)術(shù)前影像學(xué)等各項(xiàng)診斷檢查、臨床特征表現(xiàn)等確診為急性結(jié)石性膽囊炎［9］；②病人膽囊部位有水腫現(xiàn)象，囊壁有不同程度的增加；③未有特別嚴(yán)重的內(nèi)科疾病；④病人無(wú)嚴(yán)重精神系統(tǒng)類(lèi)病癥，病人配合性好，依從度高；⑤病人及家屬均知悉項(xiàng)目，并簽署相關(guān)同意責(zé)任書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重的肝腎功能、心血管系統(tǒng)、精神系統(tǒng)類(lèi)嚴(yán)重病癥；②無(wú)法順利完成腹腔鏡膽囊切除術(shù)病人；③病人病歷資料丟失或記錄不全者。病人或其近親屬知情同意，本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 觀察指標(biāo)統(tǒng)計(jì)和收集行腹腔鏡膽囊切除急性結(jié)石性膽囊炎病人的臨床資料，主要包括性別、年齡、病程、膽囊壁厚度、腹部手術(shù)史、肝功能水平、Calot三角粘連、膽囊三角變異、肥胖、合并糖尿病、合并急性炎癥、膽囊萎縮、醫(yī)師熟練程度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)分析臨床一般資料，計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料表示行t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義為P＜0.05。運(yùn)用logistic多因素二分類(lèi)方程分析急性結(jié)石性膽囊炎病人行腹腔鏡膽囊切除術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，利用R（R 3.5.3）軟件包分析列線圖模型，應(yīng)用rms程序包，構(gòu)建預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)模型。同時(shí)應(yīng)用caret程序包進(jìn)行Bootstrap法（納入數(shù)據(jù)1 000次重復(fù)抽樣法）做內(nèi)部驗(yàn)證，采用rms程序包分析C-index（一致性指數(shù)）。采用ROCR中rms程序包作ROC曲線。

2 結(jié)果

2.1 急性結(jié)石性膽囊炎病人行腹腔鏡膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率共納入220例行腹腔鏡膽囊切除急性結(jié)石性膽囊炎病人，其中術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥23例，主要包括膽管損傷8例、膽漏5例、腹腔出血4例、、胃腸道損傷4例、膽道結(jié)石殘留及腹腔積液各1例，并發(fā)癥發(fā)生率為10.45%，術(shù)后未發(fā)生并發(fā)癥197例，分為并發(fā)癥組和非并發(fā)癥組。

2.2 兩組臨床資料單因素分析兩組臨床資料經(jīng)過(guò)比較分析，性別、年齡、病程、肝功能水平、Calot三角粘連肥胖、合并糖尿病、膽囊萎縮等資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），醫(yī)師熟練程度、合并急性炎癥、膽囊壁厚度＞5 cm、膽囊三角變異、腹部手術(shù)史等臨床信息差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 腹腔鏡膽囊切除急性結(jié)石性膽囊炎病人220例臨床資料單因素分析/例

2.3 logistic多因素回歸分析結(jié)果以術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥為因變量，以并發(fā)癥組和非并發(fā)癥組單因素分析得到的五項(xiàng)差異統(tǒng)計(jì)學(xué)明顯意義的危險(xiǎn)因素（醫(yī)師熟練程度、合并急性炎癥、膽囊壁厚度＞5 cm、膽囊三角變異、腹部手術(shù)史）為自變量進(jìn)行多因素logistic回歸分析，結(jié)果表明：醫(yī)師熟練程度［OR=3.94，95%CI：（1.37，11.31）］、合并急性炎癥［OR=8.18，95%CI：（2.35，28.52）］、膽囊壁厚度＞5 mm［OR=2.53，95%CI：（1.03，6.20）］、膽囊三角變異［OR=2.45，95%CI：（1.10，5.46）］、腹部手術(shù)史［OR=5.37，95%CI：（2.00，14.40）］是急性結(jié)石性膽囊炎病人行腹腔鏡膽囊切除術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表2。

表2 急性結(jié)石性膽囊炎220例行腹腔鏡膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥的多因素分析

2.4 預(yù)測(cè)急性結(jié)石性膽囊炎病人行腹腔鏡膽囊切除術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥列線圖模型建立本研究基于logistic多因素回歸分析篩選出的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（醫(yī)師熟練程度、合并急性炎癥、膽囊壁厚度＞5 mm、膽囊三角變異、腹部手術(shù)史），建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型。納入原始數(shù)據(jù)進(jìn)行Bootstrap法（重復(fù)抽樣1 000次后）采用Calibration’曲線和ROC曲線積分對(duì)該模型進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證，以檢驗(yàn)風(fēng)險(xiǎn)模型的精準(zhǔn)度和區(qū)分度。實(shí)際值大小基本上等于預(yù)測(cè)值。C-index指數(shù)0.89［95%CI：（0.87，0.92）］，見(jiàn)圖1。因校準(zhǔn)曲線整體上走勢(shì)基本呈對(duì)角線關(guān)系，C-index指數(shù)可信度較高，因此該預(yù)測(cè)列線圖模型具有較高的精準(zhǔn)度和區(qū)分度。

圖1 列線圖模型預(yù)測(cè)急性結(jié)石性膽囊炎220例行腹腔鏡膽囊切除術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的ROC曲線

3 討論

急性結(jié)石性膽囊炎是膽結(jié)石癥最常見(jiàn)的并發(fā)癥，占所有結(jié)石急診外科住院病人的三分之一［10］。病人發(fā)生該病癥的主要因素是膽囊管阻塞，膽汁濃縮，形成的高濃度膽汁酸鹽損傷黏膜上皮，引起炎癥反應(yīng)。另外，致病細(xì)菌感染入侵膽囊部位，造成膽囊炎性病變［11］。其臨床癥狀主要表現(xiàn)為膽絞痛，主要為右上部腹疼痛，可能并有惡心、嘔吐等癥狀，疼痛周期一般相對(duì)漫長(zhǎng)，病人體位發(fā)生變化或呼吸可能加重疼痛［12］。膽囊炎結(jié)石病人可能病程較長(zhǎng)，合并并發(fā)癥復(fù)雜較多。目前治療急性結(jié)石性膽囊炎的主要臨床手段為腹腔鏡膽囊切除術(shù)，創(chuàng)傷小、安全高效，減少病人疼痛及不適，臨床應(yīng)用較為廣泛［13］。但是，病人膽囊部位一般患有水腫，解剖關(guān)系較為復(fù)雜，膽囊壁厚度有一定增加，同時(shí)膽囊三角病理性變異，對(duì)醫(yī)生技術(shù)要求較高，手術(shù)具有一定的難度，術(shù)后極易發(fā)生各種并發(fā)癥，如膽管損傷、腹腔出血、膽瘺等［14］。病人術(shù)后一旦并發(fā)癥發(fā)生，會(huì)嚴(yán)重影響病人的預(yù)后以及對(duì)病人生命安全帶來(lái)巨大的威脅，有些并發(fā)癥一經(jīng)發(fā)作可導(dǎo)致病人死亡［15］。因此，降低腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，已經(jīng)成為醫(yī)生即刻解決的問(wèn)題。目前，針對(duì)急性結(jié)石性膽囊炎病人行腹腔鏡膽囊切除術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素有一定的報(bào)道，但針對(duì)危險(xiǎn)因素的并未形成統(tǒng)一的共識(shí)，需要進(jìn)一步研究探討。

本研究分析220例行腹腔鏡膽囊切除急性結(jié)石性膽囊炎病人，結(jié)果表明醫(yī)師熟練程度、合并急性炎癥、膽囊壁厚度＞5 mm、膽囊三角變異、腹部手術(shù)史是急性結(jié)石性膽囊炎病人行腹腔鏡膽囊切除術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。行腹腔鏡膽囊切除術(shù)對(duì)膽外科醫(yī)務(wù)人員有一定的要求，對(duì)于此技術(shù)也有一定的學(xué)習(xí)曲線，醫(yī)生技術(shù)學(xué)習(xí)程度與術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥有密切的聯(lián)系。陳智勇等［16］研究表明膽外科醫(yī)生腹腔鏡技術(shù)經(jīng)過(guò)專業(yè)的培訓(xùn)，醫(yī)生手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率就越低。本研究結(jié)果同樣表明醫(yī)師熟練程度（學(xué)習(xí)曲線＞200例）術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于（學(xué)習(xí)曲線≤200例）者。病人合并急性炎癥，膽囊部位會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重組織水腫，部位組織交織纏繞難以理清，術(shù)中極易牽扯或損傷膽囊相關(guān)組織、血管，導(dǎo)致血管損傷出血［17］。但是，合并急性炎癥一直被認(rèn)為手術(shù)禁忌癥，但相關(guān)技術(shù)的不斷發(fā)展進(jìn)步合并急性炎癥已不是絕對(duì)禁忌癥，然而其手術(shù)時(shí)機(jī)仍然存在一定的爭(zhēng)議。膽囊壁厚度與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生有一定的聯(lián)系，可能是由于膽囊壁厚度增加擠壓血管位置及組織形變，導(dǎo)致醫(yī)生對(duì)結(jié)石部位判斷以及相關(guān)手術(shù)治療存在一定的誤判及手術(shù)難度，組織及血管極易損傷，術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)性大大增加［18］。膽囊三角變異發(fā)生率較高，主要為膽管變異和血管變異，血管膽管發(fā)生病理性形變，其膽管血管關(guān)系錯(cuò)綜復(fù)雜，若術(shù)者理不清膽管血管，過(guò)度依賴于理論知識(shí)，極易切斷膽總管、膽管或血管，其膽囊三角變異術(shù)后極易造成病人膽管損傷［19］。腹部手術(shù)史病人術(shù)后極易誘發(fā)病人出血，可能與腹腔或膽囊動(dòng)脈受過(guò)損傷有一定的關(guān)系［20］。但也有部分報(bào)道術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)與腹部手術(shù)史無(wú)關(guān)系，與結(jié)石嵌頓、膽囊壞疽穿孔及和周?chē)M織粘連等因素有關(guān)，由于本研究統(tǒng)計(jì)上述相關(guān)資料，并未分析是否與并發(fā)癥發(fā)生密切相關(guān)，因此，對(duì)于腹部手術(shù)史及病人是否存在結(jié)石嵌頓、膽囊壞疽穿孔及和周?chē)M織粘連等因素應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步討論。

綜上所述，醫(yī)師熟練程度、合并急性炎癥、膽囊壁厚度＞5 cm、膽囊三角變異、腹部手術(shù)史是急性結(jié)石性膽囊炎病人行腹腔鏡膽囊切除術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究建立的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，C-index指數(shù)為0.89，精準(zhǔn)度和準(zhǔn)確度較好，臨床應(yīng)用價(jià)值較高。另外，急性結(jié)石性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹、膽囊造瘺或采用其他術(shù)式術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素未作研究，并納入樣本較少及來(lái)自單中心，可能對(duì)于有關(guān)危險(xiǎn)因素分析存在片面之處，因此應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量及多中心研究范圍，以全面分析急性結(jié)石性膽囊炎病人行腹腔鏡膽囊切除術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。