黃杰，浦惠民，李新國，王虎，王進(jìn)，王亮，劉燕勇，張勁松，吳斌，崔其軍，李浩

腹股溝斜疝是小兒常見病和多發(fā)病，近20年來，腹腔鏡下小兒腹股溝斜疝疝囊高位結(jié)扎術(shù)幾乎成為小兒腹股溝斜疝的首選手術(shù)方法［1］。相對于傳統(tǒng)開放手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)術(shù)中不解剖精索輸精管，同時可以發(fā)現(xiàn)對側(cè)隱性疝、術(shù)后疼痛較輕、恢復(fù)時間快和住院周期短、腹部切口小等［2-4］。隨著腹腔鏡器械的不斷改進(jìn)以及操作技能的提高，經(jīng)臍單孔腹腔鏡下小兒腹股溝斜疝疝囊高位結(jié)扎術(shù)技術(shù)迅速在臨床得以實(shí)施［5-7］。文獻(xiàn)報(bào)道腹腔鏡下使用注射器針頭或大圓針等在行疝囊高位結(jié)扎術(shù)時，容易損傷精索血管、輸精管血管以及輸精管等［8-10］。本研究采用縫線穿引器輔助單孔腹腔鏡下進(jìn)行疝囊高位結(jié)扎與常規(guī)腹腔鏡進(jìn)行療效比較，探討縫線穿引器的安全性和可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年1月至2020年6月淮南市婦幼保健院收治小兒腹股溝斜疝病兒，且符合納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)的病兒作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡范圍1～10歲；（2）術(shù)前72 h內(nèi)無疝嵌頓；（3）入院前1周無發(fā)熱、流涕、咳嗽、咳痰等上呼吸道感染癥狀，無腹瀉、腹脹等腹部表現(xiàn)；（4）無先天性心臟病等內(nèi)科疾病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）排除腹股溝斜疝合并隱睪、嵌頓疝；（2）先天性心血管、肺部及代謝性疾病；（3）有上呼吸道感染及凝血功障礙病兒。納入符合標(biāo)準(zhǔn)病兒共120例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組，觀察組60例病兒采用縫線穿引器，對照組60例病兒采用常規(guī)腹腔鏡治療。觀察組5例術(shù)前診斷為雙側(cè)，55例術(shù)前診斷為單側(cè)，其中女性為4例，男性為56例，年齡（3.19±1.66）歲；對照組6例術(shù)前診斷為雙側(cè)，54例術(shù)前診斷為單側(cè)，其中女性為5例，男性為55例，年齡（2.75±1.27）歲。病人或其近親屬知情同意，本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)器械 ①均采用美國Stryker公司生產(chǎn)的5 mm腹腔鏡（30°鏡）；②2-0號慕絲編織線；③縫線穿引器MINILAP-S，型號規(guī)格為zcA-1.6x100（廈門施愛德醫(yī)療器材有限公司）：由內(nèi)芯及外鞘兩部分組成，直徑1.6 mm，長約10 cm，內(nèi)芯尖端伸出時為一抓持鉗，專門用于抓持折疊線；9號注射器針頭。

1.2.2 手術(shù)方法 觀察組：病兒術(shù)前禁食水6 h，手術(shù)前排空膀胱，取仰臥位，術(shù)前常規(guī)清洗臍部，采取喉罩吸入全身麻醉，麻醉滿意后，取頭低足高仰臥位，術(shù)區(qū)消毒鋪巾，臍孔再次清洗消毒。經(jīng)臍部右側(cè)邊緣做一5 mm切口，開放式置入5 mm Trocar，建立氣腹（壓力6～10 mmHg，流量3.0 L/min），置入5 mm 30°腹腔鏡，經(jīng)腔鏡探查內(nèi)環(huán)口閉合情況，對側(cè)有無隱性疝存在。采用縫線穿引器夾持從中間對折的2-0號慕絲編織線從內(nèi)環(huán)口上方體表投影處穿刺進(jìn)入腹膜外，先潛行穿引內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)半圈到達(dá)輸精管處，用預(yù)先注射器抽取生理鹽水從縫線穿引器末端通道注入，使輸精管及血管與腹膜完全分離，縫線穿引器由此間隙穿過，繼續(xù)向前潛行穿引至精索處，在末端通道內(nèi)再次注入生理鹽水，使精索與腹膜完全分離后，縫線穿引器穿過精索并刺穿腹膜出針（女孩則可直接從子宮圓韌帶下方穿過），向前推動內(nèi)芯，抓持鉗張開線頭留于腹腔內(nèi)［2，5，8，11］。退出縫線穿引器于內(nèi)環(huán)口上方原點(diǎn)穿刺處，再次于內(nèi)環(huán)口處腹膜外潛行穿引外側(cè)半圈后到達(dá)精索原腹膜刺破處原點(diǎn)進(jìn)入腹腔，再次向前推動內(nèi)芯，張開抓持鉗，夾持線頭原孔退出，擠壓陰囊和腹股溝區(qū)，排出疝囊內(nèi)氣體及液體，使雙股結(jié)扎線在腹膜外全部環(huán)繞疝囊頸部，在雙股結(jié)扎線中點(diǎn)剪斷調(diào)整為2根單股線，分別于體外收緊打結(jié)，雙重結(jié)扎線使內(nèi)環(huán)口閉合，提起腹壁使結(jié)扎線結(jié)完全位于肌層下腹膜外［13］。退出腹腔鏡及Trocar，4-0可吸收線縫合戳孔皮下組織，醫(yī)用生物組織膠粘貼皮膚戳孔切口，無需縫合。手術(shù)順利，術(shù)中無明顯出血。見圖1。

對照組：病兒采取喉罩吸入全身麻醉，取頭低足高仰臥位。臍部右側(cè)邊緣做一5 mm切口，置入5 mm Trocar，建立氣腹，置入5 mm 30°腹腔鏡，經(jīng)腔鏡探查內(nèi)環(huán)口閉合情況。于左下腹反麥?zhǔn)宵c(diǎn)再做一5 mm切口，置入5 mm Trocar，并在Trocar內(nèi)置入5 mm操作鉗，預(yù)先在9號針頭腔內(nèi)穿雙股4-0號滌綸編織線做圈套線，在圈套線內(nèi)穿入2-0號慕絲編織線做為結(jié)扎線；從內(nèi)環(huán)口上方體表投影處9號針頭帶線穿刺進(jìn)入腹膜外，先潛行縫合內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)半圈越過輸精管到達(dá)精索處，刺破腹膜出針，用5 mm操作鉗輔助抓持圈套線內(nèi)2-0號慕絲編織線使其留于腹腔內(nèi)，退出針頭于內(nèi)環(huán)口上方原點(diǎn)穿刺處，再潛行縫合外側(cè)半圈到達(dá)內(nèi)側(cè)刺入腹腔穿刺點(diǎn)，穿刺入腹腔，用操作鉗夾持2-0號慕絲編織線放入圈套線內(nèi)，收緊圈套線，結(jié)扎線及針頭同時退出，腹膜外打結(jié)完成疝囊高位結(jié)扎。

術(shù)后處理：觀察組及對照組所有病例手術(shù)前和手術(shù)后均不使用抗菌素預(yù)防感染，術(shù)后常規(guī)第1天出院。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以表示，兩組手術(shù)時間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，兩組術(shù)中血管損傷及術(shù)后復(fù)發(fā)情況比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組病兒臨床資料比較，在年齡、性別、位置及病史方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。所有病兒均順利完成手術(shù)。觀察組5例術(shù)前診斷為雙側(cè)，55例術(shù)前診斷為單側(cè)，其中單側(cè)術(shù)中發(fā)現(xiàn)24例為雙側(cè)鞘狀突未閉（或隱性疝），予以同期處理。對照組6例術(shù)前診斷為雙側(cè)，54例術(shù)前診斷為單側(cè)，其中單側(cè)術(shù)中發(fā)現(xiàn)26例為雙側(cè)鞘狀突未閉（或隱性疝），予以同期處理。觀察組中雙側(cè)手術(shù)時間與對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組中單側(cè)手術(shù)時間與對照組比較同樣差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。觀察組中輸精管血管損傷0例，對照組輸精管血管損傷6例（10%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組中精索血管損傷0例，對照組精索血管損傷5例（8.3%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。切口無感染并發(fā)癥。所有病兒均獲得隨訪，觀察組隨訪時間為（10.87±3.89）月，對照組隨訪時間（10.62±3.48）月，隨訪期間對照組中有2例復(fù)發(fā)，再次行腹腔鏡手術(shù)治療后痊愈，觀察組無復(fù)發(fā)病例，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。隨訪期間觀察組和對照組病兒均未發(fā)生線結(jié)反應(yīng)，觀察組和對照組術(shù)后切口均愈合良好，觀察組體表外觀無明顯手術(shù)瘢痕，對照組左下腹部可見明顯手術(shù)瘢痕，兩組病人均無睪丸萎縮。

表1 小兒腹股溝斜疝120例臨床資料的比較

表2 小兒腹股溝斜疝120例手術(shù)時間比較/（min，）

表2 小兒腹股溝斜疝120例手術(shù)時間比較/（min，）

組別對照組觀察組t值P值例數(shù)60 60單側(cè)斜疝10.25±1.21 10.42±1.50 0.48 0.673雙側(cè)斜疝19.25±2.52 19.34±2.51 0.15 0.884

3 討論

腹股溝斜疝是小兒常見疾病，其發(fā)病機(jī)理系發(fā)育過程中腹膜鞘狀突未閉或閉鎖不完全所形成，并無腹股溝區(qū)肌肉薄弱，手術(shù)不需要行腹壁結(jié)構(gòu)修補(bǔ)，只需行單純的疝囊高位結(jié)扎即可達(dá)到治療目的［12-14］。傳統(tǒng)手術(shù)需要解剖腹股溝區(qū)域，破壞了腹股溝管的完整性，可能會發(fā)生損傷腹股溝神經(jīng)、輸精管、精索血管等，術(shù)后可能會出現(xiàn)腹股溝區(qū)肌肉疼痛或肌肉萎縮、睪丸萎縮、陰囊血腫、醫(yī)源性隱睪、成年后不育等并發(fā)癥［4，5，14］。

腹腔鏡下小兒疝囊高位結(jié)扎術(shù)改變了傳統(tǒng)的手術(shù)入路，不需要解剖腹股溝管區(qū)域及游離疝囊，且具有放大手術(shù)視野的作用，使得術(shù)中可以清晰地顯露精索和輸精管，從而可以避免精索血管、輸精管及其血管的損傷，減少并發(fā)癥，另外腹腔鏡還具有發(fā)現(xiàn)及處理隱性疝的優(yōu)勢，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率［4，8，11，15］。本研究觀察組術(shù)前診斷為單側(cè)疝病兒對側(cè)隱性疝的概率為43.6%，對照組為48%，與王燕惠等［1］報(bào)道的單側(cè)疝病兒存在對側(cè)隱性疝的概率為47.4%的結(jié)果相近；術(shù)中均同時予以處理隱性疝，避免日后出現(xiàn)延時疝的可能，這是腹腔鏡手術(shù)較傳統(tǒng)開放手術(shù)不可比的優(yōu)勢［3，16］。 腹 腔 鏡 下 診 斷 鞘 狀 突 未 閉 的 靈 敏 度 為99.4%，特異度為99.5%，可作為診斷腹股溝疝的金標(biāo)準(zhǔn)，將來可能成為小兒疝手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)，同時達(dá)到真正意義上的疝囊高位結(jié)扎［16］。

近年來隨著腹腔鏡技術(shù)的日益嫻熟，單孔腹腔鏡下小兒腹股溝斜疝疝囊高位結(jié)扎術(shù)的應(yīng)用日趨增多［7，17］。本研究觀察組采用單孔腹腔鏡下使用縫線穿引器，術(shù)中無血管損傷，對照組精索血管損傷發(fā)生率為8.3%，輸精管血管損傷發(fā)生率為10%，使用縫線穿引器具有明顯優(yōu)勢。單孔腹腔鏡下小兒疝囊高位結(jié)扎術(shù)需要手術(shù)者有一定的腹腔鏡手術(shù)操作基礎(chǔ)，需通過一段時間的學(xué)習(xí)才能掌握［17］。常規(guī)腹腔鏡手術(shù)采取兩孔法腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)，此方法效果雖然肯定，但在開展過程中存在一些不足：①部分小兒由于肥胖、疝囊過大、內(nèi)環(huán)口處腹膜皺褶較多，9號注射器針頭因其長度較短，約4 cm，難以完整縫合整個內(nèi)環(huán)口處腹膜，不能行腹膜外疝囊完整高位結(jié)扎，容易復(fù)發(fā)；而使用縫線穿引器，其長度較長，約10 cm，在手術(shù)操作時可以從縫線穿引器末端通道注入生理鹽水，使腹膜皺褶完全展平，能夠完整縫合內(nèi)環(huán)口，易于手術(shù)操作，從而降低了手術(shù)操作難度；②9號針頭針尖銳利，易損傷血管；注射器針頭進(jìn)針時往往由于解剖層次顯露不清，在輸精管或精索血管與腹膜沒有完全分離的情況下，容易使輸精管或精索血管成角，誤扎輸精管或精索血管，造成輸精管及精索血管的損傷，可導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)血腫或睪丸萎縮，可能會導(dǎo)致成年后不育［18］。③部分病兒內(nèi)環(huán)口腹膜較薄，在結(jié)扎時容易撕裂，單純結(jié)扎一次容易復(fù)發(fā)?？p線穿引器夾持從中間對折的2-0號慕絲線完整環(huán)繞疝囊頸，從對折處中點(diǎn)剪斷調(diào)整為2根單股線分別于體外打結(jié)行疝囊高位結(jié)扎，使用了兩道結(jié)扎線，可大大降低手術(shù)后的復(fù)發(fā)率［13］。本研究中觀察組無一例復(fù)發(fā)，而對照組則有2例術(shù)后復(fù)發(fā)，可能與此有關(guān)［4］。本研究中嚴(yán)格保證縫線穿引器單次穿過肌層到達(dá)腹膜外，避免結(jié)扎腹壁下過多組織，在保證結(jié)扎線結(jié)牢固的前提下，盡可能減少打結(jié)的數(shù)量，打結(jié)完成后提起腹壁使結(jié)扎線結(jié)完全位于腹膜外，而非皮下和腹外斜肌腱膜表面，可有效避免線結(jié)反應(yīng)，目前所有病例隨訪暫未出現(xiàn)線結(jié)反應(yīng)。

本研究使用縫線穿引器輔助單孔腹腔鏡是在兩孔法腹腔鏡的基礎(chǔ)上開展，手術(shù)只需要使用一個Trocar，縫線穿引器有獨(dú)特的鉗口設(shè)計(jì)，容易抓持縫線，操作簡單；在縫線穿引器前進(jìn)過程中注水分離，可以有效使血管、輸精管與腹膜分離，避免損傷輸精管及精索血管，同時避免結(jié)扎過多的腹膜及腹膜外組織而導(dǎo)致輸精管或精索血管的成角或扭曲，這對于減少成年后排精異常、影響睪丸附睪發(fā)育或誘發(fā)繼發(fā)性精索靜脈曲張等并發(fā)癥可能有很好的作用［18-19］?？p線穿引器因其直徑略粗，在使用過程中如果直接經(jīng)皮膚穿刺縫合，其阻力相對較大，不易操作；我們的體會是可以先在穿刺孔處用手術(shù)刀尖沿皮紋方向做一長度大小約2 mm的皮膚小切口，縫線穿引器再進(jìn)行穿刺縫合，這樣有利于降低穿刺阻力，容易操作。對照組在隨訪過程中，部分病兒左下腹切口色素沉著或瘢痕明顯。觀察組切口的位置比較隱蔽，術(shù)后手術(shù)切口瘢痕與臍部皺褶在一起，外觀良好。

綜上所述，使用縫線穿引器經(jīng)臍單孔腹腔鏡下完全腹膜外疝囊高位結(jié)扎手術(shù)可以達(dá)到常規(guī)腹腔鏡治療的相同效果，并具有創(chuàng)傷小、不易損傷血管、瘢痕隱蔽等優(yōu)勢，值得臨床推廣。