石潔 楊洪波 楊萍

1洪湖市人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科 433200；2洪湖市人民醫(yī)院泌尿外科 433200；3洪湖市第四人民醫(yī)院消化內(nèi)科 433200

近年來肺癌的患病率日益增高，據(jù)報道至2018年全世界肺癌的發(fā)病率已高居所有惡性腫瘤首位，而國內(nèi)形勢也極為嚴峻，世界衛(wèi)生組織預(yù)測至2025年中國將成為第1肺癌大國。早期診斷和治療可以極大地提升肺癌的臨床療效，但在臨床中多數(shù)患者確診時已是疾病中晚期，手術(shù)切除基本已不再適合該類人群，臨床多采用化療來延長患者的生存期?；熢谇宄[瘤細胞的同時也會造成一系列的軀體損傷，出現(xiàn)疲乏、惡心、脫發(fā)、骨髓抑制等多種并發(fā)癥，且這些癥狀并不一定單獨存在，往往是肺癌臨床癥狀與并發(fā)癥癥狀相互交織，這些癥狀可能會出現(xiàn)協(xié)同效果，產(chǎn)生多重負面效應(yīng)，嚴重不利于患者的身心健康，甚至影響預(yù)后。有研究對肺癌化療前后的癥狀群進行了調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)，患者在化療前后會面臨多種不同的癥狀，包括食欲不振、咳嗽、氣短、胸悶、疲乏和睡眠障礙等，這些癥狀會對患者造成了極大的困擾，其中疲乏和睡眠障礙一般可呈持續(xù)存在的狀態(tài)。受肺癌疾病本身和化療的影響，患者會面臨軀體和心理上的雙重負擔(dān)，且二者可能會相互影響而形成惡性循環(huán)，與此同時疲乏和睡眠障礙也會受軀體癥狀和心理因素的影響而呈不斷加重的趨勢。據(jù)此可以發(fā)現(xiàn)肺癌化療后的患者需要獲得更為專業(yè)化、規(guī)范化和人性化的管理，以幫助患者緩解或消除生理和心理上的多種問題。醫(yī)護一體化管理模式是“以人文本”的管理方法，患者接受固定醫(yī)護人員團隊的全程管理、全程服務(wù)，以實現(xiàn)治療、護理、康復(fù)一體化的管理。本研究探討醫(yī)護一體化管理對肺癌化療患者癌因性疲乏、睡眠質(zhì)量和肺功能的影響。

1 對象與方法

1.1 對象

將我院2016年1月至2018年7月行化療的40例肺癌患者設(shè)為對照組，將2018年8月至2021年1月行化療的40例肺癌患者設(shè)為觀察組。對照組男26例，女14例；年齡49～72歲，平均(60.74±7.78)歲；體質(zhì)質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)18.25～26.51 kg/m，平均(22.27±2.87)kg/m；病理分型：均為非小細胞肺癌，其中腺癌21例，鱗癌12例，腺鱗癌5例，大細胞癌2例；TNM分期：Ⅲ期31例，Ⅳ期9例；受教育程度：初中28例，高中8例，大學(xué)及以上4例。觀察組男24例，女16例；年齡47～73歲，平均(59.95±8.05)歲；BMI指數(shù)18.08～25.97 kg/m，平均(21.94±2.79)kg/m；病理分型：均為非小細胞肺癌，其中腺癌19例，鱗癌11例，腺鱗癌7例，大細胞癌3例；TNM分期：Ⅲ期32例，Ⅳ期8例；受教育程度：初中27例，高中7例，大學(xué)及以上6例。兩組患者基線資料相似(

P

>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準：①入組患者均符合肺癌的診斷標(biāo)準；②行化療的患者；③TNM分期Ⅲ期、Ⅳ期；④能正常交流溝通；⑤預(yù)計生存期>6個月；⑥患者知情同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準：①存在顱內(nèi)轉(zhuǎn)移；②病危者；③合并精神疾??；④合并心、肝、腎嚴重病變；⑤不能完成量表或問卷填寫者。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)模式管理，包括常規(guī)化療知識講解、指導(dǎo)用藥和飲食、藥物不良反應(yīng)或并發(fā)癥應(yīng)對及處理、復(fù)查時間安排等，為期干預(yù)3個月。觀察組實施醫(yī)護一體化管理干預(yù)，為期3個月。(1)構(gòu)建固定醫(yī)療小組：由1名腫瘤科醫(yī)生、1名護士長、1名心理咨詢師、5名責(zé)任護士組成，5名責(zé)任護士固定負責(zé)管理8例患者。(2)方案制定與培訓(xùn)：小組共同設(shè)計醫(yī)護一體化管理方案，包括方案內(nèi)容、實施方法和流程、圖文及視頻健康資料等，方案交本院專家組審核、修訂；護士長對全員進行培訓(xùn)，包括方案實施細則、溝通技巧、職責(zé)劃分和考核事項等。(3)具體內(nèi)容：①責(zé)任護士收集患者基本信息，建立管理檔案，與患者充分溝通，對患者當(dāng)前軀體和心理狀態(tài)進行評估，向患者講解本方案實施的流程和意義，建立友好的護患關(guān)系，小組全員討論和制定適合患者的具體方案和措施；②責(zé)任護士將圖文及視頻健康資料發(fā)放給患者，并進一步為患者科普疾病及化療知識，通過問答的方式為患者解答疑問或糾正錯誤認知；③責(zé)任護士根據(jù)醫(yī)囑對患者用藥、飲食和運動進行合理規(guī)劃，并結(jié)合患者的個體情況適時對飲食、肺功能康復(fù)鍛煉等方案進行調(diào)整，應(yīng)確保患者在化療期間有充足的營養(yǎng)供應(yīng)，患者家屬需參與該過程，明確和遵循患者化療后的管理計劃；④通過與患者及其家屬交流，了解近期患者心理狀態(tài)變化，針對有不良情緒的患者應(yīng)及時給予心理疏導(dǎo)，并與心理咨詢師討論制定適合患者的心理疏導(dǎo)方法，改善患者的心理狀態(tài)，如存在焦慮、緊張情緒時指導(dǎo)進行呼吸放松訓(xùn)練，出現(xiàn)抑郁情緒時給患者聽熱情、活躍的音樂，同時邀請患者家屬參與，給予患者更多的支持；⑤責(zé)任護士指導(dǎo)患者及其家屬對化療后的不良反應(yīng)和并發(fā)癥進行詳細記錄并及時反饋，在了解患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)和并發(fā)癥后，及時與醫(yī)生溝通共同制定處理方式或調(diào)整用藥方案，如出現(xiàn)疲乏、睡眠障礙時應(yīng)全面了解患者目前的精神狀態(tài)、軀體情況，在消除軀體癥狀給患者帶來疲乏和睡眠障礙的同時給予更多的情感支持，促使患者更加樂觀地面對疾病。

1.3 觀察指標(biāo)

①心理狀態(tài)：干預(yù)前后采用抑郁自評量表(self-rating depression scale，SDS)和焦慮自評量表(self-rating anxietyscale，SAS)對患者的心理狀態(tài)進行評估，SDS、SAS量表各有20條目，每條目按4級評分法分別計1～4分，將各條目得分累加后得出量表粗分，再將其乘以1.25取整數(shù)部分作為量表標(biāo)準分，滿分100分，分值越高提示患者焦慮、抑郁癥狀越嚴重。②癌因性疲乏：采用癌因性疲乏自評量表(the revised piper catigue scale，PFS)對患者干預(yù)前后疲乏情況進行評估，該量表共有22條目，分情感、感知、認知、行為嚴重程度4個維度，每條目按癥狀程度分別計0～10分，維度得分為該維度領(lǐng)域的均分，得分越高提示疲乏癥狀越嚴重。③睡眠質(zhì)量：干預(yù)前及干預(yù)后1個月、3個月采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(pittsburgh sleep quality index scale，PSQI)對患者的睡眠質(zhì)量進行評估，該量表組合為7個項目，分睡眠質(zhì)量、睡眠時間、入睡時間、睡眠效率、催眠藥物、睡眠障礙和日間功能，每項目計0～3分，分值0～21分，分值越高提示睡眠質(zhì)量越差。④肺功能：采用肺功能檢測儀在干預(yù)前后對患者用力肺活量(forced vital capacity，F(xiàn)VC)、第1秒用力呼氣容積占預(yù)計值百分比(the first second forced expiratory volume percentageof expected value，F(xiàn)EV1%)、呼氣峰流量(peak expiratory flow，PEF)進行檢測評估。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者心理狀態(tài)評分

干預(yù)前兩組患者SAS、SDS評分無明顯差異；干預(yù)后兩組患者SAS、SDS評分明顯低于干預(yù)前(

P

<0.05)，觀察組患者SAS、SDS評分明顯低于對照組(

P

<0.05)。見表1。

表1 兩組患者心理狀態(tài)比較(分，

2.2 兩組患者癌因性疲乏狀況評分

干預(yù)前PFS量表中情感、感知、認知及行為嚴重程度維度評分無明顯差異；干預(yù)后兩組患者情感、感知、認知及行為嚴重程度維度評分明顯低于干預(yù)前(

P

<0.05)，觀察組患者情感、感知、認知及行為嚴重程度維度評分明顯低于對照組(

P

<0.05)。見表2。

表2 兩組患者癌因性疲乏狀況評分(分，

2.3 兩組患者睡眠質(zhì)量評分

觀察組PSQI評分低于對照組(

P

<0.05)。見表3。

表3 兩組患者睡眠質(zhì)量評分(分，

2.4 兩組患者肺功能

干預(yù)前兩組患者FVC、FEV1%、PEF指標(biāo)無明顯差異；干預(yù)后兩組患者FVC、FEV1%、PEF指標(biāo)明顯高于干預(yù)前(

P

<0.05)，觀察組患者FVC、FEV1%、PEF指標(biāo)明顯高于對照組(

P

<0.05)。見表4。

表4 兩組患者肺功能

3 討論

化療是肺癌中晚期患者常規(guī)治療手段，能有效清除體內(nèi)轉(zhuǎn)移或擴散的癌細胞，延緩疾病進展，但同時由于化療毒性藥物的無選擇性殺傷會造成不同程度的機體損傷，給患者帶來多種不利影響。既往文獻報道，肺癌患者普遍存在癌因性疲乏和睡眠障礙，且這兩種情況多保持持續(xù)存在狀態(tài)，是臨床較難解決的問題，其形成原因比較復(fù)雜，除受肺癌疾病本身的影響外，也與包括化療在內(nèi)的一系列臨床治療措施造成的機體損傷有關(guān)，同時肺癌患者時常面臨多重心理壓力，而這些心理因素也會促使患者的睡眠質(zhì)量進一步受到影響，若長期保持此種狀態(tài)也極易促使患者出現(xiàn)疲乏感，且不能通過休息或睡眠使疲乏得到緩解。針對癌癥患者化療后出現(xiàn)癌因性疲乏和睡眠障礙的研究是目前臨床關(guān)注的重點，但臨床一般側(cè)重于心理干預(yù)，此類干預(yù)方法并不能確?；颊叩男枨螳@得全面滿足，易導(dǎo)致患者受其他因素干擾而影響實施效果，而醫(yī)護一體化則將醫(yī)生、護士、患者及其家屬均納入管理，對患者各方面進行把控，以提高干預(yù)的實施效果。

本研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后觀察組患者SAS、SDS評分明顯低于對照組，肺癌患者易產(chǎn)生負性情緒已是臨床普遍存在的現(xiàn)象，化療毒副反應(yīng)帶來的軀體癥狀則會導(dǎo)致患者的負性情緒進一步加重或惡化，甚至引起一系列連鎖負面效應(yīng)，如加重疲乏和睡眠障礙，醫(yī)護一體化管理干預(yù)對患者心理問題極為重視，從患者認知、情感和軀體癥狀多方面進行干預(yù)，使患者心理問題得以改善，這與楊金紅等研究結(jié)果類似。同時，干預(yù)后觀察組患者PFS量表中情感、感知、認知及行為嚴重程度維度評分明顯低于對照組。李楠楠等研究指出，肺癌患者化療前后會經(jīng)歷多種癥狀群的困擾，這些癥狀產(chǎn)生的原因可能是腫瘤本身、化療副作用或疾病進展等多重因素所致，該研究發(fā)現(xiàn)在這些癥狀群中以疲乏的發(fā)生率最高，甚至伴隨于患者整個疾病進程中，且又是常忽視的問題。本研究還發(fā)現(xiàn)，患者化療后均存在不同程度的疲乏癥狀，而通過醫(yī)護一體化管理干預(yù)實施全程把控后患者的疲乏癥狀得以緩解，這提示醫(yī)護一體化管理干預(yù)可以消除一些影響患者疲乏的因素，如心理困擾、軀體癥狀困擾等。

睡眠障礙是困擾肺癌化療患者的另一項問題，其誘發(fā)因素極多，包括癌性疼痛、疲乏和多種心理負擔(dān)等，患者多以夜間失眠為主，入睡較難，夜間覺醒次數(shù)多，不加以干預(yù)不僅會使患者心理痛苦加劇，甚至?xí)蓴_治療效果，嚴重不利于患者身心健康。本研究在實施醫(yī)護一體化管理干預(yù)后，觀察組PSQI評分明顯低于對照組。醫(yī)護一體化管理對患者實行全面管理，可以有效對影響患者睡眠的因素進行排除，最大程度地滿足患者的精神需求，減輕患者的心理負擔(dān)，有助于改善患者睡眠質(zhì)量。本研究干預(yù)后觀察組患者FVC、FEV1%、PEF指標(biāo)明顯高于對照組，提示患者在干預(yù)后肺功能得到一定程度的改善。肺功能是臨床比較重視的問題，受疾病進展和治療的影響患者肺功能會出現(xiàn)不同程度的下降，需要通過康復(fù)運動等多種措施進行改善，而醫(yī)護一體化管理涉及面極廣，包括對軀體癥狀、心理、飲食和肺功能的康復(fù)運動等各方面進行干預(yù)，因此對患者的肺功能也能獲得較好地改善。

綜上所述，醫(yī)護一體化管理干預(yù)通過對肺癌化療患者實行全程管理、全面服務(wù)，能有效改善患者的心理狀態(tài)和睡眠質(zhì)量，緩解癌因性疲乏，并有助于改善患者的肺功能。

利益沖突

所有作者均聲明不存在利益沖突