柳莉莉

鄭州市中醫(yī)院外科二病區(qū) 450007

腎病綜合征(nephrotic syndrome，NS)作為腎內(nèi)科的常見(jiàn)疾病之一，是由各種原因造成的腎小球基底膜通透性增加而出現(xiàn)大量蛋白質(zhì)自尿液中丟失的綜合征。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，在全球范圍內(nèi)NS約占腎活檢病例的40%，我國(guó)比例為20%左右。大量蛋白尿、低蛋白血癥、高膽固醇血癥、水腫為NS患者的典型臨床表現(xiàn)，若診治不及時(shí)，患者可出現(xiàn)免疫功能異常、血液高凝狀態(tài)，并發(fā)血栓、栓塞性疾病，嚴(yán)重影響預(yù)后。臨床主要是通過(guò)激素藥物治療與抗凝、降脂等對(duì)癥支持治療為主，但受治療周期長(zhǎng)、藥物有一定副作用、患者依從性不佳等原因，NS的治療效果并不理想，因此，如何為NS患者提供高標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)理就顯得尤為重要。近年來(lái)，有不少學(xué)者嘗試立足于中醫(yī)藥方法探索NS的癥候?qū)W、機(jī)制、辨證施治規(guī)律等，結(jié)果證明將中醫(yī)藥方法運(yùn)用于NS也能取得良好效果。目前，關(guān)于提高NS護(hù)理效果的研究報(bào)道較多，例如預(yù)見(jiàn)性護(hù)理、延續(xù)性護(hù)理、循證護(hù)理等，通過(guò)有針對(duì)性的護(hù)理，最大程度減輕患者痛苦，降低不良結(jié)局的發(fā)生率。中醫(yī)特色護(hù)理在臨床領(lǐng)域已運(yùn)用較長(zhǎng)一段時(shí)間，其可行性與有效性也得到證實(shí)。本研究以50例NS患者為研究對(duì)象，探究中醫(yī)辨證施護(hù)理論指導(dǎo)下飲食調(diào)護(hù)的護(hù)理效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究符合倫理學(xué)原則，經(jīng)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)實(shí)施。隨機(jī)選取2019年1月至2020年6月于鄭州市中醫(yī)院外科診治且符合研究要求的50例原發(fā)性腎病綜合征患者。①診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)參照《腎臟病學(xué)》中關(guān)于原發(fā)性腎病綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)，尿蛋白>3.5 g/d，血漿白蛋白<30 g/L，和(或)伴不同程度的水腫、高脂血癥；中醫(yī)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中相關(guān)診斷與分型標(biāo)準(zhǔn)。②納入標(biāo)準(zhǔn)：符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合癥狀體征、血生化檢查、尿液檢查結(jié)果臨床確診者；臨床病歷資料齊全；入組前30 d內(nèi)不曾接受過(guò)免疫抑制藥物治療；不存在精神障礙性疾病，具備配合完成研究的能力；不排斥中醫(yī)方法治療護(hù)理者；患者與家屬知情研究，簽署同意書(shū)。③排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他重要臟器、系統(tǒng)嚴(yán)重功能障礙者；由其他原因引發(fā)的蛋白尿；正處于特殊時(shí)期者(如妊娠期、哺乳期)；研究同期參與其他研究項(xiàng)目；既往已參與過(guò)類(lèi)似課題、研究。將50例NS患者隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組各25例，其中男29例，女21例，年齡21～78歲，病程4個(gè)月～3年7個(gè)月；兩組一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

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>0.05)，組間有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

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對(duì)照組 為該組患者提供常規(guī)治療：利尿消腫、降血脂、抗凝、降壓、抗感染、保護(hù)腎功能、糾正電解質(zhì)紊亂等，呋塞米注射液(湖南潤(rùn)弘制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H41020310)，40 mg/次，靜脈注射，1次/d；當(dāng)血清白蛋白<20 g/L時(shí)，采用5 000 U低分子肝素鈉(深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20060190)，皮下注射；雙嘧達(dá)莫片(石藥集團(tuán)歐意藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H13021310)，25 mg/次，3次/d；辛伐他汀片(山西司邦得制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20084396)，10 mg/次；醋酸潑尼松龍片(天津天藥藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H12020689)，每天每千克體重 1 mg，晨起頓服，服用8～12周后結(jié)合患者的恢復(fù)情況逐漸減少劑量。

同時(shí)予以該組患者常規(guī)護(hù)理，主要涉及病房管理、基礎(chǔ)護(hù)理、病情觀察、飲食指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)與休息、心理護(hù)理等方面，主要內(nèi)容如下：①注意患者病情變化，監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、體溫、24 h尿量，觀察尿液的顏色、性狀、蛋白尿的情況；定期復(fù)查患者24 h尿蛋白定量、血糖等指標(biāo)，配合醫(yī)生做好對(duì)癥治療。②告知患者所用藥物的作用、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)與防護(hù)方式，觀察用藥效果與不良反應(yīng)。③給予飲食指導(dǎo)，囑其以低鹽、低脂、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食為主，適量補(bǔ)充維生素、纖維素等；盡可能減少攝入豆制品的量，蛋白質(zhì)不宜攝入過(guò)多，避免攝入辛辣、油膩、難消化的食物，一定程度上減輕腎臟負(fù)擔(dān)。④保持病房環(huán)境清潔、舒適，定期消毒、更換被褥。

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觀察組 該組在運(yùn)用常規(guī)腎內(nèi)科護(hù)理的同時(shí)以中醫(yī)辨證思維為指導(dǎo)進(jìn)行飲食調(diào)護(hù)，干預(yù)時(shí)間為8 w，具體內(nèi)容如下。

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溫?zé)崽N(yùn)結(jié) 患者表現(xiàn)為遍身水腫，面色蒼黃晦暗，口苦口膩，神疲乏力，尿短赤，尿中多泡沫，大便秘結(jié)，胸腹憋悶，皮膚癤腫；舌淡紫或有瘀斑，苔黃膩，脈弦滑。這一證型患者應(yīng)少食多餐，飲食宜選擇利尿消腫、清熱的食物，例如冬瓜、海帶、紫菜等；在疾病后期患者可能出現(xiàn)瘀血阻滯的情況，可食用抗凝降脂食物如黑木耳、冬瓜、小米等。同時(shí)可選擇健脾胃的足三里、胃俞、脾俞等穴位進(jìn)行針灸，提升飲食調(diào)護(hù)的效果。

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脾腎陽(yáng)虛 患者顏面肢體浮腫，胸腹脹滿，面色眺白，神疲納少，尿少便溏，形寒肢冷；舌質(zhì)淡胖，苔薄白，脈沉緩、無(wú)力。這一證型患者避免進(jìn)食冷飲、海鮮等生冷、寒涼的食物，同時(shí)不宜辛辣、肥膩食物；飲水以溫水為主，食物及中藥以溫補(bǔ)脾腎類(lèi)型為主。若患者主要是脾陽(yáng)不足，可選擇砂仁黃芪燉雞、芡實(shí)山藥粥達(dá)到改善食欲、利水滲濕之效；若主要是腎陽(yáng)不足，選擇菟絲子、枸杞子、韭菜子、桑椹等，以粥的形式食用或三子燉豬小肚，陽(yáng)虛明顯者添加適量肉桂粉。腎功能不全者，可選燉鴨肉或雞肉，但注意對(duì)于腎功能較差者，為了避免過(guò)量攝入蛋白質(zhì)給腎臟造成的負(fù)擔(dān)應(yīng)注意計(jì)算好蛋白質(zhì)的攝入量。

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脾腎氣虛 患者浮腫不甚，面色萎黃，食欲不振、納差，神疲乏力，腰酸身重，腹部脹滿，尿中有泡沫，大便溏??；舌質(zhì)淡胖，苔白膩，脈虛細(xì)、緩弱。該證型患者宜選擇易于消化、營(yíng)養(yǎng)豐富的食物，同時(shí)兼顧健脾益氣、補(bǔ)氣、利水效果，若嚴(yán)重少尿，可予以車(chē)前子粥；若脾虛為主，可選擇薏苡仁粥、扁豆薏苡仁粥、鯉魚(yú)蓮子粥達(dá)到健脾利水效果；若主要是腎氣不足造成的大量蛋白尿，可選擇枸杞子、鯉魚(yú)、鯽魚(yú)等。

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肝腎陰虛 患者顏面、下肢浮腫不甚，咽燥口干，面色潮紅，頭暈?zāi)垦?，腰膝酸軟，手足心熱，尿短赤，尿液中泡沫逐漸減少；舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。該證型患者以酸甘養(yǎng)陰原則為主，避免食用辛辣、助濕生熱的食物，可選擇枸杞子、桑葚、五味子等，前兩者可直接嚼服。

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氣陰兩虛 患者顏面肢體輕度浮腫或不存在浮腫，少氣懶言，手足心熱，咽燥口干，納差，便溏或干結(jié)，腰酸身重，尿短赤；舌質(zhì)淡紅，苔薄黃少津，脈虛細(xì)。該證型患者飲食注意補(bǔ)氣、滋陰兼顧，飲食以益氣養(yǎng)陰為原則，例如紅薯、牛肉、烏雞、黑芝麻等，同時(shí)可配合中藥調(diào)理，例如人參百合粥、烏雞枸杞山藥粥等。

1.3 觀察指標(biāo)

在干預(yù)前、干預(yù)8周后對(duì)以下指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

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免疫功能 檢測(cè)患者CD4、CD8指標(biāo)水平，并計(jì)算CD4/CD8值。采集患者晨起空腹靜脈血3 ml于無(wú)菌肝素抗凝試管中，統(tǒng)一借助美國(guó)貝克曼公司提供的FC500型流式細(xì)胞儀檢測(cè)以上指標(biāo)。

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營(yíng)養(yǎng)狀態(tài) 檢測(cè)并記錄患者的24 h尿蛋白定量、血清白蛋白和總蛋白水平。采集8～10 ml的24 h 尿液混合液標(biāo)本，1 500 r/min離心10 min，待顆粒雜質(zhì)清除后，借助西門(mén)子全自動(dòng)生化分析儀Dimension Xpand Plus進(jìn)行24 h尿蛋白定量檢測(cè)，測(cè)定方法為鄰苯三酚紅-鉬酸鈉法；白蛋白與總蛋白測(cè)定借助雙縮脲法。

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生活質(zhì)量 借助最初由Stewartse編制、后經(jīng)我國(guó)李魯?shù)葘W(xué)者漢化處理的SF-36健康調(diào)查簡(jiǎn)表評(píng)價(jià)。該量表包括生理功能(PF)、活力(VT)、情感職能(RE)、軀體疼痛(BP)、社會(huì)功能(SF)、生理職能(RP)、心理健康(MH)、總體健康(GH)8個(gè)與健康相關(guān)的生命質(zhì)量維度；各條目分別以3級(jí)評(píng)分法(0～2分)計(jì)分，各維度得分最終均轉(zhuǎn)化為標(biāo)準(zhǔn)分的形式，得分越高，生活質(zhì)量越佳。

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腎功能指標(biāo) 比較患者干預(yù)前后血肌酐(Scr)及血尿素氮(BUN)水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者免疫功能比較

干預(yù)前，兩組患者的CD4、CD8、CD4/CD8水平值差異不明顯，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

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>0.05)；干預(yù)8 w后，兩組CD4、CD4/CD8值均升高，CD8值降低，且觀察組以上指標(biāo)值變化較對(duì)照組明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

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<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者免疫功能比較

2.2 兩組患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)比較

干預(yù)前，觀察組與對(duì)照組24 h尿蛋白定量、血清白蛋白與總蛋白水平均差異不明顯(

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>0.05)；干預(yù)8 w后，觀察組24 h尿蛋白定量明顯低于對(duì)照組，血清白蛋白和血清總蛋白水平明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

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<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)比較

2.3 兩組患者生活質(zhì)量比較

兩組干預(yù)前SF-36量表8維度評(píng)分差異不明顯，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

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>0.05)；干預(yù)后，兩組各維度評(píng)分均有不同程度的提高，觀察組評(píng)分改變較對(duì)照組明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

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<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者生活質(zhì)量比較(分，

2.4 兩組患者腎功能指標(biāo)比較

干預(yù)后，兩組患者Scr及BUN水平均顯著降低(

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<0.05)，觀察組患者Scr及BUN水平均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

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<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組患者干預(yù)前后腎功能指標(biāo)比較

3 討論

NS是一種常見(jiàn)的腎小球疾病，臨床西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)化治療以糖皮質(zhì)激素為主，但部分患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的代謝紊亂、感染、激素反跳現(xiàn)象等不良反應(yīng)。盛愛(ài)芹等在研究中提到，將糖皮質(zhì)激素運(yùn)用于原發(fā)性腎病綜合征的治療后約32.3%的患者并發(fā)代謝紊亂、18.6%的患者并發(fā)類(lèi)固醇糖尿病。此外，NS屬于一種免疫介導(dǎo)性疾病，發(fā)病后患者易并發(fā)泌尿系統(tǒng)與呼吸道的感染，在使用激素后機(jī)體免疫功能進(jìn)一步受到抑制而增加感染的發(fā)生率，這就可能導(dǎo)致患者病情遷延，增加住院時(shí)間與費(fèi)用且影響預(yù)后，不利于患者生活質(zhì)量的提高。中醫(yī)觀點(diǎn)認(rèn)為，NS總屬本虛標(biāo)實(shí)，“本虛”實(shí)為脾腎虧損，調(diào)理時(shí)兼顧脾、腎兩臟能取得較好效果。李外姣和何澤云的研究證實(shí)，在NS的治療中，除了藥物控制，中醫(yī)外敷、飲食調(diào)護(hù)等多種醫(yī)學(xué)方法亦能促進(jìn)病癥改善；也有研究表明，為慢性腎臟病患者提供艾灸治療其療效明顯。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、人們生活水平的提高，如何健康飲食也逐漸成為各領(lǐng)域關(guān)注的問(wèn)題，我國(guó)目前的營(yíng)養(yǎng)教育與發(fā)達(dá)國(guó)家相比存在一定差距。中醫(yī)學(xué)歷來(lái)注重食療，《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)·五常政大論》中提到“大毒治病，十去其六”“谷肉果菜，食養(yǎng)盡之”，表明了在使用藥物治療疾病的同時(shí)，輔以糧食、肉類(lèi)、果蔬等食物調(diào)養(yǎng)的重要性。近年來(lái)，中醫(yī)飲食調(diào)護(hù)已越來(lái)越多的應(yīng)用于臨床患者的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，本研究以50例NS患者為研究對(duì)象，探究基于不同證型的飲食護(hù)理干預(yù)的效果，旨在為臨床護(hù)理實(shí)踐與科研提供參考。

本次研究結(jié)果顯示，在干預(yù)前兩組的免疫指標(biāo)水平差異不明顯；干預(yù)后，兩組CD4、CD4/CD8值明顯提高，CD8值下降，且觀察組3項(xiàng)免疫指標(biāo)值改變較對(duì)照組明顯，表明在常規(guī)護(hù)理的同時(shí)予以NS患者飲食調(diào)護(hù)有利于改善患者的免疫功能。同時(shí)，干預(yù)前，兩組24 h尿蛋白定量、血清白蛋白與總蛋白水平均差異不明顯；干預(yù)8 w后，兩組24 h尿蛋白定量降低、血清白蛋白與總蛋白水平值升高，觀察組水平值改變程度比對(duì)照組明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明結(jié)合中醫(yī)辨證飲食調(diào)護(hù)有利于促進(jìn)NS患者營(yíng)養(yǎng)狀況的改善，這與王亞玲等研究結(jié)果一致。本次研究結(jié)果顯示，干預(yù)前，觀察組與對(duì)照組SF-36量表各維度評(píng)分均無(wú)明顯差異；干預(yù)8 w后，觀察組該量表8維度評(píng)分均明顯高于對(duì)照組；兩組患者Scr及BUN水平均顯著降低，觀察組患者Scr及BUN水平均顯著低于對(duì)照組。

分析原因發(fā)現(xiàn)，首先，中醫(yī)結(jié)合辨證分型給予患者相應(yīng)的飲食指導(dǎo)，這種藥膳、食物輔助治療的方式對(duì)患者副作用小，可減少西醫(yī)激素類(lèi)藥物的應(yīng)用，降低激素藥物依賴性，有利于癥狀的控制，在一定程度上減輕激素藥的免疫抑制作用；其次，營(yíng)養(yǎng)是健康之本，營(yíng)養(yǎng)主要來(lái)源于食物，營(yíng)養(yǎng)與飲食不僅利于正常生長(zhǎng)發(fā)育，對(duì)機(jī)體免疫力的提高作用亦不可忽視。同時(shí)，慢性腎炎患者因免疫功能差，抵抗力減退，易患感冒，感冒會(huì)加重病情，有些蔬菜有防治感冒的功效，其中包括：南瓜、胡蘿卜、蔥、冬瓜、紅薯、包心芥菜等。冬瓜可防治感冒、利尿、消除疲勞。南瓜是營(yíng)養(yǎng)價(jià)值較高的蔬菜之一，它含有豐富的糖類(lèi)和維生素A、C等，肉色愈深黃，所含的維生素A就愈豐富。其次，飲食調(diào)護(hù)在提高淋巴細(xì)胞亞群水平后，特異性抗體生成增多，血清IgG在免疫功能提升后也保持正常水平，穩(wěn)定蛋白代謝狀態(tài)。中醫(yī)學(xué)將機(jī)體看作是一個(gè)完整的系統(tǒng)，充分考慮五臟生理功能與病癥的關(guān)系對(duì)改善機(jī)體整體功能具有重要意義。本研究根據(jù)不同的證型，選擇不僅對(duì)治療有效且在促進(jìn)患者體質(zhì)恢復(fù)方面具有針對(duì)性作用的食物，例如，山藥味甘性平，具有益氣養(yǎng)陰、補(bǔ)脾腎之效；薏苡仁能健脾、利水滲濕；枸杞子補(bǔ)氣益精、養(yǎng)肝，合理飲食調(diào)護(hù)后水腫、蛋白尿等癥狀得到改善，促進(jìn)了機(jī)體正常代謝。再次，在遵循現(xiàn)代護(hù)理的前提下，中醫(yī)飲食調(diào)護(hù)以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，從辨證施護(hù)、同病異護(hù)、三因制宜觀念出發(fā)，制定針對(duì)性較強(qiáng)的中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理方案，強(qiáng)調(diào)整體觀念，注重藥食宜忌，體現(xiàn)藥食同源的中醫(yī)特色，保護(hù)患者的脾胃之氣，促進(jìn)整個(gè)機(jī)體系統(tǒng)恢復(fù)平衡狀態(tài)，進(jìn)而減輕疾病給患者帶來(lái)的身體、心理、社會(huì)應(yīng)對(duì)、情感等方面的不適，減少疾病復(fù)發(fā)，提升生活質(zhì)量。最后，當(dāng)慢性腎炎患者出現(xiàn)浮腫、高血壓及含氮代謝廢物潴留時(shí)，應(yīng)多食含麥麩多的食品。麥麩為麥加工時(shí)脫下的麩皮，是一種高纖維食物。飲食中增加高纖維食物，可增加大便量使脂肪及氮廢物排除。同時(shí)，攝入高纖維，能增加糞便中類(lèi)固醇的排出;此外，高纖維食物還可促進(jìn)膽固醇代謝，使血清膽固醇下降，動(dòng)脈硬化的形成減慢，亦可防止腎小球動(dòng)脈硬化。燕麥也有降低血清膽固醇的作用。玉米降脂作用良好，慢性腎炎患者長(zhǎng)期食用玉米面、玉米渣可防止腎小球硬化，改善患者腎功能。

綜上，為腎病綜合征患者提供常規(guī)護(hù)理的同時(shí)聯(lián)合中醫(yī)辨證思維指導(dǎo)下的飲食調(diào)護(hù)對(duì)改善病癥、促進(jìn)康復(fù)具有較好效果，能明顯提高患者的免疫功能和營(yíng)養(yǎng)狀況，提升生活質(zhì)量及腎功能水平，值得臨床推廣應(yīng)用。

利益沖突

所有作者均聲明不存在利益沖突