范嚴(yán)君 王建新 裴永菊 申麗香

1河南省人民醫(yī)院消化內(nèi)科，鄭州 450000；2河南省人民醫(yī)院呼吸重癥科，鄭州 450000

食管癌為世界上常見的六大惡性腫瘤之一，在20世紀(jì)50年代末開始，我國已經(jīng)對(duì)高發(fā)地區(qū)人群進(jìn)行大量的、多學(xué)科、多系統(tǒng)性研究，但目前仍未明確其發(fā)病因素。目前臨床中食管癌治療方法首選手術(shù)根治，但手術(shù)治療對(duì)患者機(jī)體組織會(huì)產(chǎn)生較大的創(chuàng)傷，消化系統(tǒng)受到影響，加重機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)高分解代謝，且大多患者術(shù)前存在營養(yǎng)不良的情況，治療后會(huì)加重患者營養(yǎng)不良情況，影響術(shù)后恢復(fù)。謝琪等研究提出，對(duì)手術(shù)治療進(jìn)行營養(yǎng)支持，可避免術(shù)后營養(yǎng)不良、免疫力下降出現(xiàn)一系列并發(fā)癥。營養(yǎng)護(hù)理是近年來食管癌根治術(shù)患者圍術(shù)期治療的主要手段之一，可促進(jìn)患者胃腸功能恢復(fù)，加速血液循環(huán)，利于營養(yǎng)物質(zhì)直接進(jìn)入肝臟，對(duì)促進(jìn)術(shù)后康復(fù)有積極意義?；诖?，本研究對(duì)該院收治的食管癌患者，術(shù)后行早期營養(yǎng)支持護(hù)理干預(yù)，分析早期營養(yǎng)支持護(hù)理干預(yù)后食管癌患者術(shù)后的影響，旨在為臨床提供合理營養(yǎng)護(hù)理干預(yù)提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取河南省人民醫(yī)院2019年6月至2020年6月收治的食管癌患者97例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者及家屬均知曉本次研究，并簽署知情同意書；②均經(jīng)術(shù)后病理檢查確診為食管癌；③在保守治療無效后選擇手術(shù)治療者；④均為初次進(jìn)行手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重精神疾病者；②臨床資料不完整者；③伴有內(nèi)分泌疾病或代謝疾病者；④接受激素或腫瘤化療以及免疫治療等。根據(jù)干預(yù)方式不同分為對(duì)照組46例，觀察組51例。對(duì)照組男29例，女17例；年齡40～78歲，平均(55.68±5.52)歲；手術(shù)時(shí)間5～7 h，平均(5.30±0.11)h；觀察組男33例，女18例；年齡40～77歲，平均(54.88±5.80)歲；手術(shù)時(shí)間5～7 h，平均(5.28±0.27)年。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組：常規(guī)禁食6～7 d、術(shù)后第1～6天補(bǔ)液并進(jìn)行腸胃減壓，給予患者可維持機(jī)體所需的電解質(zhì)和維生素支持，保證患者的日常能量供應(yīng)，能量按照 35 kcal/(kg·d)靜脈補(bǔ)充；在胃管拔除后無異常情況以流質(zhì)飲食為主，之后進(jìn)食半流質(zhì)食物，以清淡飲食為主，觀察患者病情變化，并做好基礎(chǔ)護(hù)理，指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉，同時(shí)注意并發(fā)癥；在護(hù)理期間注意患者心理變化，及時(shí)回答患者有關(guān)護(hù)理及疾病疑惑，帶動(dòng)患者積極配合治療；注意患者口腔潔凈情況，有的患者無法經(jīng)口主動(dòng)禁食，唾液分泌少，口腔黏膜常為干燥狀態(tài)極易滋生細(xì)菌，可使用棉球取氯化鈉注射液(0.9%)清洗患者口腔；鼓勵(lì)患者多下床走動(dòng)，有助于腸胃恢復(fù)。觀察組在對(duì)照組護(hù)理基礎(chǔ)上行早期營養(yǎng)支持干預(yù)：對(duì)患者進(jìn)行營養(yǎng)評(píng)估，使用營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查NRS (NRS-2002)量表評(píng)估患者營養(yǎng)狀況，≥3分者需要營養(yǎng)支持，由該院營養(yǎng)師根據(jù)評(píng)估情況以及患者基本情況制定干預(yù)措施。在患者實(shí)施手術(shù)期間經(jīng)鼻reize韌帶遠(yuǎn)端約20～30 cm處置入十二指腸營養(yǎng)管，在手術(shù)結(jié)束后第1天，靜脈滴注葡萄糖注射液(5%)2 000～2 500 ml+氯化鉀(10%)30 ml，同時(shí)用輸注泵從鼻腸管泵入氯化鈉(0.9%)250 ml，30 ℃。術(shù)后2 d，經(jīng)鼻腸管以30～50 ml/h的速度泵入百普力腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液(SP)〔國藥準(zhǔn)字H20010285，規(guī)格：500 ml，紐迪希亞制藥(無錫)有限公司〕500 ml，能全力腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液(TPF)〔國藥準(zhǔn)字H20030011，紐迪希亞制藥(無錫)有限公司，規(guī)格：500 ml/瓶〕500 ml。在術(shù)后3 d則為SP(500～1 000 ml)+TPF(1 000 ml)，速度為80～100 ml/h，第4～6天為SP(1 000 ml)+TPF(1 000 ml)，速度同前。低齡、自身免疫機(jī)制、營養(yǎng)狀況良好患者喂養(yǎng)量相對(duì)較少， 但高齡與自身免疫機(jī)制、營養(yǎng)狀況差較差患者則需增加喂養(yǎng)量，連續(xù)治療7 d。開展腸內(nèi)外營養(yǎng)支持時(shí)持續(xù)進(jìn)行血糖與肝、腎功能監(jiān)測，維持其血糖水平<10 mmol/L，一旦發(fā)生血糖升高情況及時(shí)應(yīng)用胰島素，并依據(jù)其肝、腎功能檢測結(jié)果調(diào)整營養(yǎng)支持方案與供給量。在營養(yǎng)注入時(shí)需要保持營養(yǎng)液的溫度，30～40℃為宜，4 h清洗營養(yǎng)管，并要保持營養(yǎng)管暢通。如果有營養(yǎng)液返流、腹脹等情況出現(xiàn)需要調(diào)整患者的注入速度，在患者情況好轉(zhuǎn)后可再次泵入。術(shù)后第7天根據(jù)患者食管造影吻合口無食管瘺即可開始進(jìn)食，在患者可進(jìn)食后需先食用軟食，避免食管狹窄出現(xiàn)嗆噎情況。進(jìn)食以半流質(zhì)為主，主食：粥、爛糊面、小餛飩、嬰幼兒米糊等。輔食：切碎的蔬菜(粗纖維蔬菜盡量少，例如芹菜，竹筍等)、切碎的肉(高壓鍋蹄髈)，肉松，燉蛋等。少食多餐，每頓至少半碗(普通小碗)。如果患者一頓進(jìn)食量較少，建議1 d加2～3頓牛奶或者營養(yǎng)奶粉(安素腸內(nèi)營養(yǎng)粉劑)補(bǔ)充營養(yǎng)要素的不足。

1.3 觀察指標(biāo)

①對(duì)比兩組術(shù)后營養(yǎng)狀況。營養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)指標(biāo)包括：白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、血清轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)，在術(shù)前及干預(yù)后7 d，抽取患者靜脈血液3 ml，送至本院檢驗(yàn)科，由檢驗(yàn)人員進(jìn)行檢驗(yàn)。使用克曼庫爾特IM-MAGE 800 特定蛋白分析儀進(jìn)行檢測，試劑為儀器配套。②對(duì)比兩組術(shù)后免疫功能。免疫功能指標(biāo)包括：免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白G(IgG)、免疫球蛋白M(IgM)。在術(shù)前及干預(yù)后7 d，抽取患者靜脈血液3 ml，送至該院檢驗(yàn)科，由檢驗(yàn)人員進(jìn)行檢驗(yàn)。檢驗(yàn)方法為免疫比濁法進(jìn)行測定，使用全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行檢測，試劑為儀器配套。③對(duì)比兩組術(shù)后胃腸功能恢復(fù)情況。胃腸功能恢復(fù)評(píng)級(jí)指標(biāo)包括：肛門排氣時(shí)間、排便時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間。④對(duì)比兩組不良反應(yīng)情況。由相關(guān)護(hù)理人員進(jìn)行觀察患者不良反應(yīng)情況，包括：吻合口瘺(出現(xiàn)胸腔的疼痛、咳嗽、咳痰；實(shí)驗(yàn)室檢查：血象正常、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原異常；X線檢查會(huì)發(fā)現(xiàn)有液氣胸征，口服碘水可見造影劑流出)、感染(體溫出現(xiàn)低熱或高熱的情況；實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞與中性粒細(xì)胞會(huì)有偏高，手術(shù)傷口紅腫等)、腹脹(不能進(jìn)食、氣短、惡心、嘔吐、停止排氣排便；體格檢查：腹部外形、有腸型、腸蠕動(dòng)波等)、腹瀉(排便次數(shù)增多，糞便性狀稀??；排便時(shí)常伴有腹鳴、腸絞痛等情況)、低蛋白血癥(經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查提示低蛋白血癥)等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組營養(yǎng)狀況對(duì)比

兩組干預(yù)前營養(yǎng)狀況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)，而干預(yù)后ALB、PA、TRF水平明顯上升，觀察組ALB、PA、TRF水平明顯高于對(duì)照組(

P

<0.05)，見表1。

表1 兩組后營養(yǎng)狀況對(duì)比

2.2 兩組免疫功能情況比較

干預(yù)前兩組免疫功能比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)，干預(yù)后免疫功能均提高，但觀察組IgA、IgG、IgM水平明顯高于對(duì)照組(

P

<0.05)，見表2。

表2 兩組免疫功能情況比較

2.3 兩組胃腸功能恢復(fù)情況比較

觀察組肛門排氣時(shí)間、排便時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間均明顯短于對(duì)照組(

P

<0.05)，見表3。

表3 兩組胃腸功能恢復(fù)情況比較

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(

P

<0.05)，見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較〔n(%)〕

3 討論

在臨床治療中發(fā)現(xiàn)，食管癌患者及時(shí)使用手術(shù)治療可有效提高其5～10年內(nèi)生存率。但有文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)治療前有60%的患者存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，且由于進(jìn)食困難導(dǎo)致患者營養(yǎng)攝入逐漸減少，其生理、免疫功能均出現(xiàn)改變，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率增加。在手術(shù)治療后由于手術(shù)創(chuàng)傷和禁食影響，使腸黏膜屏障功能出現(xiàn)障礙，進(jìn)一步加重患者營養(yǎng)不良、免疫抑制的情況。因此，為保證患者術(shù)后恢復(fù)，給予食管癌患者必要的營養(yǎng)支持十分重要。

早期營養(yǎng)支持干預(yù)可給予食管癌患者圍術(shù)期所必要的營養(yǎng)需求，并可有效改善患者腸道黏膜屏障，促進(jìn)腸胃蠕動(dòng)，減少了機(jī)體代謝應(yīng)激反應(yīng)。甘春娥等研究提出，腸道營養(yǎng)支持可有效促進(jìn)胃腸激素釋放，門靜脈血流也變得豐富，從而改善腸黏膜屏障。有研究表明，腹部手術(shù)者在術(shù)后6 h，腸道的蠕動(dòng)吸收功能均可逐漸恢復(fù)，在6 h后可進(jìn)行營養(yǎng)輸入。本研究說明早期營養(yǎng)支持干預(yù)可促進(jìn)患者腸胃功能恢復(fù)。以往研究表明，行早期營養(yǎng)支持的食管癌患者其腸胃功能恢復(fù)快，營養(yǎng)狀況也可得到明顯改善。

臨床中多使用ALB作為營養(yǎng)狀況的客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)，可反映機(jī)體蛋白質(zhì)代謝情況。同時(shí)PA、TRF也為機(jī)體營養(yǎng)狀況評(píng)估的重要指標(biāo)，在正常情況下，為高表達(dá)，在機(jī)體營養(yǎng)不良時(shí)水平會(huì)明顯降低。也有研究發(fā)現(xiàn)，腸內(nèi)營養(yǎng)還具有抑制能量消耗、細(xì)胞因子反應(yīng)、應(yīng)激激素分泌和細(xì)菌易位、清除內(nèi)毒素、降低腸道通透性以及恢復(fù)細(xì)胞和體液免疫等作用。本研究提示，早期行營養(yǎng)支持干預(yù)可增加機(jī)體營養(yǎng)，促進(jìn)腸胃功能恢復(fù)，改善蛋白代謝，對(duì)術(shù)后恢復(fù)有積極意義。早期營養(yǎng)支持干預(yù)保證患者的營養(yǎng)需求，并促進(jìn)患者腸胃蠕動(dòng)，增加營養(yǎng)吸收。

李益萍等研究中表明，免疫功能改善和疾病轉(zhuǎn)歸、腫瘤復(fù)發(fā)有密切的聯(lián)系。IgG、IgA、IgM在機(jī)體中發(fā)揮著保護(hù)作用，與感染、炎癥的發(fā)生發(fā)展有直接聯(lián)系。本文提示，圍術(shù)期給予患者正確的營養(yǎng)支持符合正常生理狀態(tài)，刺激腸胃蠕動(dòng)，加速腸道黏膜恢復(fù)，獲得營養(yǎng)支持從而增加了機(jī)體免疫力。此外，觀察組患者不良反應(yīng)情況也明顯低于對(duì)照組，進(jìn)一步表明，早期行營養(yǎng)干預(yù)可減少手術(shù)所帶來的各類不良反應(yīng)。但本研究仍存在一定的局限性，所納入標(biāo)本量較少，且未對(duì)患者出院后進(jìn)行隨訪，在今后可擴(kuò)大樣本量，深入進(jìn)行研究。

綜上所述，早期營養(yǎng)支持護(hù)理干預(yù)可提高食管癌患者術(shù)后營養(yǎng)狀況及免疫功能，并可促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，減少不良反應(yīng)。

利益沖突

所有作者均聲明不存在利益沖突