董燕鴻 劉芹 李洪 朱朝疊 徐慧娟 李曉梅

1云南省第三人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，昆明 650011；2云南中醫(yī)藥大學(xué)，昆明 650011

急性腦梗死是一種臨床常見病，常導(dǎo)致患者心理、語言和運(yùn)動(dòng)功能障礙，而運(yùn)動(dòng)障礙主要表現(xiàn)為偏癱，偏癱是腦卒中最常見的并發(fā)癥，由于肢體運(yùn)動(dòng)能力受損和日常生活自理能力下降，嚴(yán)重降低了患者的生活質(zhì)量。早期康復(fù)有利于減輕腦卒中功能障礙，提高患者日常生活自理能力?！笆肿闶槨笔轻樉膶W(xué)泰斗、首都醫(yī)科大學(xué)北京中醫(yī)醫(yī)院針灸科主任王樂亭教授所創(chuàng)，包括雙側(cè)合谷、內(nèi)關(guān)、曲池、陽陵泉、足三里、三陰交共12個(gè)穴位，是治療腦卒中半身不遂的首選方。臨床研究已證實(shí)，王氏“手足十二針”對(duì)腦梗死恢復(fù)期患者在改善運(yùn)動(dòng)功能、日常生活能力、神經(jīng)功能損傷方面療效確切，在康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上聯(lián)合針刺王氏“手足十二針”，對(duì)改善腦卒中患者上肢運(yùn)動(dòng)功能效果明顯。穴位按摩手足十二穴在腦梗死患者偏癱的應(yīng)用，還少見報(bào)道。本研究探討手足十二穴穴位按摩聯(lián)合早期康復(fù)對(duì)急性腦梗死患者偏癱的效果，為今后急性腦梗死患者偏癱的中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)護(hù)理提供一定參考價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年3～12月收治于云南省第三人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的急性腦梗死患者90例為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法，分為A組(早期康復(fù))、B組(手足十二穴按摩)、C組(早期康復(fù)+手足十二穴按摩)3組各30例。本研究經(jīng)云南省第三人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(2021KY004)?；颊咦栽负炇鹬橥鈺?組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)，具有可比性(見表1)。診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》急性缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，急性起?。痪衷钌窠?jīng)功能缺損；影像學(xué)出現(xiàn)責(zé)任病灶或癥狀體征持續(xù)24 h以上；腦CT/MRI排除腦出血。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合急性腦梗死診斷；②首次發(fā)病，梗死時(shí)間≥24 h；③住院時(shí)間≥2周；④生命體征平穩(wěn)，無明顯意識(shí)障礙；⑤年齡50歲～79歲；⑥均為一側(cè)肢體偏癱，肌力0～3級(jí)；⑦無四肢癱瘓及癡呆病史；⑧無其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①大面積腦梗死，腦梗死后腦出血，細(xì)小腔隙性腦梗死，腦淀粉樣病變，血液高凝狀態(tài)，血管炎及其他原因不明等的梗死；②繼發(fā)梗死型腦出血，繼發(fā)腦疝等；③煙霧?。虎芗∪夂凸顷P(guān)節(jié)疾病患者；⑤嚴(yán)重言語及認(rèn)知障礙患者；⑥接受靜脈溶栓、血管內(nèi)介入治療者。脫落終止標(biāo)準(zhǔn)：①住院過程中死亡患者；②主動(dòng)終止治療及治療時(shí)間不夠患者；③治療次數(shù)與規(guī)定不相符者。

表1 3組患者一般資料

1.2 治療方法

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治療方案 3組均根據(jù)患者的病情給予相對(duì)統(tǒng)一的藥物治療，如營養(yǎng)腦神經(jīng)、腦保護(hù)制劑、抗血小板聚集藥、活血化瘀藥、降壓藥、降血脂藥等。3組均予常規(guī)的護(hù)理及健康宣教。在常規(guī)治療護(hù)理的基礎(chǔ)上，A組實(shí)施早期康復(fù)，B組給予王氏“手足十二穴”進(jìn)行雙側(cè)肢體的穴位按摩，C組實(shí)施早期康復(fù)聯(lián)合王氏“手足十二穴”進(jìn)行雙側(cè)肢體的穴位按摩。3組患者住院治療觀察2周。

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手足十二穴穴位按摩 患者入組后第2天由培訓(xùn)合格的中醫(yī)針灸治療師和護(hù)士實(shí)施操作。①取穴：雙側(cè)合谷、內(nèi)關(guān)、曲池、陽陵泉、足三里、三陰交，共12個(gè)穴位。②操作過程：患者取仰臥位，操作者修剪指甲，手指涂按摩膏，以減少阻力和提高療效。穴位按摩手法以點(diǎn)按揉、拿捏為主輕重刺激結(jié)合，先逆時(shí)針按摩后順時(shí)針按摩，先瀉后補(bǔ)。每個(gè)穴位拇指按20～30 s，力度由淺入深，以患者出現(xiàn)酸麻脹痛為度。治療時(shí)上述穴位重復(fù)按摩3次，按后以推法、揉法，由肢體遠(yuǎn)端向近端重復(fù)往返3～5次；先按摩健側(cè)后按摩患側(cè)。以上治療每天2次，每周治療6 d，共2 w。③注意事項(xiàng)：操作中注意保暖和觀察患者病情變化，如出現(xiàn)面白肢冷、出冷汗時(shí)立即停止操作。

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早期康復(fù) 患者發(fā)病24 h后入組第2天，進(jìn)行床邊康復(fù)，由培訓(xùn)合格的康復(fù)治療師和護(hù)士實(shí)施操作。主要包括良肢臥位擺放、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、床上體位變換、站立、行走和日常生活能力訓(xùn)練等。①良肢臥位擺放：護(hù)士協(xié)助患者保持正確的良肢臥位，以軟枕支持身體空隙處，每2 h變換體位。鼓勵(lì)患側(cè)臥位，適當(dāng)健側(cè)臥位，盡量少取仰臥位和避免半臥位，保持正確的坐姿(Ⅰ級(jí)推薦)。②關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練：早期進(jìn)行肢體肌肉的按摩、各關(guān)節(jié)的屈伸、內(nèi)收外展、內(nèi)旋外旋等關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練。訓(xùn)練以患側(cè)為主；先運(yùn)動(dòng)大關(guān)節(jié)后運(yùn)動(dòng)小關(guān)節(jié)，對(duì)踝腕等小關(guān)節(jié)反復(fù)多次練習(xí)。③Bobath握手：指導(dǎo)協(xié)助患者進(jìn)行主動(dòng)的Bobath握手，幫助患者十指交叉，患側(cè)拇指位于最上面，并稍外展，雙手掌心相對(duì)，盡量伸直肘關(guān)節(jié)，由健肢帶動(dòng)患肢，用力舉起雙上肢，由低到高從30°、60°、90°、120°的順序逐漸增加高度，每一高度保持15～30 s，如此重復(fù)上舉，訓(xùn)練中手盡量不要晃動(dòng)。Bobath握手每日完成20次，應(yīng)用Bobath握手完成床上翻身、坐起、站立和坐下等體位變換訓(xùn)練。④橋式運(yùn)動(dòng)：操作者位于患者患側(cè)，協(xié)助患者橋式運(yùn)動(dòng)。患者仰臥位，上肢盡量伸直放于身體兩側(cè)，協(xié)助患者雙下肢屈膝，雙足平踏于床面，囑患者用力抬起臀部，腰懸空，持續(xù)3～5 s，慢慢放下，如此循環(huán)進(jìn)行，每日5～10次，該運(yùn)動(dòng)可以抑制下肢伸肌痙攣模式，并有利于提高骨盆對(duì)下肢的控制和協(xié)調(diào)能力，是成功站立和步行訓(xùn)練的基礎(chǔ)。⑤站立、行走和日常生活能力訓(xùn)練：病情允許的情況下，患者盡早進(jìn)行床旁站立、行走和日常生活能力訓(xùn)練。日常生活能力訓(xùn)練主要是穿脫衣服、進(jìn)餐、洗漱、使用便器、刷牙等方面的練習(xí)。強(qiáng)度以患者能耐受為主，每次康復(fù)訓(xùn)練45 min，每周6次，共2 w。訓(xùn)練過程中觀察患者的病情變化，如有不適應(yīng)立即測量生命體征，調(diào)整康復(fù)計(jì)劃。

1.3 觀察指標(biāo)

①采用簡式Fugl-Meyer量表(Fugl-Meyer assessment scale，F(xiàn)MA)評(píng)估患者肢體運(yùn)動(dòng)功能，總分100分，上肢總分66分，下肢總分34分。<50分為嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)障礙；50～84分為明顯運(yùn)動(dòng)障礙，85～95分為中度運(yùn)動(dòng)障礙；96～99分為輕度運(yùn)動(dòng)障礙，分?jǐn)?shù)越高說明肢體運(yùn)動(dòng)功能越好。②采用國際上通用的Barthel指數(shù)(BI)對(duì)日常生活活動(dòng)能力進(jìn)行評(píng)估，Barthel指數(shù)主要包括進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、如廁、控制大便、控制小便、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯共10項(xiàng)內(nèi)容，總分100分，≤40分為自理能力重度依賴；41～60分為中度依賴；61～99分為輕度依賴；100分為無依賴。BI是評(píng)價(jià)患者生活自理能力的重要指標(biāo)，分值越高說明患者日常生活自理能力越強(qiáng)。③采用腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分表(NDS)對(duì)神經(jīng)功能缺損程度進(jìn)行評(píng)定，最高分45分，最低分0分。輕型0～15分，中型16～30分，重型31～45分，分?jǐn)?shù)越低說明神經(jīng)功能缺損程度越輕。④采用中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(試行)評(píng)定療效，該表共有9個(gè)大項(xiàng)，滿分52分。中風(fēng)病療效評(píng)分百分?jǐn)?shù)折算：(治療前評(píng)分-治療后評(píng)分)/治療前評(píng)分×100%。療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：基本恢復(fù)：中風(fēng)病療效評(píng)分百分?jǐn)?shù)≥81%；顯著進(jìn)步：56%≤中風(fēng)病療效評(píng)分百分?jǐn)?shù)<81%；進(jìn)步：36%≤中風(fēng)病療效評(píng)分百分?jǐn)?shù)<56%；稍進(jìn)步：11%≤中風(fēng)病療效評(píng)分百分?jǐn)?shù)<36%；無變化：中風(fēng)病療效評(píng)分百分?jǐn)?shù)<11%；惡化(包括死亡)：負(fù)值?？傆行?%)=(基本恢復(fù)+顯著進(jìn)步+進(jìn)步+稍進(jìn)步)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 3組患者治療后療效比較

A組有效率為66.7%、B組有效率為63.3%，C組有效率為90.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

=0.039<0.05)。3組療效進(jìn)行兩兩比較，A組療效與B組相當(dāng)(

P

>0.05)，C組療效優(yōu)于A、B組(

P

均<0.05)。見表2。

表2 3組患者治療后療效比較〔n(%)〕

2.2 3組患者治療前后Fugl-Meyer評(píng)分比較

3組患者治療前Fugl-Meyer評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)，具有可比性。3組患者治療后Fugl-Meyer評(píng)分均高于治療前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.01)；3組患者治療后及改善值方差分析，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)；3組治療后數(shù)據(jù)兩兩比較采用LSD-

t

檢驗(yàn)；A、B組評(píng)分比較無差異(

P

>0.05)；C組評(píng)分優(yōu)于A、B組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

均<0.05)。見表3。

表3 3組患者治療前后Fugl-Meyer評(píng)分比較(分，

2.3 3組患者治療前后BI評(píng)分比較

3組患者治療前BI評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)，具有可比性。3組患者治療后BI評(píng)分均高于治療前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.01)；3組患者治療后及改善值方差分析，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)；3組治療后數(shù)據(jù)兩兩比較采用LSD-

t

檢驗(yàn)；A、B組評(píng)分比較，

P

>0.05；C組評(píng)分優(yōu)于A、B組，

P

均<0.05。見表4。

表4 3組患者治療前后BI評(píng)分比較(分，

2.4 3組患者治療前后NDS評(píng)分比較

3組患者治療前NDS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)，具有可比性。3組治療后NDS評(píng)分均低于治療前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.01)；3組患者治療后及改善值方差分析，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)；3組治療后數(shù)據(jù)兩兩比較采用LSD-

t

檢驗(yàn)；A、B組評(píng)分比較無差異(

P

>0.05)；C組評(píng)分優(yōu)于A、B組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

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均<0.05)。見表5。

表5 3組患者治療前后NDS評(píng)分比較(分，

3 討論

腦卒中已成為我國成年人致死、致殘的首位病因，具有發(fā)病率、致殘率、死亡率和復(fù)發(fā)率四高的特點(diǎn)，隨著社會(huì)老齡化的到來，腦卒中的發(fā)病率也逐年上升。腦卒中患者76%伴有運(yùn)動(dòng)障礙，而運(yùn)動(dòng)障礙主要表現(xiàn)為偏癱。偏癱導(dǎo)致患者肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙、生活自理能力下降，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。早期康復(fù)訓(xùn)練是治療偏癱最有效的措施，大量的研究證明，穴位按摩結(jié)合早期康復(fù)能有效改善偏癱患者的肢體運(yùn)動(dòng)功能、日常生活活動(dòng)能力和神經(jīng)功能。

腦卒中中醫(yī)又稱中風(fēng)，中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論認(rèn)為，氣滯血瘀是中風(fēng)患病的基本病因，風(fēng)痰瘀血、痹阻脈絡(luò)是主要病機(jī)。穴位按摩通過特定的手法對(duì)穴位進(jìn)行適當(dāng)刺激，可改善局部血液循環(huán)，達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀、滑利關(guān)節(jié)、強(qiáng)筋壯骨、扶正祛邪等作用。王氏“手足十二針”針法處方中有陽經(jīng)經(jīng)穴(合谷、曲池、足三里、陽陵泉)和陰經(jīng)經(jīng)穴(內(nèi)關(guān)、三陰交)，整體應(yīng)用具有陰陽并重、陰陽共調(diào)、補(bǔ)虛瀉實(shí)的作用。該方具有以下特點(diǎn)：①選擇陽經(jīng)四穴，陰經(jīng)兩穴，陰陽相配，調(diào)和陰陽氣血。②先按摩健側(cè)，后按摩患側(cè)。其理論來源于巨刺灸法，是指機(jī)體右側(cè)有病取左側(cè)穴，左側(cè)有病取右側(cè)穴的交叉灸法；通過針刺患者健側(cè)肢體，在刺激健側(cè)經(jīng)絡(luò)的同時(shí)激活患側(cè)經(jīng)絡(luò)的功能，在經(jīng)絡(luò)的全身調(diào)節(jié)作用下，起到疏通經(jīng)絡(luò)、行氣活血、陰平陽秘的作用。巨刺治療腦梗死偏癱的機(jī)制在于針刺健側(cè)肢體，可興奮患側(cè)肢體的運(yùn)動(dòng)反射，從而改善患肢的運(yùn)動(dòng)功能。我國現(xiàn)代著名針灸學(xué)家朱璉提出穴位按摩能治療中風(fēng)偏癱患者，其治療原理與針灸相同，可以用來代替針灸進(jìn)行治療。急性期腦梗死患者肢體表現(xiàn)為健側(cè)經(jīng)氣盛，患側(cè)經(jīng)氣虛；在此本研究采用雙側(cè)肢體手足十二穴穴位按摩，先按摩健側(cè)，后按摩患側(cè)，補(bǔ)其正氣，祛其邪氣，以奏“引氣血以援廢痿”之效。③重視調(diào)節(jié)整體功能，取穴不僅為患側(cè)肢體，而是雙側(cè)取穴，且諸穴均在肘膝關(guān)節(jié)以下，屬“根”“本”部，通過氣街使調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)的作用得到加強(qiáng)，達(dá)到扶正祛邪的作用；王氏“手足十二針”以腦半球興奮性和交互抑制平衡理論為基礎(chǔ)，通過對(duì)神經(jīng)可塑性的影響促進(jìn)腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。手足十二穴均在四肢，易于外露，穴位少而精，運(yùn)用靈活。與既往研究不同的是，對(duì)腦卒中偏癱患者進(jìn)行穴位按摩大部分研究選擇的是患側(cè)肢體穴位，很少提及雙側(cè)肢體穴位。本研究結(jié)果顯示，B組和C組入院后均予穴位按摩，治療2 w后與治療前比較兩組肢體運(yùn)動(dòng)功能、日常生活活動(dòng)能力和神經(jīng)功能的改善均優(yōu)于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明穴位按摩對(duì)偏癱患者的康復(fù)效果明顯。

早期康復(fù)治療能有效改善急性腦卒中患者的運(yùn)動(dòng)功能，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)能力的恢復(fù)和重建，從而降低致殘率，有效促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，提高患者的日常生活活動(dòng)能力。腦卒中后患者的康復(fù)與神經(jīng)再生和神經(jīng)可塑性密切相關(guān)；藥物和康復(fù)策略可以促進(jìn)腦卒中發(fā)病后的腦修復(fù)和改善臨床效果。神經(jīng)可塑性在腦卒中后自我修復(fù)中起著非常重要的作用，能降低神經(jīng)功能的缺損程度。很多研究表明，在腦卒中后的24～48 h內(nèi)開始給予頻繁的康復(fù)訓(xùn)練是安全而有效的，可以推薦為神經(jīng)科重癥患者治療的標(biāo)準(zhǔn)方案。在急性腦梗死早期，發(fā)病后生命體征平穩(wěn)即開始康復(fù)訓(xùn)練，通過反復(fù)的、系統(tǒng)的、有針對(duì)性的康復(fù)訓(xùn)練，受損的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能可由原來不承擔(dān)該部位功能的中樞神經(jīng)系統(tǒng)來補(bǔ)償，從而實(shí)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)的再現(xiàn)。早期康復(fù)訓(xùn)練包括良肢臥位、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、Bobath握手和橋式運(yùn)動(dòng)等能最大程度發(fā)揮損傷腦組織的潛在修復(fù)力,實(shí)現(xiàn)全方位修復(fù)受損的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，重塑中樞神經(jīng)功能,促進(jìn)患者整體功能的恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示A組和C組入院后均予早期康復(fù)訓(xùn)練，治療2 w后與治療前比較兩組患者肢體運(yùn)動(dòng)功能、日常生活活動(dòng)能力和神經(jīng)功能的改善均優(yōu)于治療前，說明早期康復(fù)訓(xùn)練對(duì)偏癱患者的治療效果較好。

研究表明，腦梗死患者接受理療越多，康復(fù)效果越好，手足十二穴按摩聯(lián)合早期康復(fù)對(duì)偏癱患者的康復(fù)具有疊加作用，聯(lián)合應(yīng)用對(duì)急性腦梗死患者偏癱的恢復(fù)效果更加顯著。本研究結(jié)果證明，治療后C組肢體運(yùn)動(dòng)功能、日常生活活動(dòng)能力和神經(jīng)功能的改善效果顯著優(yōu)于A、B組，治療后A、B組3項(xiàng)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明早期康復(fù)訓(xùn)練與穴位按摩對(duì)偏癱患者的治療效果相當(dāng)。3組患者療效比較，C組療效優(yōu)于A、B組，A組療效與B組相當(dāng)，說明穴位按摩聯(lián)合早期康復(fù)對(duì)偏癱患者的療效顯著。

腦卒中的康復(fù)是一個(gè)漫長的過程，由于目前醫(yī)保資金有限，部分患者不能長期住院接受康復(fù)治療，一定程度上影響患者的康復(fù)。手足十二穴穴位按摩方法簡單易學(xué)，康復(fù)訓(xùn)練可在康復(fù)治療師和護(hù)士的指導(dǎo)下，借助穴位按摩和康復(fù)訓(xùn)練視頻，教會(huì)患者和家屬學(xué)以致用。即便出院也能堅(jiān)持康復(fù)，使康復(fù)得以延續(xù)。

綜上所述，手足十二穴穴位按摩聯(lián)合早期康復(fù)訓(xùn)練治療急性腦梗死患者偏癱效果顯著，適合在臨床、社區(qū)或家庭中推廣應(yīng)用。不足之處：在臨床工作中，部分醫(yī)護(hù)人員對(duì)急性腦梗死的早期康復(fù)不夠重視，相當(dāng)一部分患者錯(cuò)過了最佳康復(fù)時(shí)機(jī)；穴位按摩作為一項(xiàng)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作，操作簡單，有待進(jìn)一步推廣應(yīng)用；研究中還發(fā)現(xiàn)患者康復(fù)程度與自我效能感密切相關(guān)，如何提高患者的自我效能感促進(jìn)患者的最佳康復(fù)值得思考。

利益沖突

所有作者均聲明不存在利益沖突