汪翔

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院，武漢 430030

膀胱癌是泌尿外科較為常見的尿路上皮腫瘤，可大致分為肌層浸潤性與非肌層浸潤性膀胱癌，其中后者以75%～85%的發(fā)生率為臨床確診膀胱癌中發(fā)病率較高的病癥表現(xiàn)。目前針對(duì)該疾病通常采用經(jīng)尿道激光手術(shù)、經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)或光動(dòng)力學(xué)等治療手段。有關(guān)調(diào)查顯示，患者術(shù)后2年內(nèi)仍存在50%以上的復(fù)發(fā)率，因此，《泌尿外科疾病診斷治療指南》指出，經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)聯(lián)合膀胱灌注為該疾病的治療金標(biāo)準(zhǔn)，可有效降低患者術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)與進(jìn)展率?？謶旨膊∵M(jìn)展是由Dankert提出的以“擔(dān)憂因疾病進(jìn)展而帶來的各種恐懼疾病再次復(fù)發(fā)或各種生物社會(huì)心理后果”為定義的復(fù)雜社會(huì)心理問題，指個(gè)體面對(duì)疾病正在向壞的方向進(jìn)展時(shí)，產(chǎn)生的一種無所適從的心理活動(dòng)狀態(tài)，對(duì)發(fā)生的一切與現(xiàn)實(shí)疾病相關(guān)聯(lián)的恐懼心理。若恐懼疾病進(jìn)展持續(xù)且逐漸嚴(yán)重，將對(duì)患者的軀體狀態(tài)、疾病認(rèn)知、應(yīng)對(duì)方式以及社會(huì)支持等方面造成困擾及影響，進(jìn)而造成治療效果減半、提高病情復(fù)發(fā)率等不良后果。本研究旨在探討膀胱癌術(shù)后膀胱灌注患者恐懼疾病進(jìn)展的影響因素。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取2018年12月至2019年12月將我院膀胱灌注患者148例，男89例，女59例；年齡29～73歲，平均(56.49±15.81)歲；文化程度：小學(xué)及初中44例，高中及大學(xué)66例，大學(xué)及以上38例；居住地址：農(nóng)村65例，城市83例；居住情況：與配偶同住67例，與子女同住26例，與配偶及子女同住41例，獨(dú)居及其他14例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床確診為非肌層浸潤性膀胱癌；②術(shù)后進(jìn)行膀胱灌注治療者③伴有一定理解、認(rèn)知能力；④愿意參與研究，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重精神、認(rèn)知障礙者；②伴有嚴(yán)重泌尿系其他疾??；③伴有嚴(yán)重合并證；④不愿參與研究。

1.2 方法

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一般資料收集 本研究在查閱與參考相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，采用自行設(shè)計(jì)橫斷面研究調(diào)查問卷，以及面對(duì)面的形式對(duì)患者相關(guān)資料進(jìn)行收集其民族、性別、經(jīng)濟(jì)收入、職業(yè)、年齡、文化程度、在職情況、婚姻狀況、病情認(rèn)知程度、BMI、宗教信仰等人口學(xué)資料，以及膀胱灌注化療情況、腫瘤復(fù)發(fā)情況、腫瘤病灶數(shù)量、組織學(xué)分級(jí)等臨床資料。

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心理學(xué)資料

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疼痛信念與感知量表(PBPI)是由美國心理學(xué)家訂制，用于評(píng)估患者疼痛信念，Cronbach's a系數(shù)為0.731，其中包括16個(gè)條目(同意/不同意、非常同意/非常不同意)，以-1/+1和-2/+2進(jìn)行評(píng)分，總分值-32～+32分，得分越高表示患者更傾向與具備疼痛信念，表示其負(fù)性信念度越高。

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恐懼疾病進(jìn)展簡化量表(FoP-Q-SF)該量表共由“是否因疾病進(jìn)展?fàn)顩r感到焦慮”、“害怕因疾病引起的疼痛”、“擔(dān)心傳染家人”、“擔(dān)心治療與藥物帶來的身體損害”等12個(gè)條目選項(xiàng)組成。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，分?jǐn)?shù)12～60分，當(dāng)分?jǐn)?shù)>34時(shí)，說明心理功能失調(diào)，分?jǐn)?shù)越低表示患者恐懼疾病進(jìn)展程度越輕。

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安德森癥狀測評(píng)量表(MDASI-C)適用于癌癥患者人群的多癥狀自評(píng)量表，該量表可分為兩部分，分別為以疼痛、睡眠不安、苦惱等13項(xiàng)條目(0～10分)，評(píng)估過去1d內(nèi)常見的核心癥狀與嚴(yán)重度，該嚴(yán)重程度可分為輕度(1～4分)、中度(5～6分)、重度(≥7分)，分值越高表示患者該癥狀越明顯。第二部分為評(píng)估以上癥狀對(duì)患者日常工作、生活、心理及社會(huì)關(guān)系各方面的影響，共19個(gè)條，每條選項(xiàng)分?jǐn)?shù)均為0～10分，分值越高表示患者可想象出最嚴(yán)重的干擾程度，說明其干擾程度越嚴(yán)重。

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質(zhì)量控制

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嚴(yán)格遵循最小風(fēng)險(xiǎn)、受益、自愿與保密的醫(yī)學(xué)研究倫理原則，并通過醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批后開始展開研究，對(duì)患者資料信息必須嚴(yán)格保密，僅用于本次研究。

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由統(tǒng)一參加護(hù)理培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員擔(dān)任調(diào)查員，采用統(tǒng)一性指導(dǎo)語向患者講解資料填寫要求，并在完成問卷調(diào)查后進(jìn)行當(dāng)場回收檢查，及時(shí)讓其對(duì)理解錯(cuò)誤的邏輯與漏項(xiàng)重新修改或完善，直至核對(duì)無誤收回。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 膀胱癌術(shù)后膀胱灌注患者恐懼疾病進(jìn)展的現(xiàn)狀

調(diào)查結(jié)果顯示，患者FoP-Q-SF總分處于中等水平，為(25.57±5.36)分，其中心理機(jī)能失調(diào)(≥34分)者有27(18.24%)，生理健康維度與條目得分均高于社會(huì)家庭維度。見表1。

表1 膀胱癌術(shù)后膀胱灌注患者恐懼疾病進(jìn)展現(xiàn)狀

2.2 膀胱癌術(shù)后膀胱灌注患者恐懼疾病進(jìn)展的單因素分析

據(jù)一般資料單因素分析結(jié)果結(jié)果顯示，性別、應(yīng)對(duì)方式、腫瘤組織學(xué)分級(jí)、腫瘤復(fù)發(fā)、社會(huì)支持、腫瘤病灶以及年齡均為膀胱癌術(shù)后膀胱灌注患者恐懼疾病進(jìn)展的影響因素。見表2。

表2 一般資料對(duì)膀胱癌術(shù)后膀胱灌注患者恐懼疾病進(jìn)展的單因素分析

2.3 膀胱癌術(shù)后膀胱灌注患者癥狀群對(duì)恐懼疾病進(jìn)展的影響因素分析

采用方差極大正交旋轉(zhuǎn)法對(duì)MDASI-C中的13項(xiàng)條目進(jìn)行主成分分析，最終根據(jù)獲取的胃腸道、身體功能、悲傷感-治療副作用以及苦惱-軀體化癥狀群分析結(jié)果顯示，Cronbach's α分別為0.701、0.688、0.714與0.598。見表3。

表3 旋轉(zhuǎn)后各因子載荷矩陣

2.4 膀胱癌術(shù)后膀胱灌注患者恐懼疾病進(jìn)展的影響

將患者恐懼疾病進(jìn)展作為因變量(Y)，性別、年齡、腫瘤復(fù)發(fā)、應(yīng)對(duì)方式、悲傷感治療副作用群以及社會(huì)支持等單因素分析得出的具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

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<0.05)的影響因素為自變量(X1-8)，進(jìn)行Logistic多元回歸分析，賦值情況見表4。

表4 膀胱癌術(shù)后膀胱灌注患者恐懼疾病進(jìn)展的變量賦值

2.5 膀胱癌術(shù)后膀胱灌注患者恐懼疾病進(jìn)展的多因素回歸分析

據(jù)分析結(jié)果顯示，身體功能相關(guān)癥候群、應(yīng)對(duì)方式、腫瘤復(fù)發(fā)、腫瘤組織學(xué)分以及悲傷感治療副作用群，均為膀胱癌術(shù)后膀胱灌注患者恐懼疾病進(jìn)展的獨(dú)立影響因素(

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<0.05)。見表5。

表5 膀胱癌術(shù)后膀胱灌注患者恐懼疾病進(jìn)展的多因素回歸分析

3 討論

3.1 膀胱癌術(shù)后膀胱灌注患者恐懼疾病進(jìn)展的影響因素分析

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應(yīng)對(duì)方式/腫瘤復(fù)發(fā) 本研究顯示，僅有37.16%的患者面對(duì)疾病疼痛采取積極(適應(yīng)性的應(yīng)對(duì))態(tài)度，62.84%的患者均處于消極(適應(yīng)不良，需依靠他人幫助自身緩解疼痛)狀態(tài)，因此，其恐懼疾病進(jìn)展得分值分別為(21.36±10.32)分與(31.78±12.15)分。據(jù)原因分析可能因應(yīng)對(duì)方式作為影響應(yīng)激反應(yīng)結(jié)果的中間變量，在病情康復(fù)及發(fā)展中伴有重要影響。據(jù)有關(guān)研究指出，疼痛作為應(yīng)激源，應(yīng)對(duì)被認(rèn)為則屬于有目的地處理控制疼痛的努力，且不同應(yīng)對(duì)態(tài)度的應(yīng)激水平伴有一定差異，該系列反應(yīng)將引發(fā)患者對(duì)恐懼疾病進(jìn)展的心理功能失調(diào)狀態(tài)。經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)聯(lián)合膀胱灌注治療手段，雖具備將惡性程度降低、提高患者存活率等優(yōu)勢特點(diǎn)，然而因復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高的臨床特點(diǎn)，絕大多數(shù)患者均伴有緊張、焦慮等恐懼疾病進(jìn)展心理。且伴有腫瘤復(fù)發(fā)患者由于擔(dān)心發(fā)展為肌層浸潤性膀胱癌等負(fù)性心理因素，其對(duì)恐懼疾病進(jìn)展的心理功能失調(diào)狀態(tài)更為顯著。臨床需對(duì)膀胱癌術(shù)后患者采取規(guī)范化、針對(duì)性、多學(xué)科的綜合治療策略，提高患者治療依從性及心理彈性水平，有效控制疾病進(jìn)展及復(fù)發(fā)。

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身體功能、悲傷感等癥狀群 癥狀群是由2個(gè)及以上相對(duì)穩(wěn)定、伴有一定關(guān)聯(lián)、可同時(shí)出現(xiàn)且獨(dú)立與其他癥狀組成的癥狀群，該護(hù)理研究已多集中在肝癌、乳腺癌、卵巢癌及肺癌等疾病中，用于分析對(duì)患者生存質(zhì)量、日常心理因素等研究。據(jù)本研究分析結(jié)果顯示，不同癥狀群之間伴有協(xié)同作用，其后果并非某一個(gè)癥狀影響造成，是以倍增的趨勢加重患者的癥狀負(fù)擔(dān)，對(duì)其生活質(zhì)量及預(yù)后造成一定負(fù)面影響。且本研究中女性以(30.43±4.72)分的恐懼疾病進(jìn)展評(píng)分，其不良心理情緒明顯高于男性，據(jù)原因分析可能與女性思維比較敏感，故對(duì)疾病進(jìn)展與治療效果缺乏信心。因此，為避免患者因病情或與治療副作用導(dǎo)致的癥狀表現(xiàn)，產(chǎn)生難受痛苦、壓力、擔(dān)憂等恐懼疾病進(jìn)展的心理功能失調(diào)狀態(tài)，臨床需采取個(gè)體化的健康教育，提高其疾病認(rèn)知，避免不必要的緊張壓抑心理，提高治療效果。

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腫瘤組織學(xué)分級(jí) 組織學(xué)分級(jí)是評(píng)估膀胱癌預(yù)后最重要的特征之一，高級(jí)別尿路上皮癌以20%的發(fā)病率為膀胱癌中極易復(fù)發(fā)易轉(zhuǎn)移的病理特征，本研究顯示，高級(jí)別的腫瘤組織學(xué)分級(jí)患者，以(26.79±5.10)分的恐懼疾病發(fā)展得分，明顯低于(24.04±5.31)分低級(jí)別的腫瘤組織學(xué)分級(jí)患者。據(jù)原因分析可能與患者已知曉膀胱活檢結(jié)果，主治醫(yī)師告知其手術(shù)治療方式、病情預(yù)后有關(guān)，臨床需采取多形式的心理輔導(dǎo)，疏解患者恐懼疾病進(jìn)展心理，引導(dǎo)其正確認(rèn)識(shí)疾病，使其積極樂觀的配合病情治療。

3.2 膀胱癌術(shù)后膀胱灌注患者恐懼疾病進(jìn)展的護(hù)理對(duì)策

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認(rèn)知行為干預(yù) 醫(yī)護(hù)人員在建立護(hù)患信任關(guān)系基礎(chǔ)上，了解其恐懼疾病進(jìn)展的相關(guān)特征及心理因素，并提升其獲取疾病信息能力與渠道，通過恐懼主題講座、播放該疾病公益宣傳短片等形式，引導(dǎo)患者了解并掌握預(yù)防疾病復(fù)發(fā)與進(jìn)展的方法措施，鼓勵(lì)其正視病情發(fā)展與面對(duì)恐懼，以積極樂觀心態(tài)及意識(shí)面對(duì)病情。同時(shí)引導(dǎo)患者家屬時(shí)常與患者進(jìn)行溝通交流，使患者充分感受社會(huì)支持，增強(qiáng)其抗癌信心，最終以演練的方式指導(dǎo)患者采取恐懼應(yīng)對(duì)方式，指導(dǎo)患者采取腹式呼吸放松法，增強(qiáng)自我病情應(yīng)對(duì)方式，提高治療效果并改善預(yù)后。

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延續(xù)性4C護(hù)理 在患者出院當(dāng)日根據(jù)其提供的個(gè)人資料與病情信息，以及了解并結(jié)合患者現(xiàn)存疾病護(hù)理與恐懼疾病進(jìn)展等個(gè)體需求，建立電子檔案以方便在后期隨訪過程中及時(shí)更新檔案內(nèi)容與規(guī)范管理。展開合作性、協(xié)調(diào)性護(hù)理，與社區(qū)醫(yī)療保持密切聯(lián)系，及時(shí)了解患者病情發(fā)展現(xiàn)狀，若出現(xiàn)異常立馬告知患者入院復(fù)診，經(jīng)主治醫(yī)師確診后重新制定護(hù)理方案。同時(shí)于每周開展社區(qū)家庭隨訪，以調(diào)查問卷的形式了解患者病情、心理等全方面情況，以及其家屬的支持與配合情況，并將患者情況反饋與社區(qū)以做好對(duì)接。

綜上所述，身體功能相關(guān)癥候群、應(yīng)對(duì)方式、腫瘤復(fù)發(fā)、腫瘤組織學(xué)分以及悲傷感治療副作用群，均為膀胱癌術(shù)后膀胱灌注患者恐懼疾病進(jìn)展的獨(dú)立影響因素。建議臨床以認(rèn)知行為、積極心理及延續(xù)性4C等護(hù)理，為患者提供針對(duì)性、規(guī)范化的病情干預(yù)，以提高臨床治療效果及改善患者預(yù)后。

利益沖突

所有作者均聲明不存在利益沖突