李娟 曹名云 錢梅

復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院北院心內(nèi)科,上海 201906

心肌梗死是危重的冠心病，其發(fā)病機(jī)制為冠狀動(dòng)脈血管驟然狹窄或閉塞導(dǎo)致血流持續(xù)減少或中斷，部分心肌嚴(yán)重而持久缺血、缺氧造成心肌細(xì)胞局部或大面積死亡。該病具有發(fā)病率、死亡率及致殘率均較高的特點(diǎn)，多伴有突發(fā)性劇烈壓榨性疼痛、皮膚濕冷等癥狀，且常并發(fā)心力衰竭，甚至心臟驟停而亡。有關(guān)研究表明，手術(shù)治療或溶栓治療可提升急性心肌梗死患者的存活率，而其復(fù)發(fā)率呈上升趨勢(shì)，導(dǎo)致患者需再入院治療，增加其經(jīng)濟(jì)及心理負(fù)擔(dān)。因此，臨床上應(yīng)加強(qiáng)心肌梗死治療幸存者的二級(jí)預(yù)防措施，以期降低其再入院率。有關(guān)研究顯示，居家自我管理是心肌梗死幸存者二級(jí)預(yù)防的重要舉措，有效的自我管理對(duì)降低其復(fù)發(fā)率及死亡率至關(guān)重要?；诖耍狙芯恐荚谔接懺偃朐盒募」Ｋ阑颊呔蛹易晕夜芾硇袨榈谋∪觞c(diǎn)及其相關(guān)影響因素。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選擇2019年5月至2020年2月復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院北院收治的再入院心肌梗死患者95例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②既往有心肌梗死病史；③有典型的缺血性胸痛癥狀；④臨床資料完整；⑤具有正常的認(rèn)知能力；⑥出院后定期隨訪復(fù)查者；⑦意識(shí)清醒能夠獨(dú)立完成各項(xiàng)問卷調(diào)查者；⑧對(duì)本研究知情且自愿參與者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①住院期間死亡者；②合并心、肝、肺等臟器功能損傷者；③既往有精神疾病史或心理障礙者；④具有認(rèn)知障礙者；⑤合并其他惡性腫瘤患者；⑥臨床資料不齊且無法隨訪者。

1.2 方法

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研究方法 采用自制一般資料調(diào)查問卷對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行資料收集，包括性別、年齡、婚姻狀況、家庭收入、文化程度、職業(yè)性質(zhì)、體重指數(shù)(BMI)、醫(yī)保情況、心肌梗死再入院次數(shù)、共同居住者、疾病認(rèn)知水平、吸煙史、飲酒史、既往是否住過重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)、有無遺傳史、合并基礎(chǔ)疾病、社會(huì)支持度、焦慮抑郁情緒、治療方式等。

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自我管理行為 采用自我管理行為量表(CSMS)，該量表內(nèi)部一致信效度為0.835，各維度內(nèi)部一致信效度為0.815～0.847，該量表包括日常生活管理(不良嗜好管理4個(gè)及一般生活管理4個(gè)，共8個(gè)條目)、疾病醫(yī)學(xué)管理(癥狀管理4個(gè)、急救管理3個(gè)、疾病知識(shí)獲得管理5個(gè)、治療依從性管理3個(gè)，共15個(gè)條目)、情緒認(rèn)知管理4個(gè)條目，3個(gè)維度共27個(gè)條目，條目得分范圍1-5分，總分范圍為27～135分，分?jǐn)?shù)越高代表患者的自我管理行為越好。為了突顯各維度管理行為的薄弱點(diǎn)，使用得分指標(biāo)=單項(xiàng)目實(shí)際得分/該項(xiàng)目最高得分×100%，得分指標(biāo)≤60%為低水平，60%～80%為中水平，≥80%為高水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料的比較采用

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檢驗(yàn)或方差分析，等級(jí)資料行秩和檢驗(yàn)，對(duì)再入院心肌梗死患者居家自我管理行為的相關(guān)因素進(jìn)行多重性回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，

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<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 再入院心肌梗死患者居家自我管理行為現(xiàn)狀

日常生活管理平均分(29.94±3.13)分，得分指標(biāo)為74.26%；疾病癥狀管理平均分為(46.79±8.24)分，得分指標(biāo)為61.38%；情緒認(rèn)知管理平均分為(13.36±2.41)分，得分指標(biāo)為70.46%；自我管理行為總平均分為(90.24±7.65)分，得分指標(biāo)為67.88%；總體自我管理行為為中低水平，其中疾病癥狀管理行為為最薄弱點(diǎn)。

2.2 再入院心肌梗死患者居家自我管理行為的單因素分析

年齡、文化程度、再入院次數(shù)、共同居住者、焦慮抑郁情況、疾病認(rèn)知水平、社會(huì)支持度均為影響強(qiáng)再入院心肌梗死患者居家自我管理行為的相關(guān)因素(

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<0.05)，見表1。

表1 再入院心肌梗死患者居家自我管理行為的單因素分析(n=95)，(分，

2.3 再入院心肌梗死患者居家自我管理行為影響

將再入院心肌梗死患者居家自我管理行為作為因變量，影響因素作為自變量進(jìn)行多重線性回歸分析，賦值情況詳見表2。

表2 再入院心肌梗死患者居家自我管理行為影響的變量賦值

2.4 再入院心肌梗死患者居家自我管理行為的多因素回歸分析

疾病認(rèn)知、再入院次數(shù)、社會(huì)支持度均為再入院心肌梗死患者居家自我管理行為的主要影響因素(

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<0.05)。詳見表3。

表3 再入院心肌梗死患者居家自我管理行為的多重線性回歸分析

3 討論

實(shí)踐證明，再入院心肌梗死患者多由其疾病認(rèn)知水平不高，且在居家生活、疾病癥狀及情緒等方面缺乏有效的自我管理措施，導(dǎo)致患者疾病持續(xù)惡化而再入院，且出院后一年內(nèi)再入院率高達(dá)20%。本研究顯示，總體自我管理行為中低水平，其中疾病癥狀管理行為為最薄弱點(diǎn)，再入院心肌梗死患者的居家自我管理行為各維度中，日常生活管理得分指標(biāo)相對(duì)最高，而疾病癥狀管理相對(duì)最低，此結(jié)果與盧春林等結(jié)果相似。分析原因可能為住院期間護(hù)士對(duì)心肌梗死相關(guān)知識(shí)的灌輸相關(guān)，促使患者意識(shí)到不良生活習(xí)慣的危害，且改變生活方式較易完成，而多數(shù)患者較依賴醫(yī)護(hù)人員的護(hù)理幫助，對(duì)疾病癥狀管理相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)興趣不高，出院后脫離醫(yī)護(hù)人員的干預(yù)措施，導(dǎo)致其對(duì)疾病癥狀管理行為水平相對(duì)最弱。為此臨床應(yīng)準(zhǔn)確掌握再入院心肌梗死患者的居家自我管理行為薄弱點(diǎn)，分析患者居家自我管理行為的影響因素，針對(duì)主要影響因素給予相應(yīng)的護(hù)理措施，對(duì)提升患者的治療結(jié)局具有重要意義。

本研究顯示，疾病認(rèn)知、再入院次數(shù)、社會(huì)支持度均為再入院心肌梗死患者居家自我管理行為的主要影響因素，此結(jié)果與樊俐君等相符。患者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)越了解，其自我管理效能水平越高。分析原因可能為疾病認(rèn)知水平與自我管理行為呈正相關(guān)，而心肌梗死患者經(jīng)治療出院后仍需終身服藥控制疾病發(fā)展，患者對(duì)疾病知識(shí)掌握程度越高，更意識(shí)到疾病自我管理的重要性，對(duì)居家后出現(xiàn)的突發(fā)癥狀識(shí)別及處理能力更高，提升其服藥準(zhǔn)確性，增強(qiáng)其對(duì)不良生活習(xí)慣及嗜好的改變意識(shí)及行為，因此患者的疾病自我管理行為水平相對(duì)較高。本研究結(jié)果顯示，住院次數(shù)是再入院心肌梗死患者居家自我管理行為的主要影響因素，患者的住院次數(shù)越多，其自我管理行為水平越低。分析原因可能為心肌梗死作為慢性疾病，多次發(fā)病患者經(jīng)歷長(zhǎng)期病情反復(fù)惡化、反復(fù)治療的打擊，極易產(chǎn)生消極情緒，導(dǎo)致患者對(duì)自我管理失去信心，忽視二級(jí)預(yù)防措施的重要性，甚至出現(xiàn)直接依靠治療康復(fù)的僥幸心理，嚴(yán)重影響其居家自我管理行為水平。本研究結(jié)果顯示，社會(huì)支持度是再入院心肌梗死患者居家自我管理行為的主要影響因素，社會(huì)支持度越高其中自我管理行為越好。分析原因可能為護(hù)士及家庭成員是社會(huì)支持系統(tǒng)的重要組成部分，而心肌梗死渡過急性期通常需過渡到家庭進(jìn)行康復(fù)管理，多數(shù)患者缺乏疾病自我管理相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，出院后脫離護(hù)士的專業(yè)指導(dǎo)及幫助，導(dǎo)致患者的疾病自我管理行為水平不高；同時(shí)多數(shù)患者家庭經(jīng)濟(jì)水平較低，家屬多伴承受較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，通常專注于為家庭經(jīng)濟(jì)奔波，忽視對(duì)患者的康復(fù)管理，進(jìn)一步影響患者的居家自我管理行為水平下降。

針對(duì)以上主要影響因素需實(shí)施以下針對(duì)性護(hù)理對(duì)策：加強(qiáng)自我管理信息支持，出院前為患者發(fā)放院外康復(fù)管理干預(yù)方案，囑咐其參照實(shí)施自我管理行為，加強(qiáng)院外護(hù)患溝通，為患者及家屬提供電話、微信群、微信等多形式咨詢方式，定期開展線上專題講座，主要側(cè)重戒煙酒、飲食、康復(fù)鍛煉、疾病危險(xiǎn)因素指導(dǎo)、危險(xiǎn)癥狀識(shí)別等，兼顧不同認(rèn)知水平的患者給予個(gè)性化健康信息支持，定期利用微信為患者推送疾病自我管理相關(guān)知識(shí)，并指導(dǎo)患者設(shè)置每日學(xué)習(xí)提醒及書寫學(xué)習(xí)日志，促使患者的認(rèn)知、態(tài)度及行為的轉(zhuǎn)變。加強(qiáng)社會(huì)支持，針對(duì)獨(dú)居患者，鼓勵(lì)家屬盡量與患者同居，生活上給予其幫助，精神上給予其鼓勵(lì)，針對(duì)喪偶或離異者，動(dòng)員家庭成員多在精神及物質(zhì)上給予患者全面支持，多與其聊天、散步，引導(dǎo)其擺正心態(tài)，采用親情疏導(dǎo)、音樂療法、放松訓(xùn)練、康復(fù)鍛煉等措施幫助其轉(zhuǎn)移負(fù)性情緒，提升其疾病治療信心，增強(qiáng)其機(jī)體功能恢復(fù)，改善其康復(fù)效果。加強(qiáng)監(jiān)督，針對(duì)多次入院患者，在知識(shí)與情感支持基礎(chǔ)上給予其行為監(jiān)督，定期以微信視頻形式了解患者康復(fù)任務(wù)完成情況，為其制定日康復(fù)目標(biāo)，鼓勵(lì)其書寫康復(fù)心得，每周以微信群反饋疾病改善情況、不良癥狀等，指導(dǎo)家屬監(jiān)督患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉、用藥、改正不良習(xí)慣及嗜好等措施，對(duì)出現(xiàn)不良癥狀立即告知主治醫(yī)生處理，以期全面提升患者康復(fù)效果。

綜上所述，疾病認(rèn)知、再入院次數(shù)、社會(huì)支持度均為再入院心肌梗死患者居家自我管理行為的主要影響因素，臨床應(yīng)依據(jù)其影響因素制定有效的護(hù)理干預(yù)措施，提升其居家自我管理行為，降低其復(fù)發(fā)率。

利益沖突

所有作者均聲明不存在利益沖突