管海洋

南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診科 226001

多發(fā)性損傷是由于高能量損傷引起的兩處或多處解剖組織的嚴(yán)重創(chuàng)傷，好發(fā)于頭顱部、頸部、腹部、胸部及骨盆等部分軟組織損傷或骨折。創(chuàng)傷性失血性休克是多發(fā)性損傷患者常見的并發(fā)癥，同時(shí)也是導(dǎo)致患者死亡的重要因素。為患者開展及時(shí)、有效、快捷的轉(zhuǎn)運(yùn)流程將有助于降低創(chuàng)傷性失血性休克患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)，提高患者的救治成功率。由于創(chuàng)傷性失血性休克患者轉(zhuǎn)運(yùn)過程中容易出現(xiàn)循環(huán)功能障礙、心臟驟停、意外拔管、呼吸功能障礙等并發(fā)癥，因此對(duì)急診外科護(hù)士危急應(yīng)變能力要求較高。降階梯思維模式屬于一種預(yù)見性思維模式，即當(dāng)個(gè)體面對(duì)外界變化或應(yīng)激事件時(shí)能及時(shí)對(duì)相關(guān)誘因作出排查及處理的能力。研究指出，對(duì)危急重癥患者應(yīng)用降階梯思維模式進(jìn)行干預(yù)能及時(shí)識(shí)別潛在引起患者病情加重的因素，并采取有效的預(yù)防性措施，從而改善患者預(yù)后。本文擬探討降階梯思維模式在創(chuàng)傷性失血性休克患者院內(nèi)安全轉(zhuǎn)運(yùn)中的應(yīng)用，旨在提高創(chuàng)傷性失血性休克患者轉(zhuǎn)運(yùn)的安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診科有護(hù)理人員30名，其中護(hù)師25名，主管護(hù)師5名；工作年限1～12年，平均(5.2±0.9)年；年齡23～38歲，平均(28.9±3.7)歲；文化程度：大專18人，本科12人。分別于降階梯思維模式實(shí)施前后應(yīng)用隨機(jī)抽樣法各抽取50例創(chuàng)傷性失血性休克患者進(jìn)行調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《外科學(xué)》中對(duì)創(chuàng)傷性失血性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)，②患者家屬對(duì)本次研究知情。排除標(biāo)準(zhǔn)：①送院期間死亡的患者，②嚴(yán)重多器官衰竭者，③既往嚴(yán)重心肺功能障礙患者，④中途轉(zhuǎn)院者或救治過程中自行放棄的患者。實(shí)施前：男28例，女22例；年齡18～70歲，平均(36.2±4.1)歲；致傷原因：交通意外傷20例，重物砸傷10例，高空墜落傷10例，擠壓傷5例，刀傷5例；創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分(ISS)17～22分，平均分(18.9±2.1)分；實(shí)施后：男26例，女24例；年齡20～72歲，平均(36.6±4.9)歲；致傷原因：交通意外傷18例，重物砸傷12例，高空墜落傷8例，擠壓傷7例，刀傷5例；創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分(ISS)17～22分，平均分(19.2±2.2)分。實(shí)施前后所選患者的臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

2019年1～12月對(duì)急診外科護(hù)士實(shí)施降階梯思維模式培訓(xùn)，具體措施如下：(1)組建降階梯思維模式培訓(xùn)小組：小組成員包括急診科醫(yī)生1名、?？谱o(hù)士長1名、主管護(hù)師2名，小組均接受降階梯思維模式培訓(xùn)且經(jīng)培訓(xùn)合格后入組對(duì)科室其他護(hù)士實(shí)施干預(yù)。(2)降階梯思維模式的內(nèi)容：患者入院后由降階梯思維模式小組負(fù)責(zé)對(duì)其實(shí)施轉(zhuǎn)運(yùn)，轉(zhuǎn)運(yùn)過程中密切留意患者病情變化情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者病情變化情況及癥狀，綜合評(píng)估、推理、判斷、決策，對(duì)患者進(jìn)行有計(jì)劃、有重點(diǎn)的護(hù)理干預(yù)，具體如下：①患者入院后由急診護(hù)士對(duì)其病情進(jìn)行綜合性評(píng)估，即氣道-呼吸-循環(huán)-神志評(píng)估；②了解患者臨床體征及生理指標(biāo)變化情況；③了解患者轉(zhuǎn)運(yùn)過程中可能出現(xiàn)的生命體征變化及應(yīng)對(duì)措施；④了解患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)；⑤學(xué)會(huì)思考如下問題：包括患者轉(zhuǎn)運(yùn)過程中的相關(guān)并發(fā)癥、患者潛在危險(xiǎn)、應(yīng)急措施、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、重點(diǎn)觀察的指征；⑥追蹤觀察：由降階思維模式小組向護(hù)士講解降思維培訓(xùn)的目的、原理、操作步驟，并在培訓(xùn)時(shí)由帶教老師向護(hù)士講解危重癥病患轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)的操作技能，重點(diǎn)培養(yǎng)護(hù)士的臨床綜合分析能力、解決問題能力、病情評(píng)估能力。每次操作時(shí)由帶教老師分析護(hù)士對(duì)患者病情觀察評(píng)估是否到位、急救措施是否有效落實(shí)，并由帶教老師對(duì)急救過程存在的不足進(jìn)行指導(dǎo)。(3)降階梯思維模式培訓(xùn)方式：培訓(xùn)時(shí)間為3個(gè)月，培訓(xùn)方式包括跟班培訓(xùn)和集中授課培訓(xùn)。①跟班培訓(xùn)：采用“一對(duì)一”帶教，由降階梯思維模式小組邊提問、邊講解、邊示范，不斷鞏固及加深急診護(hù)士對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)安全知識(shí)的認(rèn)識(shí)及學(xué)習(xí)，通過現(xiàn)場(chǎng)反復(fù)示范及訓(xùn)練，提高急診護(hù)士的轉(zhuǎn)運(yùn)能力。培訓(xùn)結(jié)束后對(duì)護(hù)士進(jìn)行考核，并在交接班時(shí)結(jié)合臨床實(shí)踐問題，由?？谱o(hù)士進(jìn)行考核提問。②集中授課模式：借助多媒體、人體模型、急救儀器設(shè)備等工具，降階梯思維培訓(xùn)小組采用小組制、工作坊的方式對(duì)手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)知識(shí)宣教、急救技能培訓(xùn)及考核，并選出經(jīng)典的急診案例作為教材，對(duì)小組成員行情景模擬培訓(xùn)。

1.3 觀察指標(biāo)

①轉(zhuǎn)運(yùn)能力：由降階梯思維小組向急診護(hù)士發(fā)放自擬的《急診外傷患者轉(zhuǎn)運(yùn)能力調(diào)查問卷》，問卷總評(píng)分0～100分，分值越高提示急診護(hù)士的轉(zhuǎn)運(yùn)能力越強(qiáng)。內(nèi)容效度為0.78～0.85，具有較好的結(jié)構(gòu)效度。②批評(píng)性思維能力：應(yīng)用中文版評(píng)判性思維測(cè)量表(CTDI-CV)進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表包括真相尋找能力、問題分析能力、自信心、求知能力、認(rèn)知成熟度、統(tǒng)籌能力、開放性思維7個(gè)維度，共70個(gè)條目，每個(gè)條目采用Likert 1～6級(jí)評(píng)分，所有條目相加獲得總評(píng)分，分值越高提示患者評(píng)判性思維能力越高。CTDI-CV效度系數(shù)為0.922，提示量表具有良好信效度。③不良事件：包括輸液管脫落、導(dǎo)管堵塞、供氣中斷、血壓波動(dòng)、設(shè)備故障。④滿意率：應(yīng)用《患者滿意度調(diào)查問卷》對(duì)患者進(jìn)行評(píng)價(jià)，問卷共10個(gè)條目，每個(gè)條目1～4級(jí)評(píng)分，總評(píng)分10～40分，>30分為滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 培訓(xùn)前后評(píng)判性思維能力評(píng)分比較

與培訓(xùn)前相比，培訓(xùn)后護(hù)士評(píng)判性思維能力總評(píng)分及相關(guān)維度評(píng)分得到顯著提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均

P

<0.05)，見表1。

表1 培訓(xùn)前后評(píng)判性思維能力評(píng)分比較(分，

2.2 培訓(xùn)前后轉(zhuǎn)運(yùn)能力評(píng)分及轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間比較

培訓(xùn)后急診護(hù)士轉(zhuǎn)運(yùn)能力評(píng)分高于培訓(xùn)前，培訓(xùn)后患者轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間短于培訓(xùn)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均

P

<0.05)，見表2。

表2 兩組轉(zhuǎn)運(yùn)能力評(píng)分及轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間比較

2.3 培訓(xùn)前后轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件、救治成功率及滿意率比較

培訓(xùn)后患者輸液管脫落、導(dǎo)管堵塞、供氣中斷、血壓波動(dòng)、設(shè)備故障等不良事件發(fā)生率低于培訓(xùn)前。培訓(xùn)后患者救治成功率及轉(zhuǎn)運(yùn)安全滿意率高于培訓(xùn)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均

P

<0.05)，見表3。

表3 培訓(xùn)前后轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件、救治成功率及滿意率比較〔n(%)〕

3 討論

3.1 降階梯思維模式對(duì)急診護(hù)士評(píng)判性思維能力評(píng)分的影響

研究指出，提升急診護(hù)士評(píng)判性思維能力將有助于護(hù)士更好地識(shí)別及分析護(hù)理中存在的安全隱患，從而更好地應(yīng)對(duì)護(hù)理工作中遇到的突發(fā)性事件，提高護(hù)士護(hù)理能力。本研究結(jié)果表明，降階梯思維模式可提高急診護(hù)士的評(píng)判性思維能力?？紤]可能由于基于降階梯思維模式培訓(xùn)采用跟班培訓(xùn)、集中授課模式等多形式培訓(xùn)對(duì)急診護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，提高了護(hù)士的培訓(xùn)效果，使護(hù)士學(xué)會(huì)了發(fā)現(xiàn)、分析及解決問題的能力，從而提升了患者的評(píng)判性思維能力。另外，降階梯思維模式培訓(xùn)小組對(duì)急診護(hù)士培訓(xùn)實(shí)施全程監(jiān)督，不僅規(guī)范化了急診護(hù)士的培訓(xùn)流程，而且通過有目的地引導(dǎo)護(hù)士參與學(xué)習(xí)，提高了護(hù)士學(xué)習(xí)主觀能動(dòng)性，使急診護(hù)士養(yǎng)成了獨(dú)立思考的能力，從而提高護(hù)士的評(píng)判性思維。

3.2 降階梯思維模式對(duì)急診護(hù)士轉(zhuǎn)運(yùn)能力的影響

創(chuàng)傷性失血性休克患者入院分診后需通過轉(zhuǎn)運(yùn)將其送至相應(yīng)科室，由于患者病情較重，為了維持機(jī)體生命體征，在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中需給予吸氧及相關(guān)對(duì)癥治療。因此，在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中若不加注意，容易導(dǎo)致患者轉(zhuǎn)運(yùn)期間出現(xiàn)脫管、供氣中斷，從而增加患者意外風(fēng)險(xiǎn)。通過對(duì)急診護(hù)士進(jìn)行降階梯思維培訓(xùn)及操作技能訓(xùn)練，可提高急診護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)及急診轉(zhuǎn)運(yùn)能力。本研究結(jié)果表明，應(yīng)用降階梯思維能力對(duì)急診護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)可提高護(hù)士轉(zhuǎn)運(yùn)能力?？紤]可能由于降階梯思維培訓(xùn)有助于護(hù)士在短時(shí)間內(nèi)對(duì)患者病情及潛在風(fēng)險(xiǎn)作出正確的評(píng)估及判斷，有助于護(hù)士采取積極的措施預(yù)防轉(zhuǎn)運(yùn)過程中不良事件發(fā)生，從而提高急診護(hù)士轉(zhuǎn)運(yùn)能力。

3.3 降階梯思維模式對(duì)創(chuàng)傷性失血性休克患者院內(nèi)不良事件及滿意率的影響

本研究結(jié)果提示，降階梯思維模式能有效降低創(chuàng)傷性失血性休克患者院內(nèi)不良事件，提高患者轉(zhuǎn)運(yùn)安全性。熟練的護(hù)理操作技能是確保臨床護(hù)理質(zhì)量的基礎(chǔ)，而降階梯思維模式對(duì)護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)時(shí)更加注重護(hù)士護(hù)理實(shí)踐能力培訓(xùn)，通過授課、操作及考核一體化的方式對(duì)護(hù)士進(jìn)行考核，從而提高護(hù)士轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別能力，有助于護(hù)士制定有效的預(yù)防措施，降低轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)并發(fā)癥，確保轉(zhuǎn)運(yùn)安全。

4 小結(jié)

降階梯思維模式培訓(xùn)提高了急診護(hù)士評(píng)判性思維能力，使護(hù)士學(xué)會(huì)觀察患者病情變化，識(shí)別潛在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，提高了護(hù)士評(píng)估及識(shí)別患者病情的能力，使護(hù)士能從容面對(duì)患者轉(zhuǎn)運(yùn)過程中遇到的問題，從而避免護(hù)理缺陷及不良事件發(fā)生，提高轉(zhuǎn)運(yùn)質(zhì)量，確保轉(zhuǎn)運(yùn)安全性。

利益沖突

所有作者均聲明不存在利益沖突