李應(yīng)平 葛兵 姚娜

高血壓是最常見的慢性非傳染性疾病，是全球疾病負(fù)擔(dān)最重的疾病，也是中國面臨的重要公共衛(wèi)生問題。2015年調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國18歲及以上居民高血壓患病粗率上升為27.9%，每年與高血壓有關(guān)的死亡人數(shù)高達(dá)200萬。2020年《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》數(shù)據(jù)顯示，城鄉(xiāng)居民疾病死亡構(gòu)成比中，心血管病占首位。有效地預(yù)防和控制高血壓能夠遏制心腦血管疾病的發(fā)生，能降低相關(guān)疾病的發(fā)病率和病死率。但目前我國居民高血壓的知曉率為46.5%，治療率為41.1%，控制率為13.8%，治療控制率為33.6%，呈現(xiàn)出“一高四低”的特點(diǎn)，說明我國高血壓的防治形勢(shì)仍然嚴(yán)峻。

為有效地預(yù)防和控制高血壓，減輕疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，降低高血壓并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)2015年國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《關(guān)于做好高血壓、糖尿病分級(jí)診療試點(diǎn)工作的通知》相關(guān)要求，貴陽市于2017年開始搭建高血壓分級(jí)診療體系，2020年底貴陽市高血壓分級(jí)診療體系建設(shè)已完成，形成了市、縣、鄉(xiāng)、村四級(jí)高血壓管理體系，實(shí)現(xiàn)了高血壓的全覆蓋管理。本研究對(duì)貴陽市高血壓患者管理現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查，以檢驗(yàn)該分級(jí)診療體系是否有效達(dá)到診療和管理全市高血壓患者的目的。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

本文數(shù)據(jù)來源于2018年—2020年貴陽市衛(wèi)生健康云系統(tǒng)數(shù)據(jù)，對(duì)貴陽市10個(gè)區(qū)（縣）即6個(gè)區(qū)、3個(gè)縣和1個(gè)縣級(jí)市的高血壓患者管理情況進(jìn)行數(shù)據(jù)提取，提取內(nèi)容包括管理高血壓患者人數(shù)、性別、年齡、文化程度、高血壓分級(jí)情況、首次診斷時(shí)間、服藥情況、血壓控制滿意情況以及管理規(guī)范情況等內(nèi)容。

1.2 貴陽市高血壓分級(jí)診療體系建設(shè)路徑與內(nèi)容

1.2.1 基礎(chǔ)體系建設(shè)

市級(jí)高血壓診療中心：設(shè)立在市屬醫(yī)院，設(shè)置獨(dú)立臨床科室，擁有一定數(shù)量床位和專門從事高血壓診治的醫(yī)護(hù)人員，獨(dú)立運(yùn)行。負(fù)責(zé)疑難高血壓患者的診治、各級(jí)高血壓診治人員的培訓(xùn)、高血壓防治課題研究以及高血壓患者管理等工作。

縣級(jí)高血壓診療中心：每個(gè)區(qū)（縣）1家區(qū)（縣）醫(yī)院（含中醫(yī)院）組建縣級(jí)高血壓診療中心，設(shè)置在醫(yī)院的高血壓科或掛靠在承擔(dān)高血壓診療工作的大內(nèi)科；配備相關(guān)的高血壓診治設(shè)備和一定的床位數(shù)；至少配置1名可以獨(dú)立開展高血壓診治工作的醫(yī)生和相應(yīng)的護(hù)理人員，醫(yī)生主要從優(yōu)秀高血壓防治人才中選拔；定期選派骨干到市級(jí)或者省級(jí)高血壓診療中心進(jìn)行至少3個(gè)月的?？茖W(xué)習(xí)，獨(dú)立掌握高血壓處理原則和方法。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū))級(jí)高血壓防治中心：有1名以上經(jīng)過高血壓?？婆嘤?xùn)的專職人員，主要承擔(dān)轄區(qū)內(nèi)人群的高血壓初篩、診斷、轉(zhuǎn)診以及建檔管理等工作。

村級(jí)高血壓防治點(diǎn)：由鄉(xiāng)村醫(yī)生或家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)的人群，特別是老年人、孕產(chǎn)婦等高發(fā)人群，定期進(jìn)行血壓監(jiān)測(cè)，對(duì)于血壓監(jiān)測(cè)異常的人群建議到上級(jí)診療中心就診，盡早干預(yù)。

1.2.2 運(yùn)行體系建設(shè)

（1）建立人員培訓(xùn)機(jī)制。市級(jí)高血壓診療中心：每年選派人員到省級(jí)高血壓診療中心短期培訓(xùn)班學(xué)習(xí)，參與教學(xué)查房指導(dǎo)學(xué)習(xí)；每年開展1次短期骨干培訓(xùn)班，接受骨干醫(yī)生參加，其中安排1 ～ 2次實(shí)地教學(xué)查房；每年舉辦1次針對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全體醫(yī)務(wù)人員的現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)以及骨干醫(yī)生短期培訓(xùn)班；每年舉辦2次針對(duì)村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的遠(yuǎn)程醫(yī)療防治能力提升培訓(xùn)?？h級(jí)高血壓診療中心：每年舉辦1次全體醫(yī)務(wù)人員現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)，每年安排1 ～ 2次實(shí)地教學(xué)查房；每年舉辦1次針對(duì)村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站全體醫(yī)務(wù)人員的現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)以及鄉(xiāng)村醫(yī)生短期培訓(xùn)班。鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）級(jí)高血壓防治中心：每年舉辦2次短期培訓(xùn)班，接受鄉(xiāng)村醫(yī)生跟班學(xué)習(xí)并協(xié)助其開展健康教育。

（2）完善雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制。村、鄉(xiāng)兩級(jí)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)通常是發(fā)現(xiàn)高血壓患者的主要場(chǎng)所，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生充當(dāng)“守門人”角色，負(fù)責(zé)患者血壓監(jiān)測(cè)、健康管理、健康教育以及家庭醫(yī)生簽約等工作。對(duì)發(fā)現(xiàn)的高血壓患者分級(jí)分類進(jìn)行管理：一、二級(jí)高血壓患者在基層定期診療；三級(jí)高血壓患者及時(shí)轉(zhuǎn)診至縣級(jí)診療中心治療；對(duì)于有并發(fā)癥、三級(jí)高血壓極高危組、繼發(fā)性高血壓、難以控制的高血壓患者，轉(zhuǎn)診至市、省級(jí)高血壓診療中心診治。市、縣級(jí)高血壓分級(jí)診療中心為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開設(shè)綠色通道，對(duì)需轉(zhuǎn)診的高血壓患者及時(shí)做好轉(zhuǎn)診。賦予基層高血壓家庭醫(yī)生管理團(tuán)隊(duì)一定比例的醫(yī)院專家號(hào)、住院床位等資源，對(duì)經(jīng)基層高血壓家庭醫(yī)生管理團(tuán)隊(duì)轉(zhuǎn)診的患者提供優(yōu)先接診、優(yōu)先檢查、優(yōu)先住院等服務(wù)，讓患者快捷地享受專家團(tuán)隊(duì)提供的醫(yī)療服務(wù)。當(dāng)患者診斷已明晰、治療方案已確定、血壓及伴隨臨床情況已控制穩(wěn)定后，轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行后續(xù)的管理和跟進(jìn)治療。

（3）建設(shè)統(tǒng)一管理和信息共享機(jī)制。貴陽市于2016年開始建設(shè)人口健康信息云平臺(tái)，通過該平臺(tái)實(shí)現(xiàn)了信息化、網(wǎng)絡(luò)化和大數(shù)據(jù)應(yīng)用，全面整合居民健康檔案、電子病歷、全員人口、醫(yī)療業(yè)務(wù)等數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)了對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)公共衛(wèi)生與基本醫(yī)療2項(xiàng)職能全覆蓋，以及市、縣、鄉(xiāng)三級(jí)醫(yī)院電子病歷與檢驗(yàn)檢查數(shù)據(jù)等跨院調(diào)閱。該平臺(tái)還以常見慢性病“雙全計(jì)劃”即全面篩查、全程管理為載體，利用大數(shù)據(jù)開展慢病風(fēng)險(xiǎn)分析，自動(dòng)協(xié)助基層公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建立高血壓、糖尿病患者健康檔案并出具慢病管理意見，通過移動(dòng)便攜血壓計(jì)、血糖儀對(duì)患者血壓、血糖進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，實(shí)現(xiàn)慢病大數(shù)據(jù)精準(zhǔn)管理。此外，貴陽市高血壓診療中心開設(shè)了智慧化高血壓診療中心，該信息平臺(tái)運(yùn)用藍(lán)牙、無線遠(yuǎn)程網(wǎng)、Internet廣域網(wǎng)、移動(dòng)終端等通信技術(shù)，建立連接多種檢測(cè)設(shè)備的診療及隨訪網(wǎng)絡(luò)，實(shí)現(xiàn)了就診患者的診時(shí)血壓、院內(nèi)血壓、院外血壓實(shí)時(shí)傳送，使診療中心醫(yī)生知曉高血壓患者血壓控制狀況，進(jìn)而進(jìn)行健康指導(dǎo)。

（4）統(tǒng)一藥品調(diào)配與報(bào)銷機(jī)制。通過統(tǒng)一藥品調(diào)配與報(bào)銷機(jī)制，將診療權(quán)限下放，確保高血壓參?；颊邼M足長期用藥需求。2021年6月1日，市醫(yī)保局、市衛(wèi)生健康局聯(lián)合印發(fā)了《貴陽貴安創(chuàng)建城鄉(xiāng)居民“兩病”門診用藥保障專項(xiàng)行動(dòng)示范城市的實(shí)施方案》，將高血壓、糖尿病（以下簡稱“兩病”）門診診療權(quán)限統(tǒng)一下放到符合醫(yī)保、衛(wèi)生健康部門相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的“兩病”參保人員，門診不設(shè)起付線，政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例可達(dá)70%；對(duì)不能開展“兩病”門診診療服務(wù)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，允許其采取“延伸處方”方式滿足用藥需求，即憑據(jù)二級(jí)及以上醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)半年內(nèi)開具的“兩病”處方，可在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)購買所需藥品。明確鄉(xiāng)、村兩級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“兩病”用藥目錄，實(shí)行“長處方”報(bào)銷政策，支持基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)將處方藥用量放寬至3個(gè)月，保證“兩病”參?；颊唛L期用藥需求。

2 結(jié)果

2.1 高血壓管理總體情況

截至2020年底，高血壓分級(jí)診療體系管理人數(shù)有270 192人，男性占比為47.84%，女性占比為52.16%；以中老年患者居多，年齡大于55歲的患者有229 127人，占管理人數(shù)的84.80%，年齡小于35歲的患者僅有886人，占比為0.33%；患者文化程度普遍偏低，超過70%的患者為初中及以下文化程度；以癥狀較輕、無嚴(yán)重并發(fā)癥的一級(jí)高血壓患者為主；血壓控制滿意率總體高于血壓控制不滿意率；管理的患者高血壓分級(jí)情況、服藥情況、血壓控制情況以及管理規(guī)范情況見表1。

表1 高血壓管理總體情況

2.2 規(guī)范管理情況

因2018年貴陽市人口健康信息云平臺(tái)未做規(guī)范管理數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，故只提取到2019年和2020年全市管理的高血壓人數(shù)、規(guī)范管理高血壓人數(shù)，2019年全市高血壓規(guī)范管理率為55.92%，2020年全市高血壓規(guī)范管理率為61.65%，規(guī)范管理率提升5.73個(gè)百分點(diǎn),達(dá)到國家高血壓規(guī)范管理率60%的指標(biāo)，見表2。

表2 2019年—2020年高血壓規(guī)范管理率對(duì)比

2.3 血壓控制情況

以在隨訪期間年齡大于65歲的高血壓患者收縮壓低于150mmHg (1mmHg=0.133kPa)且舒張壓低于90mmHg以及年齡小于65歲的高血壓患者收縮壓低于140mmHg且舒張壓低于90mmHg為血壓控制滿意，以年齡大于65歲的高血壓患者收縮壓高于150mmHg且舒張壓高于90mmHg以及年齡小于65歲的高血壓患者收縮壓高于140mmHg且舒張壓高于90mmHg為血壓控制不滿意，統(tǒng)計(jì)2018年—2020年血壓控制滿意率，見表3。

表3 2018年—2020年血壓控制滿意率對(duì)比

2.4 患者服藥情況

在2018年—2020年管理的高血壓患者情況的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)中顯示，2020年較2018年不服藥人數(shù)減少12 562人，不服藥率降低7.22個(gè)百分點(diǎn)，管理的高血壓患者服藥率呈上升趨勢(shì)，見表4。

表4 2018年—2020年高血壓患者服藥率對(duì)比

2.5 高血壓分級(jí)診療體系內(nèi)轉(zhuǎn)診情況

2019年貴陽市人口健康云系統(tǒng)信息平臺(tái)新增轉(zhuǎn)診人數(shù)統(tǒng)計(jì)功能，通過數(shù)據(jù)提取，2019年達(dá)轉(zhuǎn)診條件人數(shù)25 124人，實(shí)際轉(zhuǎn)診人數(shù)為9 337人，轉(zhuǎn)診率為37.16%；2020年達(dá)到轉(zhuǎn)診條件的總?cè)藬?shù)為26 209人，實(shí)際轉(zhuǎn)診人數(shù)為7 816人，轉(zhuǎn)診率為29.82%，比2019年轉(zhuǎn)診率下降7.14個(gè)百分點(diǎn)。

3 討論

3.1 體系運(yùn)行初步成效

自2015年國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)建議》以來，我國醫(yī)療改革工作的重點(diǎn)之一就是探索高效、可行、可推廣的分級(jí)診療模式。各地開始了分級(jí)診療模式的實(shí)踐探索，如以慢性病為突破口的鎮(zhèn)江模式、以構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體為切入點(diǎn)的深圳模式、以診療病種為抓手的安徽模式、以家庭醫(yī)生簽約為基礎(chǔ)的上海模式、以醫(yī)保政策為引導(dǎo)的青海模式，這些模式在降低衛(wèi)生成本、優(yōu)化衛(wèi)生資源配置以及解決百姓看病“急難愁盼”等問題方面均取得了一定成效。但因存在區(qū)域差異，完全照搬模式推廣存在較大阻力。因而結(jié)合自身實(shí)際，探索適合本區(qū)域的分級(jí)診療模式顯得尤為重要。貴陽市汲取各地經(jīng)驗(yàn)，以?？坡?lián)盟為抓手，以高血壓病種為突破口，用3年時(shí)間完成市、縣、鄉(xiāng)、村四級(jí)高血壓診療網(wǎng)絡(luò)的搭建，2020年底管理的高血壓患者人數(shù)達(dá)270 192人，規(guī)范管理人數(shù)達(dá)166 569人，規(guī)范管理率達(dá)61.6%，血壓控制滿意率達(dá)87.45%，服藥率達(dá)87.44%，市高血壓診療中心智慧化診療平臺(tái)在線管理患者達(dá)1 712人次，管理患者血壓達(dá)標(biāo)率為91.20%。2018年—2020年全市高血壓管理人數(shù)、規(guī)范管理率、血壓控制滿意率、服藥率都逐年上升。但在轉(zhuǎn)診方面出現(xiàn)短板，其體系建議轉(zhuǎn)診患者與實(shí)際轉(zhuǎn)診的患者人數(shù)不成正比，與北京、上海等地在慢性病分級(jí)診療雙向轉(zhuǎn)診方面還存在較大差距，雙向轉(zhuǎn)診運(yùn)行效果不理想。

3.2 體系建設(shè)創(chuàng)新性

3.2.1 政府主導(dǎo)與多部門配合是體系建設(shè)的關(guān)鍵

世界衛(wèi)生組織提出“把防控慢性病納入到政府部門的政策中去”，政策改善公共健康最為有效，預(yù)防疾病效果最好。有些地區(qū)通過頂層設(shè)計(jì)深入踐行醫(yī)防融合理念，如福建長汀模式，以慢性病為切入點(diǎn)，將基本醫(yī)療服務(wù)與基本公共衛(wèi)生服務(wù)有機(jī)融合，直接將糖尿病、高血壓患者的醫(yī)?；鸩糠謸芨督o基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)用于滿足“兩病”患者的用藥需求，實(shí)現(xiàn)“兩病”患者基層就診基本用藥“零支付”。貴陽市高血壓分級(jí)診療體系在省高血壓?？坡?lián)盟的基礎(chǔ)上，市衛(wèi)生健康局聯(lián)合市醫(yī)保局出臺(tái)政策文件，對(duì)已辦理“兩病”慢特病醫(yī)療證的患者，基層就診不設(shè)起付線，提高“兩病”患者醫(yī)保報(bào)銷比例，延長處方時(shí)限，以保證滿足患者用藥需求，使高血壓管理實(shí)現(xiàn)醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥三者之間的有效聯(lián)動(dòng)。通過醫(yī)保政策的“保駕護(hù)航”，逐步實(shí)現(xiàn)輕癥患者管理在基層、危急重癥患者診療在上級(jí)的分級(jí)就醫(yī)格局。而這種自上而下的設(shè)計(jì)路徑，構(gòu)建出科學(xué)和理性的服務(wù)體系，指導(dǎo)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成穩(wěn)定、可靠的服務(wù)模式，同時(shí)促進(jìn)相關(guān)資源的合理配置和高效運(yùn)轉(zhuǎn)，為體系運(yùn)行提供了有力保障。

3.2.2 加強(qiáng)專業(yè)人才隊(duì)伍建設(shè)是體系實(shí)施的基礎(chǔ)

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)是防治高血壓的主戰(zhàn)場(chǎng)，也是分級(jí)診療最重要的一環(huán)。實(shí)現(xiàn)有序就醫(yī)，基層醫(yī)療服務(wù)“接得住”是關(guān)鍵，使慢病患者真正從大醫(yī)院被引導(dǎo)至基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而不再回流，且在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠接受良好的管理，其運(yùn)行的關(guān)鍵角色就是基層醫(yī)務(wù)人員，因此，對(duì)基層醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平提出了更高的要求。當(dāng)前慢病防控存在人力缺乏問題，無論是廈門模式還是長汀模式，都要面對(duì)“人才瓶頸”，需通過整合資源、打破醫(yī)務(wù)人員行醫(yī)壁壘、創(chuàng)新人才培養(yǎng)方式等舉措，有效改善衛(wèi)生人力資源匱乏現(xiàn)狀，保證管理模式長效運(yùn)行。貴陽市分級(jí)診療體系通過創(chuàng)新高血壓防治人才培訓(xùn)機(jī)制，構(gòu)建中心與中心逐層培訓(xùn)、高血壓?？漆t(yī)生與?？漆t(yī)生培訓(xùn)的模式，使各級(jí)高血壓?？漆t(yī)生逐層實(shí)現(xiàn)了高血壓防治知識(shí)同質(zhì)化，實(shí)現(xiàn)團(tuán)隊(duì)合作的價(jià)值，有效解決了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)“接不住”的問題，最終達(dá)到讓高血壓患者受益的目的。

3.2.3 完善信息平臺(tái)建設(shè)是體系運(yùn)行的技術(shù)支撐

在慢病防控信息化建設(shè)方面，我國基層衛(wèi)生信息系統(tǒng)主要包括滿足日常管理要求的基礎(chǔ)系統(tǒng)，服務(wù)于預(yù)防、保健、康復(fù)、醫(yī)療、健康教育和計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)等功能的綜合系統(tǒng)，以及評(píng)價(jià)、監(jiān)督、決策管理系統(tǒng)3個(gè)大類。由于慢病管理的信息系統(tǒng)建設(shè)不完善，存在信息系統(tǒng)操作復(fù)雜、功能分散,不同信息系統(tǒng)、不同區(qū)域、不同模塊之間的信息難以互通共享及相互協(xié)同等問題。貴陽市通過市衛(wèi)生健康局統(tǒng)籌，建設(shè)“健康云”平臺(tái)，全面整合居民健康檔案、電子病歷、全員人口與醫(yī)療業(yè)務(wù)等數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)了全市醫(yī)療衛(wèi)生信息互聯(lián)互通、資源共享、業(yè)務(wù)協(xié)同，提高了準(zhǔn)確性和效率，增加了患者的信任度，有效支撐了醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的雙向轉(zhuǎn)診、信息共享、技術(shù)支持及遠(yuǎn)程會(huì)診，為實(shí)現(xiàn)高血壓患者管理全覆蓋奠定了基礎(chǔ)。

3.3 體系建設(shè)的不足及完善對(duì)策

3.3.1 高血壓分級(jí)診療體系現(xiàn)存的不足

（1）高血壓患者管理率有待提高。管理的人群多為年齡偏大、文化程度偏低的高血壓患者，這類人群可能因記憶力下降、健康知識(shí)欠缺、學(xué)習(xí)和接受新知識(shí)的能力下降或?qū)膊」芾碇匾暢潭炔桓叩葐栴}，易出現(xiàn)脫管現(xiàn)象；此外，對(duì)于青少年和中年高血壓患者的管理有待加強(qiáng)。該體系實(shí)現(xiàn)對(duì)高血壓患者的管理，主要是通過基層醫(yī)務(wù)人員對(duì)明確診斷的患者簽約建檔管理，并將患者的管理情況錄入系統(tǒng)，從而達(dá)到監(jiān)管的目的。簽約管理是以患者自愿為前提，部分患者因未到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診而未簽約或?qū)鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)不信任而不愿簽約，將影響高血壓患者的整體管理率。

（2）患者服藥依從性監(jiān)測(cè)有待規(guī)范。管理的高血壓患者服藥率雖逐漸提高，但患者服藥依從性還有待研究。研究表明，高血壓患者的服藥情況與患者高血壓知識(shí)的了解程度、患者收入以及社會(huì)功能狀態(tài)等因素有關(guān)，管理的人群多為高齡且文化程度偏低的患者，可能因?qū)Ω哐獕褐R(shí)的認(rèn)知不足、社會(huì)功能狀態(tài)欠佳或經(jīng)濟(jì)狀況不理想等因素影響了患者的服藥依從性。部分患者雖在高血壓病程中服用降壓藥物，但因服藥不規(guī)律、服藥劑量不穩(wěn)定或自行換藥等情況，導(dǎo)致血壓控制仍不理想。

（3）轉(zhuǎn)診機(jī)制運(yùn)行效果不佳。因全市各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間還未健全轉(zhuǎn)診聯(lián)動(dòng)機(jī)制，轉(zhuǎn)診主要通過醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)來實(shí)現(xiàn)。當(dāng)建議患者上轉(zhuǎn)時(shí)，有時(shí)出現(xiàn)患者對(duì)轉(zhuǎn)診醫(yī)院不滿或不信任等原因而拒絕上轉(zhuǎn)。上級(jí)醫(yī)院只管“治”而不能有效地實(shí)現(xiàn)后續(xù)的跟進(jìn)管理，因此，對(duì)于病情穩(wěn)定后的高血壓患者及時(shí)下轉(zhuǎn)到下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是很有必要的。但上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因擔(dān)心病源流失、后續(xù)治療跟不上、藥品目錄不能對(duì)接以及轉(zhuǎn)接手續(xù)復(fù)雜等問題而可能出現(xiàn)未落實(shí)下轉(zhuǎn)要求的情況，所以存在“上轉(zhuǎn)容易下轉(zhuǎn)難”的現(xiàn)象，最終導(dǎo)致雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制運(yùn)行效果欠佳。

3.3.2 高血壓分級(jí)診療體系優(yōu)化對(duì)策

（1）加大政策宣傳力度，引導(dǎo)居民基層就醫(yī)。基層首診是分級(jí)診療制度的基礎(chǔ)和核心，基層首診能夠改善居民自評(píng)健康、精神健康和慢病健康管理?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)在增強(qiáng)居民醫(yī)療服務(wù)可及性、改善居民的健康水平方面起著重要作用。部分高血壓患者脫管和拒管的原因主要有2方面：一方面，居民尚未養(yǎng)成基層就診的就醫(yī)理念；另一方面，對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)信任不足。因此，應(yīng)加強(qiáng)政府宣傳部門、社區(qū)居委會(huì)以及各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等多部門合作，充分發(fā)揮媒體作用，廣泛宣傳關(guān)于分級(jí)診療的政策,幫助居民樹立科學(xué)的就醫(yī)理念和意識(shí),提高居民對(duì)基層醫(yī)院的信心,改變就醫(yī)觀念和習(xí)慣。同時(shí)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以從提高醫(yī)務(wù)人員技術(shù)能力、改善服務(wù)態(tài)度、提高就診流程的便捷性、提升就診環(huán)境的舒適性、增加健康指導(dǎo)和科普宣傳等方面,改善服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)水平,提高患者滿意度和信任度，促使患者逐步形成基層就醫(yī)習(xí)慣,為真正實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療奠定基礎(chǔ)。

（2）優(yōu)化服藥依從性監(jiān)測(cè)方式，提升患者服藥依從性。研究顯示，對(duì)高血壓疾病的認(rèn)知程度是影響患者服藥依從性的最主要的因素。因此，在患者健康教育方面，應(yīng)讓患者注重提升自身高血壓防治科學(xué)核心素養(yǎng)以及高血壓疾病的自我管理意識(shí)，主動(dòng)汲取高血壓發(fā)病病因、并發(fā)癥以及控制措施方面的知識(shí)，戒煙限酒，保持低鹽低脂飲食，監(jiān)測(cè)血壓，規(guī)律服藥，做自己健康的“管理者”。醫(yī)療機(jī)構(gòu)面對(duì)于患者規(guī)律服藥的監(jiān)測(cè)除患者口述外，還應(yīng)加入線上督導(dǎo)服務(wù)，如推廣使用“家醫(yī)簽約慢病用藥管理系統(tǒng)”，將居民用藥需求、家庭醫(yī)生建立用藥計(jì)劃和藥庫并按需備藥進(jìn)行緊密銜接，有效地提高慢病用藥精準(zhǔn)服務(wù)質(zhì)量；同時(shí)增加患者服藥打卡程序，每日定時(shí)推送提醒消息至患者或家屬手機(jī)，達(dá)到監(jiān)測(cè)患者規(guī)律服藥的目的；考慮增加高血壓患者的心理輔導(dǎo)、健康咨詢、高血壓防治知識(shí)培訓(xùn)等內(nèi)容，同時(shí)可以通過組建微信群等方式實(shí)現(xiàn)醫(yī)患遠(yuǎn)程互動(dòng)、答疑、宣教；嘗試邀請(qǐng)血壓控制較好的患者加入宣教團(tuán)隊(duì)，分享切身經(jīng)驗(yàn)，提升宣教說服力，以增加患者治療信心。

（3）健全轉(zhuǎn)診聯(lián)動(dòng)機(jī)制，規(guī)范轉(zhuǎn)診程序。醫(yī)院與社區(qū)之間雙向轉(zhuǎn)診實(shí)施情況并不理想，存在“轉(zhuǎn)上容易轉(zhuǎn)下難”、雙向轉(zhuǎn)診流于形式等問題。在后期體系優(yōu)化過程中應(yīng)從3個(gè)方面著手：首先，建立健全全市轉(zhuǎn)診聯(lián)動(dòng)機(jī)制，設(shè)立相應(yīng)的轉(zhuǎn)診督導(dǎo)部門，建立轉(zhuǎn)診量化指標(biāo)，設(shè)立專線電話，并建立綠色通道等，同時(shí)各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)按照原國家衛(wèi)生計(jì)生委于2015年發(fā)布的《關(guān)于做好高血壓、糖尿病分級(jí)診療試點(diǎn)工作的通知》的轉(zhuǎn)診指南落實(shí)高血壓的雙向轉(zhuǎn)診要求，形成業(yè)務(wù)協(xié)作機(jī)制；其次，上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專科醫(yī)生與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生之間應(yīng)加強(qiáng)業(yè)務(wù)交流，提升醫(yī)生對(duì)轉(zhuǎn)診制度的知曉度和認(rèn)知度，不斷優(yōu)化雙向轉(zhuǎn)診的臨床路徑，明確各方職責(zé)，加強(qiáng)協(xié)作,為患者提供一體化服務(wù)；再次，研究表明醫(yī)務(wù)人員較少會(huì)主動(dòng)對(duì)患者進(jìn)行轉(zhuǎn)診政策方面的宣傳引導(dǎo)，因此，醫(yī)務(wù)人員作為患者轉(zhuǎn)診的引導(dǎo)者，應(yīng)根據(jù)患者的病情主動(dòng)引導(dǎo)患者進(jìn)行轉(zhuǎn)診，也應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者轉(zhuǎn)診制度方面的宣教，通過對(duì)主動(dòng)參加雙向轉(zhuǎn)診的患者在就診和報(bào)銷政策上給予傾斜,提升患者轉(zhuǎn)診意愿以及轉(zhuǎn)診滿意度。