焦凌梅 李文 張翔 王娜 李萍 焦紅梅

隨著人口老齡化的發(fā)展，受“四二一”式家庭結(jié)構(gòu)、居住模式和生活方式等變化的影響，人們對機構(gòu)養(yǎng)老中的專業(yè)服務(wù)需求越來越多，而護理服務(wù)的安全問題已經(jīng)是影響機構(gòu)養(yǎng)老者健康和生活質(zhì)量的重要因素之一。目前，在運用測評工具對養(yǎng)老機構(gòu)進行調(diào)查等方面有很多研究。研究結(jié)果顯示，養(yǎng)老機構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量和機構(gòu)養(yǎng)老者的臨床結(jié)局與養(yǎng)老機構(gòu)的發(fā)展水平，工作人員的層次、數(shù)量、流動情況及其相關(guān)工作經(jīng)歷、老年護理相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)、護理技能，以及工作人員相關(guān)安全知識的認(rèn)知水平等密切相關(guān)，這些因素都與養(yǎng)老機構(gòu)的管理有關(guān)。在機構(gòu)養(yǎng)老者管理中，須充分認(rèn)識在初次接待、入院評估、制定護理計劃、實施入住管理、出院管理等每個環(huán)節(jié)中的護理安全問題。因此，本課題組運用失效模式與效應(yīng)分析(failure mode and effect analysis, FMEA)這種前瞻性評估方法，提出“流程化管理”的理念，即以量化方法來發(fā)現(xiàn)問題，分析問題的潛在原因，提出解決和處理問題的措施，進一步改進質(zhì)量。本文首先應(yīng)用該方法從機構(gòu)養(yǎng)老者的入院管理這個環(huán)節(jié)入手開展研究，以減少護理安全問題的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取海南省社會辦老年公寓、鄉(xiāng)鎮(zhèn)敬老院和公辦福利院各1所作為調(diào)查機構(gòu)，抽取2018年4月—6月入住老人作為對照組；應(yīng)用失效模式與效應(yīng)分析進行改進后，抽取2018年7月—9月入住老人為觀察組。2組老人的納入標(biāo)準(zhǔn)均要求為在入住方式上是從家庭直接到養(yǎng)老機構(gòu)的遷移，且要求其意識清楚，言語溝通無障礙，精神、行為無異常，無嚴(yán)重的急性期疾病及傳染病等。入組研究的對象，對照組58例，年齡60 ～ 99 (M=83)歲，觀察組49例，年齡60 ～ 98 (M=82)歲。2組老人在性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、家庭平均年收入、生活護理級別等一般資料方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，詳見表1。

表1 機構(gòu)養(yǎng)老者一般資料比較[例(%)]

1.2 方法

1.2.1 組建研究團隊

FMEA小組由24人組成，包括：3家養(yǎng)老機構(gòu)各抽取負(fù)責(zé)人1名、護理管理負(fù)責(zé)人1人、護士2人、養(yǎng)老護理員或護工4人。負(fù)責(zé)人要求為養(yǎng)老機構(gòu)的實際法人代表；護理管理負(fù)責(zé)人要求具有護士執(zhí)照且在相關(guān)老年護理行業(yè)工作5年以上；護士要求為負(fù)責(zé)老年人日常照護者，且應(yīng)從事老年護理2年以上，具有護理專業(yè)中專以上學(xué)歷；養(yǎng)老護理員或護工要求是負(fù)責(zé)老年人的日常照護者，應(yīng)為初級以上級別護理員。

1.2.2 FMEA實施方法

（1）小組成員培訓(xùn)：由課題組安排老年護理專業(yè)委員會專家對小組成員開展知識培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括FMEA的起源與發(fā)展史，基本原理和核心內(nèi)容，應(yīng)用領(lǐng)域，實施方法及步驟，以及臨床實際應(yīng)用案例分析，采用理論知識培訓(xùn)和組內(nèi)討論的方式進行，考核合格后最終納入工作小組。

（2）流程確認(rèn)及描述：采用頭腦風(fēng)暴法列出機構(gòu)養(yǎng)老者可能存在的失效模式，提出“入住申請-養(yǎng)老機構(gòu)審核入院申請-簽訂入住協(xié)議-接受老人入住”的實施步驟。

（3）列出失效模式：項目小組成員通過機構(gòu)養(yǎng)老者的現(xiàn)狀分析結(jié)果、現(xiàn)場調(diào)查，對流程的每個步驟進行分析，用數(shù)字和字母來標(biāo)識每一步，對每步依次編號為1、2、3等，對每個分點依次用1A、1B、2A、2B等形式編號。記錄每步中的每個點，找出潛在失效模式，然后針對每個失效模式，找出所有可能的原因。

（4）計算風(fēng)險優(yōu)先指數(shù)(Risk Priority Number,RPN)：課題研究成員采用頭腦風(fēng)暴法對研究對象開展研究，列出機構(gòu)養(yǎng)老者在入院環(huán)節(jié)中可能存在的失效模式，并根據(jù)失效模式中的嚴(yán)重程度(Severity,S)、發(fā)生頻率(Occurrence, O)以及失效檢驗難度(Detection, D)，給出相應(yīng)的S、O、D值并計算RPN值。根據(jù)RPN值的大小，將潛在失效模式進行排序。根據(jù)養(yǎng)老機構(gòu)的特點，結(jié)合臨床醫(yī)療的風(fēng)險分級，嚴(yán)重程度S值為1 ～ 10分，得分越高表示失效模式發(fā)生后導(dǎo)致傷害越大，1分表示“該事件傷害對機構(gòu)養(yǎng)老者幾乎沒有影響”，10分表示“該事件傷害對機構(gòu)養(yǎng)老者影響非常嚴(yán)重，甚至導(dǎo)致死亡”；發(fā)生頻率O值為1 ～ 10分，得分越高則失效模式發(fā)生的可能性越大，1分表示“該事件幾乎從未發(fā)生”，10分表示“該事件幾乎總是發(fā)生”；失效檢驗難度D值為1 ～ 10分，得分越高則代表失效模式發(fā)生后被發(fā)現(xiàn)的可能性越小，1分表示“該事件非?？赡鼙话l(fā)現(xiàn)”，10分表示“該事件非常不可能被發(fā)現(xiàn)”。

1.2.3 制定改進措施

小組成員找出相應(yīng)的問題，按入住流程分析，并對其潛在的失效模式提出改進措施。具體措施如下。

1.2.3.1 強化評估

（1）建立標(biāo)準(zhǔn)評估體系，優(yōu)化評估流程。根據(jù)護理評估原則，課題組成員根據(jù)常見的護理安全問題制定了統(tǒng)一的判斷標(biāo)準(zhǔn)，強化了評估指標(biāo)的準(zhǔn)確性，優(yōu)化了入院評估流程。將評估指標(biāo)進行量化設(shè)計，將可測量、可發(fā)生的行為或事件作為評估點，以提高指標(biāo)的準(zhǔn)確性。包括如下內(nèi)容。①日常生活能力：作為機構(gòu)養(yǎng)老者長期照護的必選指標(biāo)之一，也可作為評價對機構(gòu)養(yǎng)老者生活照顧情況的要素。然而機構(gòu)養(yǎng)老者中生活不能自理者較多，需要從軀體性和工具性2方面明確量化指標(biāo)評估。目前常用的評估工具是Barthel指數(shù)(Barthel Index, BI)評定量表和日?；顒幽芰υu定量表(Activity of Daily Living Scale,ADL)。②認(rèn)知能力：隨著年齡的增長，人的認(rèn)知能力存在不同程度的減退，神經(jīng)退行性疾病的發(fā)病率不斷上升，因此，認(rèn)知能力評估也是長期照護的必選指標(biāo)?？捎煤喴字橇顟B(tài)檢查量表(Mini-mental State Examination, MMSE)進行測評，從定向力、記憶力、注意力、計算力和延遲記憶力等方面對其認(rèn)知能力進行評估。③跌倒風(fēng)險：老年人由于感官系統(tǒng)退化、肌力降低、視力下降、步態(tài)不穩(wěn)、患病率增加等原因成為跌倒發(fā)生的高危人群。我國養(yǎng)老機構(gòu)中，跌倒高危老年人比例遠高于社區(qū)居家養(yǎng)老人群。因此，養(yǎng)老機構(gòu)跌倒風(fēng)險評估是預(yù)防跌倒的首要環(huán)節(jié)，可用《老年人跌倒風(fēng)險評估量表》進行評估。④壓瘡風(fēng)險：老年人是壓瘡發(fā)生的高危人群，做好壓瘡風(fēng)險評估是有效預(yù)防壓瘡及制定針對性護理措施的重要環(huán)節(jié)，可用Braden壓瘡風(fēng)險評估量表。⑤精神心理健康狀態(tài)：養(yǎng)老機構(gòu)部分老年人常出現(xiàn)哭泣、大吼大叫、暴力沖突等異常情緒和精神行為，需要重點關(guān)注。精神心理護理是除生活護理之外最需關(guān)注的重要問題之一，應(yīng)納入評估指標(biāo)。在初次評估、再次評估中增加精神心理狀態(tài)評估指標(biāo)，可選簡單、可量化的MMSE。⑥疾病狀態(tài)：老年人是各類慢性病的高發(fā)人群，許多慢性病病程長、易反復(fù)，常多種疾病共存，使老年人需要長期的醫(yī)療檢測與專業(yè)的護理，因此，應(yīng)將醫(yī)療、護理納入老年人入院評估指標(biāo)體系。

（2）強化再次評估管理，提高責(zé)任意識。需建立評估、再次評估機制，形成“回顧-改善”體系，將定期對評估過程及結(jié)果進行再評估，改為不定期再評估，形成時刻責(zé)任意識，不斷改進護理計劃，調(diào)整護理措施。

（3）開展專業(yè)知識培訓(xùn)，提髙專業(yè)技能。為確保評估工作的準(zhǔn)確性和規(guī)范性，要對養(yǎng)老機構(gòu)的各級人員進行全面培訓(xùn)。首先，對前臺接待人員進行培訓(xùn)，使其了解機構(gòu)養(yǎng)老者的評估要點，熟悉養(yǎng)老機構(gòu)的管理程序，方便對機構(gòu)養(yǎng)老者進行初評估。其次，對具體實施評估工作的評估員進行統(tǒng)一培訓(xùn)，并組建一支專門的培訓(xùn)隊伍，培訓(xùn)內(nèi)容包括入院評估培訓(xùn)、等級服務(wù)規(guī)范培訓(xùn)等，并且及時對培訓(xùn)效果進行考核評價。

1.2.3.2 增加溝通

制定改進措施，創(chuàng)造利于溝通交流的文化氛圍，讓機構(gòu)養(yǎng)老者與家屬和護理相關(guān)人員之間增加有效溝通。

（1）在入住前創(chuàng)造溝通交流的文化氛圍，開展家庭化適應(yīng)期模式管理等，減輕機構(gòu)養(yǎng)老者的遷移應(yīng)激反應(yīng)。包括：開展小時托管、日托、周托等短時間逐步適應(yīng)模式；設(shè)置家庭式住宿環(huán)境，在入住房間建立家庭式房間管理，如安置家里老人常用的床、柜、椅等家具及日常生活用品等。

（2）開展標(biāo)準(zhǔn)化溝通模式培訓(xùn)，鼓勵護理人員與老人溝通，了解老人的需求，提升養(yǎng)老機構(gòu)工作人員的工作能力。

1.2.3.3 評價方法

（1）失效模式的危急值：根據(jù)S、O、D值計算RPN，RPN=S×O×D，介于1 ～ 1 000之間，RPN數(shù)值越大，則其所對應(yīng)的失效模式潛在風(fēng)險越高。

（2）護理安全問題的發(fā)生率：機構(gòu)養(yǎng)老者主要的護理安全問題為壓瘡、誤吸或誤服、跌倒或墜床、慢性病復(fù)發(fā)等4方面問題，如有發(fā)生1起均記為“問題1例次”。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0進行統(tǒng)計，計數(shù)資料用檢驗，計量資料采用檢驗，以＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 改進前后RPN值比較

在醫(yī)療風(fēng)險管理中，一般認(rèn)為當(dāng)潛在失效模式的RPN值＞125時，該失效模式應(yīng)采取措施進行改善。機構(gòu)養(yǎng)老者入院流程護理安全問題失效模式與效應(yīng)分析結(jié)果見表2，表明有5個失效模式需進行改善。實施FMEA后的RPN值，見表3。實施前后5項4C、2B、1A、4A、2A失效模式的RPN分值差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（=24.09,=19.05,=16.31,=18.44,=19.66，均＜0.05）。

表2 機構(gòu)養(yǎng)老者入院流程護理安全問題失效模式與效應(yīng)分析結(jié)果

表3 養(yǎng)老機構(gòu)者入住流程護理安全問題的改善計劃及RPN分值

2.2 改進前后護理安全問題發(fā)生率比較

實施FMEA前入院的機構(gòu)養(yǎng)老者58例，其中發(fā)生護理安全問題的28例，發(fā)生率為48.28%，共發(fā)生35例次；實施計劃后新入住人員49例，其中發(fā)生護理安全問題4例，其發(fā)生率為8.16%，共發(fā)生5例次；實施FMEA前后機構(gòu)養(yǎng)老者護理安全問題發(fā)生率比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(=11.575,=0.001)，見表4。

表4 兩組機構(gòu)養(yǎng)老者護理安全問題發(fā)生情況[例次(%)]

3 討論

3.1 養(yǎng)老機構(gòu)實施FMEA可以優(yōu)化入院管理

失效模式與效應(yīng)分析是一種科學(xué)和系統(tǒng)的優(yōu)化流程，通過對風(fēng)險優(yōu)先指數(shù)的量化，對存在風(fēng)險的項目進行失效原因的分析和實施改進措施，從而有效地降低失效風(fēng)險。本研究應(yīng)用醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析的風(fēng)險管理方法對機構(gòu)養(yǎng)老者入院流程進行梳理，研究團隊通過頭腦風(fēng)暴與討論分析，首先界定出入院流程中的4個步驟、10個環(huán)節(jié)，之后項目組成員應(yīng)用頭腦風(fēng)暴法找出入院流程中潛在的失效模式及失效影響，對于風(fēng)險值＞125分的5個失效模式，結(jié)合相應(yīng)的潛在原因，制定出整改措施并實施，強化了可能發(fā)生失效問題的護理安全防范，優(yōu)化了入院流程。穆媛媛通過對新入院老人養(yǎng)老院適應(yīng)問題的個案研究發(fā)現(xiàn)，心理調(diào)適和生活習(xí)性是養(yǎng)老院老年人主要存在的2大問題；于春通過對福利院入住老人的生活習(xí)慣、人際交往、日常生活、心理狀況、家庭關(guān)系以及社會支持等方面評估進行研究來探討入住初期適應(yīng)性問題。本研究所顯示的5個失效模式是老年人入住養(yǎng)老機構(gòu)時的主要問題，通過實施FMEA可以優(yōu)化入院管理流程。

3.2 養(yǎng)老機構(gòu)實施FMEA可降低護理問題發(fā)生率

FMEA是一種提高患者安全性和護理質(zhì)量的可靠方法，可對護理不良事件進行原因分析并制定預(yù)防措施。本研究通過建立入院評估、再評估、加強人員培訓(xùn)等方式規(guī)范了入院管理流程，減少了評估不到位、需求了解不全面等導(dǎo)致的問題，提高了養(yǎng)老機構(gòu)入院管理水平，降低了不良事件的發(fā)生率，確保了機構(gòu)養(yǎng)老者人身安全及護理質(zhì)量。本課題組通過在適應(yīng)期開展家庭化管理，充分了解老年人的生活習(xí)性以及護理需求，對入住老年人進行詳細(xì)評估后，再正式入住養(yǎng)老機構(gòu)，通過這種管理，有效改善了機構(gòu)養(yǎng)老者入住初期的適應(yīng)性問題。

3.3 養(yǎng)老機構(gòu)實施FMEA的局限性

目前養(yǎng)老機構(gòu)對入住老年人入院評估的重要性認(rèn)識不到位，評估過程中缺乏有效工作方法，以及相關(guān)管理制度不完善，導(dǎo)致評估質(zhì)量得不到保證，甚至導(dǎo)致入住老人風(fēng)險事件的發(fā)生。因此，建立完善流程化的管理制度，提高入院評估的準(zhǔn)確性，預(yù)防老年人入院評估中護理風(fēng)險事件的發(fā)生，有助于提高老年人生活質(zhì)量。然而本課題也存在不足，如FMEA具有很強的主觀性，應(yīng)用失效模式與效應(yīng)分析對程序進行流程改造時，確認(rèn)流程、識別失效模式等都受限于FMEA團隊成員對被研究程序的認(rèn)知水平，失效模式3個因子S、O、D數(shù)值的確認(rèn)主要依賴咨詢對象的經(jīng)驗判斷。本項目組在選擇FMEA團隊成員及咨詢對象時，嚴(yán)格排除了備選人員的日常工作情況、學(xué)歷、工作年限、職稱等可能影響人員對被研究程序認(rèn)知水平的因素以減少主觀因素的影響，但由于養(yǎng)老機構(gòu)實際存在的人才缺乏問題，導(dǎo)致在工作中運用FMEA的能力存在差異，致使該課題的結(jié)論存在局限性。因此，加強養(yǎng)老機構(gòu)人員的專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，加強硬件環(huán)境及人才管理才是提高養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的根本。