黃 亮 胡冰川

2020年底，國家醫(yī)保局發(fā)文，“從門診慢特病開始”，“探索定點醫(yī)療機構外購處方信息與定點零售藥店互聯(lián)互通”[1]，即所謂“處方外流”。而“處方外流”的成功實現(xiàn)，離不開社會藥店與公立醫(yī)院在“品種供應”和“銷售價格”兩方面實現(xiàn)無縫連接。

在“4+7”帶量采購的時代背景下，質優(yōu)價廉的中選品種紛紛進入公立醫(yī)院的藥品目錄，但現(xiàn)時民營醫(yī)院和社會藥店暫未納入該執(zhí)行范圍[2]，因此考察中選的品種能否順利進入社會連鎖藥店，供應價格是否按照統(tǒng)一中選價格進行銷售，是推動醫(yī)療機構外購處方與零售藥店互聯(lián)互通的重要一步。鑒于此，本文擬從目錄供應和價格水平兩個方面，對公立醫(yī)院和連鎖藥店的藥品供應情況進行實證分析，以求能為推動“處方外流”的有效實現(xiàn)提供數(shù)據(jù)參考。

1 資料與方法

1.1 目標藥品選擇

鑒于第4批招標結果剛落地，但暫未執(zhí)行采購，本研究的藥品目錄限定為前3批帶量采購藥品目錄范圍內，包括高血壓、糖尿病、高血脂、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病和腫瘤用藥等。由于“處方外流”的試點工作從門診慢特病開始，而他汀類是高血壓、糖尿病、高血脂和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等多種慢性病的共性常用藥[3]。因此，本研究選擇更具代表性且已納入“4+7”集中采購的他汀類藥物作為研究目標藥品，具體包括阿托伐他汀鈣、瑞舒伐他汀、辛伐他汀和匹伐他汀4個品種。

1.2 研究樣本選擇

廣東省各大公立醫(yī)院的藥品采購均在廣東省藥品交易平臺（http://yp.gdyjs.cn:9020/login.do）或全藥網(wǎng)（https://www.quanyaowang.com/）等平臺進行，價格數(shù)據(jù)具有均一性；而連鎖藥店則選擇經(jīng)營規(guī)模較大、門店數(shù)量較多的海王星辰藥店和大參林藥店作為研究樣本。

1.3 判斷依據(jù)

國家藥品監(jiān)督管理局制定的《關于發(fā)布仿制藥參比制劑目錄的通告》，作為判斷是否為原研產(chǎn)品的依據(jù)。一致性評價信息的查詢，則以一致性評價的化學藥品目錄集（http://list.cde.org.cn/index/lists）為準。

1.4 研究方法

按照《關于做好國家組織藥品集中采購中選藥品臨床配備使用工作的通知》要求[4]，公立醫(yī)療機構要“配備和合理使用中選藥品，切實保證用量”，因此公立醫(yī)院配備目錄以“4+7”帶量采購中選目錄為準。對于連鎖藥店的目錄配備情況，從原研藥、中選藥、通過一致性評價的非中選藥和未通過一致性評價的非中選藥等4類進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計和分析。公立醫(yī)院藥品的采購價格均以廣東省藥品交易中心和全藥網(wǎng)平臺發(fā)布數(shù)據(jù)為準，連鎖藥店的藥品價格則以樣本藥店在美團等網(wǎng)絡平臺銷售價格為準。

2 結果

2.1 藥品配備情況

從研究樣本藥店來看，他汀類4個品種均配齊，不僅有原研藥和“4+7”中選品種，還有若干未中選廠家。4個他汀類合計有28個產(chǎn)品，剔除4個原研藥，僅有7個為“通過一致性評價”的產(chǎn)品。在社會藥店仿制藥的平均價格是原研藥的64.5%，但亦有部分仿制藥的銷售價格高于原研藥，最高的甚至比原研藥貴15.1%。見表1。

表1 樣本藥店的他汀類供應情況

2.2 藥品供應價格對照

從原研藥看，社會藥房的原研藥較公立醫(yī)院略貴，價格比為1.03～1.72，平均比值為1.30；從中選藥看，社會藥房的中選藥價格明顯高于公立醫(yī)院，價格比為3.52～21.62，平均比值為14.05。見表2。

表2 社會藥店與公立醫(yī)院橫向比較

3 討論

他汀類屬于一線降血脂藥，本研究4個品種均為臨床常用藥物。從研究樣本藥店來看，均配齊上述4個品種，不僅有原研藥和“4+7”中選品種，還有若干未中選廠家，這顯示了社會連鎖藥店在他汀類配備方面有較為突出的品種優(yōu)勢。從質量評價層面分析，一致性評價是指國家將仿制藥與原研藥進行質量與療效的比較，讓仿制藥質量、療效與原研藥達成一致，在臨床使用中可以相互替代[5]。換而言之，通過一致性評價是考量藥品質量和療效的重要指標。本調查結果顯示，4個他汀類合計有28個產(chǎn)品，剔除4個原研藥，僅有7個為通過一致性評價的產(chǎn)品。這可能源于通過一致性評價品種仍僅占少數(shù)，以辛伐他汀為例，國家藥品監(jiān)督管理局官方數(shù)據(jù)顯示，國產(chǎn)藥品有172個批號、進口藥品有17個批號，合計189個批號，剔除原研或參照試劑的9個批號，仍有180個批號，但通過一致性評價的批號僅有12個批號，占比6.67%（12/180）。隨著一致性評價的觀念日益深入人心，相信消費者對此將愈發(fā)重視，進而倒逼生產(chǎn)廠家和社會藥店做出相應調整。從銷售價格層面看，原研藥生產(chǎn)成本高，價格昂貴，通過仿制藥對原研藥的臨床替代，是有效緩解醫(yī)保基金支出增長壓力并降低百姓用藥負擔的方法之一[6]，因此從理論上講，與原研藥相比，仿制藥應該有一定的價格優(yōu)勢。本調查結果顯示，在社會藥店仿制藥的平均價格是原研藥的64.5%，但亦有部分仿制藥的銷售價格高于原研藥，最高的甚至比原研藥貴15.1%。部分通過一致性評價仿制藥的并未顯示出特別高的銷售價格，以辛伐他汀為例，通過一致性評價的京必舒新和山德士品種均能以最低價供應。此外，通過一致性評價的花費不少，平均費用約為760萬元/個品種，而且通過率并不高，截至2019年8月底，我國共有1 275個品種申報了一致性評價，有315個藥品通過一致性評價[7]?！案邷嗜搿⒏邷食觥钡脑u價體系，也較好地解釋了當前為何通過一致性評價的品種較少的原因，而這相信也符合提高仿制藥質量、保障患者用藥權益的制度原意。

公立醫(yī)院與社會藥店“藥品目錄”和“供應價格”的無縫銜接，是有效實現(xiàn)處方外流的基礎條件。由于原研藥上市時間長，臨床循證證據(jù)較多，患者用藥習慣容易固化，其在各大醫(yī)院的市場占有率較高[7]，而中選藥，由于帶量采購任務，各公立醫(yī)院有完成采購量任務的考核要求，因此本調查圍繞“原研藥”和“中選藥”進行橫向對照。

從原研藥看，社會藥房的原研藥較公立醫(yī)院略貴，價格比為1.03～1.72，平均比值為1.30。其原因之一是現(xiàn)時公立醫(yī)院藥品的“零差率”銷售政策的實施，相比之下，社會藥店的剛性開支項目較多，包括人員、場地和稅費等。隨著“4+7”集采政策的深入推進，公立醫(yī)院中選品種的任務完成情況將被納入績效考核體系，非中選品種的醫(yī)保支付比例也將逐步調低[8]，非中選原研藥的院內份額預計將持續(xù)受壓，非中選的原研藥廠家預計將推廣重點轉移在院外市場，比如社會藥店。從中選藥看，社會藥房的中選藥價格明顯高于公立醫(yī)院，價格比為3.52～21.62，平均比值為14.05。其原因可能包括：公立醫(yī)院是硬性納入?yún)⒓訋Я坎少?，價格是按照統(tǒng)一中標價格，而社會藥店暫未被強制要求，價格仍實施市場調節(jié)價；中標品種供應能力受限，可能影響到社會藥店的有效供應。因此，從上述4個他汀類看，相比公立醫(yī)院，社會藥店的價格優(yōu)勢并不明顯，而且隨著4+7政策的推廣實施，中選品種在公立醫(yī)院的供應更形成“價格洼地”，一方面可能進一步擠壓社會藥店的營業(yè)額和利潤，影響社會藥店的銷售積極性，另一方面也不利于“處方外流”制度的推廣實施，原本外流的處方甚至有可能倒流回醫(yī)院。

公立醫(yī)療機構，是憑高超的醫(yī)術和優(yōu)質的醫(yī)療服務來充分體現(xiàn)其社會價值，而藥品更多只是臨床診療的基本工具，不應成為主要的盈利來源，因此，允許處方外流是破除以藥養(yǎng)醫(yī)、滿足慢性病患者長期用藥需求等的重要措施[9]。隨著藥品銷售“零差率”政策的實施，互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療技術的蓬勃發(fā)展以及處方共享信息平臺的逐步接入，不僅增加了醫(yī)院處方外流的積極誘因，更從價格層面沖擊了社會藥房的藥品價格，同時也降低了社會藥房其他同類品種的價格[10]。然而，本研究發(fā)現(xiàn)“4+7”帶量采購所帶來的藥品“地板價”，讓社會藥房與醫(yī)院藥品之間形成了“價格倒掛”，而這將可能使得原本因藥品零差率而出現(xiàn)處方外流的現(xiàn)象再次出現(xiàn)“逆轉”，即處方回流。

解決處方回流，繼續(xù)推動處方外流，可以從以下3個方面著手：醫(yī)保搭橋、醫(yī)院放手和藥店接手。1）醫(yī)保搭橋：即推進醫(yī)保支付方式改革，應加快解決社會藥店的醫(yī)保結算對接問題。能否享受門診報銷政策，是直接影響處方流動的重要因素[11]。探索以帶量采購中選品種為試點品種，試行醫(yī)療機構處方信息、醫(yī)保結算信息與藥品零售信息實時共享，消弭社會藥店與公立醫(yī)院之間的醫(yī)保支付制度鴻溝。長遠來看，甚至可考慮參照面向公立醫(yī)院的醫(yī)保資金結余留用獎勵方案[8]，探索以適當?shù)谋壤?，獎勵、刺激定點醫(yī)保藥店優(yōu)先配備、銷售中選品種，還社會藥店一個相對公平的藥品銷售市場環(huán)境。2）醫(yī)院放手：即公立醫(yī)院簡化藥品供應目錄，盡量避免“一品多規(guī)”。在帶量采購政策背景下，中選藥與非中選藥并存的情況并不少見，而這不僅將增加醫(yī)療機構的藥品管理難度，而且可能直接擠占其他創(chuàng)新藥、急需藥的名額，間接導致“創(chuàng)新藥進了醫(yī)保目錄，卻進不了醫(yī)院”尷尬局面發(fā)生[12]。比如，對于落選的原研藥，可以考慮逐步退出公立醫(yī)院常備供應體系，而對于確有個性化需求的高端患者，則可分流至社會藥店，這也符合“基本醫(yī)療?；尽钡尼t(yī)保政策導向。3）藥店接手：即社會藥店應順勢而為，共享帶量采購的政策紅利。本研究顯示，社會藥店與公立醫(yī)院的中選品種價格平均比值高達14.05，無疑會讓消費者卻步，社會藥店理應積極地參與帶量采購，共享招標采購政策紅利。此外，短期內，社會公眾對原研藥的需求仍是客觀存在，本研究顯示，社會藥店與公立醫(yī)院的原研藥價格平均比值為1.30。在集采背景下，落選的原研藥預計會將更多資源投放到零售藥店[13]，屆時社會藥店通過談判議價等手段，將原研藥價格進一步拉低，爭取更多醫(yī)院處方外流，而這也是社會藥店在新形勢下謀求新發(fā)展的重要路徑之一。