劉 萍 鞏田田 陳 鋼 李順平*

乳腺癌是女性最常見的癌癥，是全球女性癌癥死亡的主要原因之一，位居全球女性發(fā)病和死亡第一位，在世界范圍內(nèi)，2018年約有210萬例新診斷的女性乳腺癌病例，約占女性癌癥病例的1/4[1]。宮頸癌是女性常見的惡性腫瘤，占所有女性癌癥的12%，約87%宮頸癌死亡發(fā)生在發(fā)展中國家[2]?！皟砂焙Y查是通過先進的檢查手段，盡早識別癌癥，能夠促使患者做到早診斷、早發(fā)現(xiàn)、早預防和早治療，對提高患者生命質(zhì)量具有重要意義。2009年，中國醫(yī)療改革方案明確指出了對農(nóng)村適齡婦女進行“兩癌”免費篩查工作的重要性，并要求在全國范圍內(nèi)推行，這是我國公共衛(wèi)生事業(yè)的重要項目之一，切實維護了婦女人群的生命健康[3]。

離散選擇實驗（discrete choice experiment, DCE）基于經(jīng)濟學需求理論和效用理論，是一種用來測量偏好的定量研究方法，已在市場營銷、交通、環(huán)境、政策和醫(yī)療衛(wèi)生等領域使用幾十年，目前已成為衛(wèi)生經(jīng)濟學和目標人群偏好分析中的一種常用工具[4]。DCE可以描述為具有不同方案屬性的函數(shù)[5]，通過設定包含不同屬性水平的篩查方案，要求目標人群對這些篩查方案進行權衡選擇以獲得其篩查偏好。利用DCE研究女性“兩癌”篩查偏好有利于政策制定者推行相應的“兩癌”篩查政策。本文介紹了DCE在該領域的應用進展，探討影響女性參與“兩癌”篩查的主要屬性，總結歸納實驗設計過程與模型分析結果，為今后國內(nèi)利用DCE測量“兩癌”篩查偏好提供了相應的理論依據(jù)和支持。

1 資料與方法

1.1 檢索方法

檢索采用主題詞與自由詞相結合的方式，在Web of science、PubMed、Embase、PsycINFO、Cochrane library、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺搜集國內(nèi)外公開發(fā)表的文獻，檢索文獻的時限為建庫至2020年12月31日。英文檢索詞包括：breast cancer、breast neoplasms、breast tumor、cervical cancer、cervical neoplasms、cervical tumor、discrete choice、discrete ranking、conjoint analysis、stated preference、screen*、test*、detect*、prevent*等；中文檢索詞包括：離散選擇實驗、離散選擇模型、陳述性偏好、篩查偏好、“兩癌”篩查、乳腺癌篩查、宮頸癌篩查等。

1.2 納入與排除標準

納入標準：1）成年女性對乳腺癌或?qū)m頸癌篩查偏好的相關文獻；2）選用DCE作為偏好測量方法。

排除標準：1）研究對象不是成年女性；2）研究內(nèi)容不屬于“兩癌”篩查；3）研究方法不屬于DCE；4）文獻綜述；5）非中英文文獻；6）其他無關研究。

1.3 文獻篩選與資料提取

提取納入研究文獻的關鍵信息包括：題目、作者、研究地點、納入屬性、實驗設計與分析信息、篩查偏好等。

2 結果

2.1 納入研究基本情況

首先閱讀文章標題和摘要，排除7個數(shù)據(jù)庫中明顯不相關的文獻，然后進一步閱讀全文進行嚴格篩選，最終確定納入研究文獻20篇[6-25]。納入的20篇文獻中，乳腺癌10篇，宮頸癌9篇，有1篇文獻研究了乳腺癌和宮頸癌篩查偏好。15篇來自發(fā)達國家[6-10,12-14,16-20,24-25]，4 篇來自發(fā)展中國家[15,21-23]，僅有1篇[11]來自不發(fā)達國家。

2.2 篩查方案屬性和水平的確定

屬性和水平的確定是實施DCE至為關鍵且重要的一步，可通過文獻綜述以及定性方法確定[26]。屬性和水平要求盡可能體現(xiàn)備選方案特征，以確保對于決策者來說是可理解且合理的[27]。通常屬性數(shù)量設定為4～7個，水平限制在3或4個。納入研究中，利用文獻綜述、個人深入訪談、專家咨詢和焦點小組方法確定屬性的分別有14篇[7,9-15,17-18,20-22,25]、12篇[6-8,11-15,21-22,24-25]、4篇[7-8,13-14]、4篇[9,12,17,25]，超過一半的文獻運用兩種及以上方法。屬性設置大多控制在4～6個，水平控制在2～4個。常納入“兩癌”篩查偏好研究的屬性有篩查準確性（特異度、靈敏度等）、死亡風險率降低程度、篩查費用、篩查方式、篩查時間間隔、篩查人員類型及性別、等待結果時間、疼痛與不適等。

2.3 篩查方案設計

實驗設計的目的是無偏、精確的估計總體參數(shù)，有效的實驗設計最大限度地提高了給定選擇問題的估計選擇模型參數(shù)的精度[28-29]。由于“兩癌”篩查偏好的屬性水平有多個，完全析因設計會產(chǎn)生較多的篩查方案，因此篩查方案多采用正交設計或高效設計以減少篩查方案數(shù)量。正交設計基于正交矩陣，具有正交性（屬性之間相互獨立）和水平平衡（屬性的水平出現(xiàn)相同的次數(shù)）的特征；高效設計假設一種特定形式的方差矩陣，可以解釋為協(xié)方差矩陣的行列式最小[30]。納入研究的文獻中，超過一半的研究利用了正交設計或高效設計[7,10-12,15-17,20,22,24-25]，有9篇[6,8-9,13-14,18-19,21,23]未表明設計方法類型。近年來，SAS、Sawtooth、Ngene等設計軟件應用越來越多[31]。Sawtooth是設計軟件的主流，有6項研究[9,11,14,19,21,23]使用了該軟件，另外Ngene、SPEED、SAS和SPSS分別有3篇[13,22,24]、2篇[7-8]、1篇[25]和1篇[18]，其他研究未表明設計使用了何種軟件。

除1項研究[6]設置4個選項外，其他研究均設置2～3個選項；個人回答選項集數(shù)量集中在8～12個；為增加選項的靈活性以及獲得更多信息，部分研究[6,12-18,20,22-23,25]設置退出選項；一些研究[6,12-13,15,17-18,20,22,25]將篩查方案分配到不同版本以減少受訪者負擔。部分研究[6-8,18,21-23,25]設置內(nèi)部有效性檢驗以檢驗受訪者是否理解DCE問題，包括設置重復問題、顯著性問題、傳遞性問題等。外部有效性檢驗可以測試現(xiàn)實生活中的選擇是否與DCE結果一致[32]，但目前納入的研究中尚未使用外部檢驗方法。

2.4 樣本量確定與數(shù)據(jù)收集

樣本量的大小確定了從分析模型中獲得可靠參數(shù)估計所需的觀測值，參數(shù)估計的有效性完全取決于樣本量[33]。常用的確定DCE樣本量方法包括Orme提出的經(jīng)驗法則、Pearmain等提出的樣本量最小要求以及基于假設檢驗視角的理論公式等[34]。納入研究的文獻樣本量在120～1 200人，僅有5篇文獻[12,14-15,24-25]明確指出樣本量的確定方法，其他研究均未說明。

數(shù)據(jù)收集方法包括訪談調(diào)查法和自填問卷法。訪談調(diào)查法有利于保證問卷的質(zhì)量，確保受訪者理解篩查方案問卷內(nèi)容，但會耗費時間和人力；自填問卷法方便快捷，但對受訪者的文化水平有一定要求，應答率和問卷質(zhì)量難以有效保證。納入研究的20篇文獻中，9篇文獻[7,9-10,12-13,16,18,20,24]通過網(wǎng)上調(diào)查或郵寄問卷方式進行數(shù)據(jù)收集，11篇[6,8,11,14-15,17,19, 21-23,25]通過現(xiàn)場面對面訪談的調(diào)查方法。應答率在5.6%～98.9%，總的來說自填問卷法的應答率低于訪談法的應答率。

2.5 數(shù)據(jù)分析

構建回歸模型是DCE數(shù)據(jù)分析中的核心要素，通常將選擇篩查方案的概率作為因變量，癌癥篩查屬性作為自變量。不同的分析模型具有不同的特性，例如條件logit模型應用廣泛可以處理方案屬性對于偏好的影響，混合logit模型和潛在類別模型能夠處理篩查偏好異質(zhì)性，廣義logit模型能夠同時考慮篩查偏好異質(zhì)性和規(guī)模異質(zhì)性[35]。納入研究的文獻中，6篇[14-15,20,22,24-25]使用了混合logit模型，5篇[8,10-11,17,23]使用了多項logit模型，其他分析模型應用較少。

意愿支付（willingness to pay,WTP）是貨幣性度量，可用來評估不同屬性水平的貨幣價值。WTP的計算公式為-βq/βc，其中βc為篩查費用系數(shù)，βq為篩查屬性水平q的系數(shù)。納入研究中，9篇[6,9,12-14,17-18,22-23]使用了WTP權衡篩查屬性的貨幣價值以比較屬性相對重要程度。6篇[14-15,22-25]采用模擬政策分析預測受訪者選擇特定屬性水平篩查方案的概率。例如Li等[22]的研究發(fā)現(xiàn)，當自付篩查費用從300元降至0元時對女性參與宮頸癌篩查的偏好影響最大，其選擇篩查的概率增加了96%。

2.6 篩查偏好結果

2.6.1 篩查費用 篩查費用是最常納入的屬性[6,8-10,12-18,20,22-25]，也是影響女性參與“兩癌”篩查決策的重要屬性，具有不同社會人口學特征的女性對篩查費用的偏好存在異質(zhì)性。一項日本的研究[10]發(fā)現(xiàn)沒有穩(wěn)定工作和無篩查經(jīng)驗的女性更看重篩查費用；Wong等[14]的研究表明收入水平和教育水平較高的女性更愿意為篩查支付更高的費用。篩查費用對于受訪者的偏好程度也與國家醫(yī)療保險政策以及當?shù)亟?jīng)濟發(fā)展水平相關。一項南非的研究[23]發(fā)現(xiàn)影響女性選擇宮頸癌篩查的最重要因素是篩查費用，她們愿意在診所多等待約4個小時以換得免費的篩查服務。然而一項英國的研究[18]顯示，篩查費用是受訪者最不看重的屬性。

2.6.2 篩查準確性與死亡風險率降低程度 篩查準確性和死亡風險率降低程度是影響“兩癌”篩查參與度的重要屬性[6,9,12-15,17,19-20,22,25]。一項法國的研究[12]表示女性愿意接受平均14.1例過度診斷和47.8例假陽性結果以拒絕1例乳腺癌相關死亡；一項中國的研究[22]表明減少與宮頸癌相關的死亡風險率對宮頸癌篩查有正面影響，參與者愿意分別支付67元和107元來將死亡風險率降低50%和80%；一項美國的研究[9]發(fā)現(xiàn)，假陽性率或假陰性率被乳腺癌患者列為高度潛在障礙，78.6%乳腺癌患者認為“假陰性結果導致治療不足”的可能性高于“假陽性結果導致過度治療”。

2.6.3 篩查方式 不同的篩查方式會影響女性篩查決策。Mandrik等[15]的研究發(fā)現(xiàn)，與臨床乳房檢查相比，大多數(shù)婦女更偏好鉬靶X線攝影或兩者聯(lián)合篩查。一項來自馬拉維的研究[11]發(fā)現(xiàn)，婦女重視臨床乳腺檢查，偏好臨床乳腺檢查與乳腺健康知識宣傳相結合的早期診斷策略。隨著精準醫(yī)療的發(fā)展，基因檢測成為一種個性化癌癥篩查方法，可以避免由于過度診斷造成的不必要篩查風險，促使高風險人群有效發(fā)現(xiàn)癌癥。但患者對基因檢測這一篩查方式存在擔憂。Issa等[9]發(fā)現(xiàn)，乳腺癌患者重視分子基因組診斷的準確性，并愿意支付更多的費用以保護基因測試結果。Peacock等[7]的研究表明受訪者希望專家提供基因測試風險的相關信息，以更好地了解基因檢測的優(yōu)缺點。

2.6.4 篩查服務人員性別 由于“兩癌”篩查的對象是女性，篩查過程中會涉及到隱私部位，因此篩查產(chǎn)生的尷尬感可能會影響女性參加篩查的決定。5項研究[10-11,20-21,25]納入篩查人員性別這一屬性，以研究女性對該篩查屬性的偏好。Tsunematsu等[10]的研究發(fā)現(xiàn)未接受篩查的女性更偏好女性篩查服務人員。Kohler等[11]的研究表明篩查服務人員的性別不像其他篩查屬性那么重要，不會顯著影響女性參與“兩癌”篩查的意愿。

2.6.5 其他重要屬性 此外，影響女性參與“兩癌”篩查的屬性還包括篩查時間間隔、等待結果時間、疼痛與不適等。Wordsworth等[18]的研究表明尤其是50歲以上的女性偏好篩查時間間隔短、相對更頻繁的篩查，她們愿意支付42英鎊將宮頸癌篩查時間間隔由5年縮短到3年一次。一項贊比亞的研究[21]發(fā)現(xiàn)等待結果時間對受訪者篩查決策影響最大，等待結果時間過長可能會增加患者的心理負擔和焦慮感。Bilger等[25]的研究表明，與其他乳腺癌篩查偏好屬性相比，疼痛對于受訪者來說是最不關注的屬性。

3 討論

3.1 關于DCE方法學

DCE作為一種陳述性偏好測量方法，對于受訪者的理解能力要求較高，數(shù)據(jù)的質(zhì)量和有效性難以控制。實驗設計階段，利用SAS、Ngene、Sawtooth等軟件實現(xiàn)正交設計或高效設計，可以降低受訪者因問題過多導致的測量誤差。另外選項數(shù)量設置不宜過多，部分析因設計產(chǎn)生的選項集較多時應設置分配到不同的版本，保證個人回答選項集的數(shù)量最好控制在9～16個。問卷選項集展示階段可以借助不同顏色漸變代表屬性水平的強與弱，幫助受訪者理解屬性水平以提高其回答效率，或通過圖片方式幫助受訪者理解，但這對調(diào)查者的表述能力提出了更高要求。

確定屬性和水平至關重要，這將直接影響后期數(shù)據(jù)分析結果的準確性和可靠性。在文獻綜述與定性方法相結合確定的基礎之上，可融入定量方法提高屬性和水平的規(guī)范性與合理性。因此當訪談后確定的屬性仍較多時可利用優(yōu)劣尺度法（best-worst scaling, BWS）的對象型BWS-1進一步篩選、優(yōu)化并確定最終納入的屬性及水平。該方法要求受訪者從一系列的屬性選項中選出其認為的“最好”和“最差”選項，統(tǒng)計各個屬性被選為“最好”和“最差”選項的次數(shù)，計算兩者差值作為該屬性最終得分[35-36]。通過比較各屬性的得分定量比較屬性相對重要性，為屬性的制定和篩選提供支持。

3.2 關于“兩癌”篩查偏好

DCE的理論基礎為效用最大化理論，決策者i從篩查方案j中獲得的效用Uij可以表示為：

Uij=Vij+εij=β'Xij+εij

式中Uij是由可觀測變量Vij和不可觀測εij兩部分構成?？捎^測變量等于屬性水平向量Xij與系數(shù)向量β'乘積，不可觀測變量為隨機誤差項。當決策者從篩查方案j中獲得的效用大于篩查方案t時，即Uij＞Uit（j≠t），決策者會選擇篩查方案j。例如，現(xiàn)有兩種宮頸癌篩查方案A和B。篩查方案A的特征為：死亡風險率降低程度為80%，篩查間隔為每年1次，篩查地點是縣城，無篩查的疼痛感與并發(fā)癥，等待結果的時間是2周內(nèi)，篩查自付費用為0元。篩查方案B的特征為：死亡風險率降低程度為60%，篩查間隔為每年2次，篩查地點是鄉(xiāng)鎮(zhèn)，有輕微篩查的疼痛感與并發(fā)癥，等待結果的時間是2周至3個月，篩查自付費用為300元。決策者進行兩種方案的屬性權衡后選擇對于他們而言效用更高的選項。

總體而言，女性偏好篩查選擇準確性高、費用低、時間間隔短、距離篩查地近的“兩癌”篩查方案。但不同社會人口學特征的受訪者對“兩癌”篩查偏好存在異質(zhì)性，例如教育程度高女性對篩查持有積極態(tài)度，年齡大的女性更偏好相對頻繁的篩查，經(jīng)濟水平低的女性更看重篩查費用等。因此決策者在制定“兩癌”篩查策略時應考慮個體偏好異質(zhì)性。

篩查費用和篩查準確性是影響女性參與“兩癌”篩查的重要屬性。女性對篩查費用的關注程度主要取決于個人收入、文化程度以及當?shù)亟?jīng)濟發(fā)展水平等，因此降低篩查費用是保障這一類人群積極參與“兩癌”篩查的重要條件。由于我國基本醫(yī)療保險籌資水平較低，將其納入醫(yī)保支付范圍的條件尚不成熟，因此公共衛(wèi)生資金和醫(yī)療保險資金統(tǒng)籌使用將更好地解決此類問題。此外，女性偏好篩查準確性高的篩查方案，這與具體的篩查方式和個體差異有關。例如乳腺癌常見的篩查方式有：臨床乳腺檢查、鉬靶X線攝影、超聲成像、磁共振成像等，不同篩查方式檢出率有所區(qū)別，超聲成像無創(chuàng)、便捷、費用低，但敏感性差；鉬靶X線攝影可以有效發(fā)現(xiàn)乳房內(nèi)腫塊、鈣化影，但篩查效果與乳房腺體密度相關，有輻射風險；臨床乳腺檢查作為常規(guī)篩查項目，一般與其他篩查方式相結合使用[37]。具體可參考中國抗癌協(xié)會發(fā)布的《中國女性乳腺癌篩查指南》，采用合適的篩查方式以提高篩查的特異度和靈敏度[38]。

當女性將“兩癌”篩查作為一種常規(guī)檢查項目并知曉篩查的保護作用時，她們更偏好參與篩查[39]。一項日本的研究[10]發(fā)現(xiàn)，女性不喜歡參與乳腺癌篩查的原因是沒有時間、自認為很健康、患病概率低等。一項中國的研究[40]表明女性參與宮頸癌篩查的主要障礙與知識差距、恐懼或?qū)擂蔚膽B(tài)度、服務模式有關。因此加強“兩癌”篩查知識的宣傳教育，提高自我保健意識，能夠?qū)ε浴皟砂焙Y查偏好起到積極作用。

目前，我國還沒有設立全國性“兩癌”篩查專業(yè)組織機構或特定宣傳日，醫(yī)生作為衛(wèi)生服務提供者在宣傳普及“兩癌”篩查知識方面發(fā)揮了重要作用。Fiebig等[20]的研究結果顯示，如果醫(yī)生推薦，女性更偏好參與篩查；一項法國的研究[41]顯示衛(wèi)生服務人員推薦參加篩查是女性接受篩查工作的重要因素；之前國內(nèi)一項研究[42]也表明，醫(yī)生推薦篩查與女性參加篩查服務高度相關。因此通過鼓勵醫(yī)生傳播癌癥篩查的準確知識，推薦合適的篩查方法對提高女性“兩癌”篩查參與率有積極作用。

“兩癌”篩查能夠盡早發(fā)現(xiàn)病癥，有效降低死亡率，對乳腺癌和宮頸癌起到防治作用[43]。提高“兩癌”篩查參與率是國內(nèi)亟待解決的公共衛(wèi)生問題，也是實現(xiàn)健康中國戰(zhàn)略的重要條件之一。因此深入了解女性對“兩癌”篩查服務的偏好顯得尤為重要。DCE作為一種定量測量偏好的工具，已被廣泛應用于國外“兩癌”篩查偏好研究中，但在我國尚處于起步階段，應用較少。應繼續(xù)開展相關實證研究，了解我國女性“兩癌”篩查偏好，為政策制定者提供理論支持。