唐福宇，魏衛(wèi)兵，潘慧玲 ，梁 德

（1.柳州市中醫(yī)醫(yī)院，廣西 柳州 545001；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510405；3.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405）

經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty，PVP）是目前治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折（osteoporotic vertebral compression fractures，OVCFs）常用的微創(chuàng)手術(shù)方法［1］，通過向椎體內(nèi)注射骨水泥等填充材料，達(dá)到灼燒疼痛神經(jīng)末梢、恢復(fù)椎體高度、強化椎體、矯正椎體后凸畸形的目的，術(shù)后多數(shù)患者的疼痛癥狀有明顯的改善，但也有部分患者術(shù)后仍殘留有明顯的腰背痛，有文獻(xiàn)統(tǒng)計約5%～22%的PVP 術(shù)后患者對于短期的疼痛緩解程度感到不滿意［2］。對于這種術(shù)后疼痛，目前國外主要在疼痛管理模式（acute pain service，APS）的指導(dǎo)下［3］，予口服非甾體類消炎止痛藥（non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）［4］，但許多OVCFs患者年老體弱，?；加卸喾N胃腸疾病，難以耐受口服非甾體類藥物可能帶來的消化道不適。中醫(yī)外治療法治療PVP 術(shù)后疼痛具有副作用小、療效確切、費用低等優(yōu)點，更易于為老年患者所接受。筆者基于中醫(yī)“以筋養(yǎng)骨”“筋柔骨正”之理論，遵循“筋骨并重”“筋骨平衡”的治療原則，運用推拿聯(lián)合熱敏灸療法為主治療PVP術(shù)后疼痛30例，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2017 年9 月至2022 年1 月在柳州市中醫(yī)醫(yī)院骨科住院的60 例PVP 術(shù)后疼痛患者，按隨機數(shù)字表法分為推灸聯(lián)合組和西藥組各30 例。其中推灸聯(lián)合組男12 例，女18 例，年齡 56～91（70.6±11.2）歲，術(shù)前VAS 評分為（5.10±1.63）分。西藥組男14 例，女16 例，年齡 61～96（68.1±15.2）歲，術(shù)前 VAS評分為（5.40±1.59）分。兩組患者的性別、年齡、治療前VAS 評分經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，差異無顯著性意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折診療與管理專家共識（2018）》［5］制定 PVP 術(shù)后疼痛入組標(biāo)準(zhǔn)：年齡55～100 歲；單節(jié)段輕度或中度骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折；順利完成PVP 術(shù)；術(shù)后第1 d的腰背疼痛仍存在，且休息后無明顯緩解（4 分≤VAS評分≤7 分），查體為傷椎周圍壓痛，下肢無脊髓、神經(jīng)根壓迫的體征，影像學(xué)上未見明顯骨水泥滲漏至椎管；輔助檢查排除新發(fā)骨折或感染等其它導(dǎo)致椎體損害的因素。

2 治療方法

所有病例均在靜脈復(fù)合麻醉聯(lián)合局麻下常規(guī)行后路經(jīng)皮椎體成形術(shù)，手術(shù)方法參照雙側(cè)經(jīng)簡易推桿椎體成形術(shù)［6］的手術(shù)流程。

2.1 西藥組 給予塞來昔布膠囊（輝瑞制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字J20140072，每粒0.2 g）口服，每天1粒，5 d為1個療程。

2.2 推灸聯(lián)合組 在西藥組治療的基礎(chǔ)上，加用推拿聯(lián)合熱敏灸療法為主治療。①循經(jīng)推拿點按療法：患者取俯臥位，全身放松，避開手術(shù)節(jié)段，自頭端起，以拇指指腹柔和地點按膀胱經(jīng)腧穴，力度以患者能耐受為宜，對于明顯的皮膚經(jīng)結(jié)點（力敏點），定點揉按至經(jīng)結(jié)軟化、患者痛減為宜，每次約10 min。②熱敏灸療法：患者取俯臥位，選用一根蘄艾條（李時珍蘄艾集團(tuán)湖北有限公司生產(chǎn)，執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)：Q/SZQA 002），點燃后在距局部皮膚2～3 cm 處進(jìn)行灸療，參照《熱敏灸實用讀本》［7］，選取腰背痛熱敏區(qū)的肝俞、腎俞、脾俞、阿是穴或皮下有硬結(jié)、條索狀物處等部位進(jìn)行穴位熱敏探查，先行回旋灸2 min 以溫?zé)峋植繗庋?，繼予雀啄灸2 min 以加強敏化，循經(jīng)往返灸2 min 以激發(fā)經(jīng)氣，再施以溫和灸發(fā)動感傳，開通經(jīng)絡(luò)。當(dāng)某穴位出現(xiàn)透熱、擴熱、傳熱、局部不熱（或微熱）而遠(yuǎn)部熱、表面不熱（或微熱）而深部熱或其他非熱感等（如酸、脹、壓、重等）感傳時，此即是熱敏穴，探查出所有的熱敏穴后，選擇1～3 個最敏感穴位予以灸療至感傳消失、皮膚灼熱為止。1次治療的施灸時間因人而異，從10 min至1 h不等。每日1次，5 d為1個療程。

3 療效觀察

3.1 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 參照《骨科臨床療效評價標(biāo)準(zhǔn)》［8］和國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［9］，并結(jié)合視覺模擬疼痛評分法（visual analogue scale，VAS）［10］，擬定療效標(biāo)準(zhǔn)。治愈：腰背部疼痛消失或基本無痛，坐行功能完全恢復(fù)正常，VAS 評分改善率≥75%；顯效：腰背部疼痛明顯改善，坐行功能基本恢復(fù)，VAS 評分改善率在50%～74%之間，殘留有輕度疼痛，但不影響生活；有效：腰背部疼痛癥狀減輕，坐行有部分受限，VAS 評分改善率在25%～49%之間；無效：腰背部疼痛與治療前相比無明顯改善，VAS 評分改善率在24%以下。

3.2 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組內(nèi)及組間差異采用t檢驗；計數(shù)資料以例（n）表示，等級資料采用秩和檢驗；P＜0.05為有顯著性差異。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組治療前后VAS評分比較 見表1。與術(shù)前相比，術(shù)后第1天兩組患者VAS評分改善不顯著（P＞0.05）；治療1個療程后，與單純口服消炎止痛藥相比，加用推拿聯(lián)合熱敏灸療法后VAS 評分改善更明顯（P＜0.05），表明推灸聯(lián)合組較西藥組有更好的術(shù)后止痛效果。

表1 兩組治療前后VAS評分比較 （分，）

表1 兩組治療前后VAS評分比較 （分，）

注：與同組術(shù)前比較，①P＜0.05；與西藥組治療后比較，②P＜0.05

治療后組 別n 術(shù)前 術(shù)后第1天1.07±0.87①②2.03±0.85①推灸聯(lián)合組西藥組30 30 5.10±1.63 5.40±1.59 4.13±0.43 4.25±0.52

3.3.2 兩組療效比較 見表2。PVP術(shù)后第1天，兩組的總有效率無顯著性差異（P＞0.05）；治療后，推灸聯(lián)合組總有效率為93.3%，西藥組總有效率為80.0%，推灸聯(lián)合組療效優(yōu)于西藥組（P＜0.05）。

表2 兩組療效比較 （例）

4 討 論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)觀察到部分PVP 手術(shù)患者，即使未發(fā)生術(shù)中骨折、感染、嚴(yán)重骨水泥滲漏等明顯的致痛因素，也會出現(xiàn)不明原因的疼痛，這些疼痛可能與穿刺時胸腰筋膜損傷［11］、骨與骨水泥界面愈合不良和水泥相關(guān)炎癥反應(yīng)等［12］有關(guān)。Jiashen 等［13］認(rèn)為肌肉減少癥是老年人廣泛存在的骨骼肌疾病，也可能是PVP 術(shù)后疼痛的原因之一。筆者認(rèn)為，椎體骨折后背肌不得不過度繃緊以維持脊柱的穩(wěn)定，PVP 手術(shù)穿刺的筋膜刺激加重了原來的肌肉痙攣，可能是PVP 術(shù)后患者疼痛的主要原因。

中醫(yī)認(rèn)為骨折疏松性骨折屬“骨枯”“骨痿”“折”等范疇?！鹅`樞·經(jīng)脈》提及：“腎氣虛衰，骨髓充足，發(fā)病為骨枯?！惫钦墼斐傻能浗M織病變屬中醫(yī)“筋急”“筋傷”“筋痹”等范疇。筋骨系統(tǒng)是維持人體脊柱生物力學(xué)平衡的關(guān)鍵，肝主筋，腎主骨，筋在外，骨在內(nèi)，筋骨并重，共同維持著人體脊柱的動靜力平衡?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗菲裕骸肮钦钊?，氣血以流，腠理以密，如是則骨氣以精?！奔怪谠馐芡饬p傷后，筋骨失衡，經(jīng)PVP 手術(shù)治療后脊骨已正，但經(jīng)筋未柔，局部筋膜反應(yīng)仍存在，如何有效地柔筋是術(shù)后止痛的關(guān)鍵，也是中醫(yī)手法、灸法的治療優(yōu)勢。

足太陽膀胱經(jīng)走行于胸腰椎棘突旁，督脈走行于后背正中，此二經(jīng)脈都主治腰背強痛，也是脊柱骨折的所在區(qū)域。本次治療中，我們首先運用輕柔的點按手法循患者背部膀胱經(jīng)腧穴進(jìn)行揉按，松筋止痛，達(dá)到促進(jìn)血液循環(huán)、改善組織缺血缺氧狀態(tài)、松解粘連的效果，對于明顯的經(jīng)結(jié)點和按之得爽的力敏點，揉按至經(jīng)結(jié)軟化、力敏點由敏化態(tài)至脫敏態(tài)為止，能降低局部疼痛閾值［14-15］。其次，聯(lián)合運用熱敏灸療法，循督脈、足太陽膀胱經(jīng)進(jìn)行治療。艾灸法經(jīng)臨床證實有較好的抗炎免疫、擴張血管作用，楊華元等［16］認(rèn)為，艾燃燒時產(chǎn)生一種有效的紅外線輻射，可為機體細(xì)胞代謝活動、免疫功能提供必要的能量。熱敏灸療法［17］基于《針灸大成》中指出“有病道遠(yuǎn)者必先使氣直到病所”的理論，用艾條溫和灸體表的“熱敏化穴”，激發(fā)經(jīng)絡(luò)感傳，既有行氣化瘀之功，還有溫陽通絡(luò)、補腎健骨強筋之效［18］。按摩與熱敏灸聯(lián)用，按摩以柔筋松筋為主，屬攻、化之法，熱敏灸既松筋又溫陽，攻補兼施，更適于普遍體虛的老年骨折患者?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，人體皮膚中同時存在著機械、化學(xué)、溫度三種感受器［19］，按摩與灸療的聯(lián)合，能復(fù)合刺激多種皮膚感受器，可能更有利于緩解疼痛。

本研究認(rèn)為，PVP 術(shù)后疼痛的病機是脊骨已正，經(jīng)筋未柔，通過聯(lián)合應(yīng)用推拿與熱敏灸，能形成對皮膚疼痛敏感點的復(fù)合刺激，止痛效果明顯，也體現(xiàn)了中醫(yī)筋骨并重、攻補兼施的優(yōu)勢，為臨床治療本病提供一個新的有效療法。