盛關(guān)云，楊雄武，楊學(xué)義，韋良升

（柳州市中醫(yī)醫(yī)院/柳州市壯醫(yī)醫(yī)院，廣西 柳州 545001）

原發(fā)性凍結(jié)肩是以肩關(guān)節(jié)疼痛及僵硬為主要表現(xiàn)的一種病癥［1］，其發(fā)病率較高，夜間疼痛較為明顯，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，需要及時有效的治療。研究表明保守治療與手術(shù)治療效果相當(dāng)，是原發(fā)性凍結(jié)肩的首選治療方法［2］。近些年浮針療法在治療凍結(jié)肩方面取得了較好的療效，臨床應(yīng)用也越來越多［3-5］。原發(fā)性凍結(jié)肩的病因病機(jī)尚未明確，不同分期原發(fā)性凍結(jié)肩患者的相關(guān)病理及臨床表現(xiàn)不盡相同。為此，筆者使用浮針療法治療不同分期的原發(fā)性凍結(jié)肩患者，以觀察并比較浮針療法治療不同分期原發(fā)性凍結(jié)肩的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2020年12月在柳州市中醫(yī)醫(yī)院綜合骨科就診并符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者119例。根據(jù)初次就診時臨床癥狀及MRI表現(xiàn)對入選的病例進(jìn)行分期，對應(yīng)分為A 組（疼痛期）、B 組（凍結(jié)期）、C 組（緩解期）三個組。A 組36 例，男15 例，女21例；年齡45～62（53.34±8.12）歲；發(fā)病部位：左18 例，右18 例 。B 組 43 例 ，男 19 例 ，女 24 例 ；年 齡 46～62（54.21±7.98）歲；發(fā)病部位：左 18 例，右25 例。C 組40例，男19例，女21例；年齡45～61（53.64±8.09）歲；發(fā)病部位：左20 例，右20 例。三組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過柳州市中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（編號：2019JUL-KY-YN-005-01），患者在治療前均簽署知情同意書。

1.2 診斷及分期標(biāo)準(zhǔn) （1）診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照1994 年《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》肩周炎診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］：①發(fā)病年齡50歲左右，肩部痛感嚴(yán)重，夜間病情加重，疼痛感可向肩部周圍組織擴(kuò)散；②肩周圍有不同程度的壓痛感，肌肉產(chǎn)生痙攣現(xiàn)象；③肩關(guān)節(jié)活動受到影響，肩部外展內(nèi)旋產(chǎn)生疼痛感，成凝結(jié)肩狀態(tài)；④X片檢查肩關(guān)節(jié)大多呈現(xiàn)陰性，嚴(yán)重者會出現(xiàn)肩峰下鈣化影。（2）分期標(biāo)準(zhǔn)［7-8］①疼痛期：以漸進(jìn)性加重的肩部疼痛及肩關(guān)節(jié)僵硬為主要特點(diǎn)，夜間及患側(cè)臥位時疼痛明顯加重，隨著病程的進(jìn)展，肩痛逐漸演變?yōu)槿旌虺掷m(xù)存在的疼痛。一般持續(xù)2～9個月，磁共振檢查無明顯異常。②凍結(jié)期：肩部疼痛程度無明顯變化或有所緩解，但肩關(guān)節(jié)的主動和被動各方向活動度進(jìn)一步降低，其中以外旋活動為甚，難以進(jìn)行日常的簡單活動。一般持續(xù)4～12 個月，肩關(guān)節(jié)磁共振檢查可見下方關(guān)節(jié)囊增厚、短縮，并伴有下方腋袋體積的減小。③緩解期：患者肩部疼痛及活動范圍較前稍恢復(fù)，部分患者可在12～18個月完全恢復(fù)正常，但也有些患者不能完全康復(fù)，肩痛及僵硬持續(xù)數(shù)年，甚至存在廢用性肌肉萎縮。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡42～65歲；②單側(cè)發(fā)??；③X線以及MRI 檢查排除其他肩部病變（如骨折、關(guān)節(jié)炎、肩袖損傷、肱二頭肌長頭肌腱炎、肩峰下撞擊綜合征等）；④患者及家屬確認(rèn)治療方案并簽署知情同意書，自愿參加本研究；⑤1個月內(nèi)未行肩關(guān)節(jié)局部治療措施。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①伴有甲狀腺疾病、糖尿病及全身關(guān)節(jié)炎等疾病的患者；②有認(rèn)知障礙、腦血管疾病的患者；③凝血功能異常者及有暈針史者。

1.5 剔除、脫落和中止標(biāo)準(zhǔn) ①依從性差，未全程配合治療及評估者；②治療過程中出現(xiàn)暈針、斷針、滯針等嚴(yán)重不良事件者；③治療期間突發(fā)疾患或并發(fā)癥需終止試驗(yàn)者；④治療期間要求退出或無故退出試驗(yàn)者。

1.6 治療方法 三組患者均行浮針治療及功能鍛煉。浮針治療：①針具：選擇一次性浮針（中號，南京派福醫(yī)學(xué)科技有限公司，蘇械注準(zhǔn)20152270832）。②患肌、進(jìn)針點(diǎn)的確定：參照《浮針醫(yī)學(xué)綱要》［9］，結(jié)合醫(yī)者觸診時指下的感受以及患者的反饋確定。觸診時依據(jù)肌筋膜鏈理論［10］，按照四條線路觸診：肩關(guān)節(jié)周圍的胸小肌-肱二頭肌、喙肱??；肩胛提肌、菱形肌-岡上肌、岡下肌、肩胛下肌、小圓肌-肱三頭肌、前鋸?。恍狈郊?三角肌-前臂伸肌群；胸大肌、背闊肌、大圓肌-前臂屈肌群。手指指腹觸摸肌肉，若指下有硬節(jié)或條索感，用力按壓可引出局部敏感的痛點(diǎn)，甚至可引起遠(yuǎn)端的疼痛，即確定患肌，敏感痛點(diǎn)為肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)（MTrP 點(diǎn)）。進(jìn)針點(diǎn)定在患肌的皮膚表面，距離MTrP點(diǎn)5～6 cm 處。③操作手法：囑患者取坐位，暴露患部。皮膚消毒，醫(yī)者以左手拇指與食指固定進(jìn)針處皮膚，右手持裝有一次性浮針的進(jìn)針器與皮膚呈15～25°角，針尖朝向MTrP 點(diǎn)，彈射進(jìn)針，調(diào)整針體使之可在皮下向前推行，直至軟套管沒入皮下。針尖退回套管內(nèi)，手持針座，以大拇指為支點(diǎn)做水平掃散動作，掃散過程中配合再灌注活動，即患肌進(jìn)行主動舒縮運(yùn)動。每個患肌掃散3 min（約每分鐘100 次）。待疼痛減輕或消失后，抽出針芯，將軟套管置留皮下，5～8 h后出針，隔日治療1次。

功能鍛煉：在醫(yī)生指導(dǎo)下完成前舉、外展、內(nèi)收摸肩、內(nèi)旋摸背及外旋摸耳5個動作，每個動作需要達(dá)到獲得的最大范圍。5個動作完成為一組，每次三組，每日3次。

三組患者的功能鍛煉指導(dǎo)及浮針治療均由同一位醫(yī)生進(jìn)行，療程均為3周。

1.7 觀察指標(biāo) ①疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分。對三組治療前后疼痛進(jìn)行評分，VAS 卡上標(biāo)有10 cm長線，兩端分別表示“無痛”（0分）和“最劇烈疼痛”（10分），其中1～3 為輕微疼痛，可忍受；4～6 為中度疼痛，影響睡眠；7～10 為重度疼痛，難以忍受?；颊邔⒒瑒涌ㄆ嫌螛?biāo)放在最能代表自身疼痛程度的刻度，即為疼痛評分。②肩關(guān)節(jié)功能（CMS）評分。采用肩關(guān)節(jié)Constant-Murley 評分量表［11］對三組治療前后的肩關(guān)節(jié)功能活動能力進(jìn)行評估，CMS 評分滿分為100分，包括疼痛評分（15分）、日常生活活動評分（20分）、肩關(guān)節(jié)活動度評分（40分）以及肩部外展力量評分（25分）。分?jǐn)?shù)越高表明肩關(guān)節(jié)功能越好，CMS評分由2名醫(yī)師進(jìn)行，取平均值。

1.8 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［6］中“肩周炎”的療效標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評判。臨床治愈：肩部疼痛癥狀消失，肩關(guān)節(jié)功能完全或基本恢復(fù)，前屈上舉≥150°，外展≥90°，內(nèi)旋后伸達(dá)對側(cè)肩胛下角；顯效：肩部疼痛明顯減輕或消失，120°≤前屈上舉＜150°，80°≤外展＜90°，內(nèi)旋后伸達(dá)第10 胸椎；好轉(zhuǎn)：肩部疼痛減輕，活動和功能改善，癥狀、體征部分消失或減輕，100°≤前屈上舉＜120°，70°≤外展＜80°，內(nèi)旋后伸達(dá)第2 腰椎；無效：肩部癥狀及體征無明顯改善，未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)，甚至加重?？傆行?（臨床治愈+顯效+好轉(zhuǎn)）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，治療前后比較行配對t檢驗(yàn)，治療前后差異組間比較采用方差分析；計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 三組臨床療效比較 A 組總有效率為86.1%，B組總有效率為65.1%，C 組總有效率為97.5%，A 組、C組的療效優(yōu)于B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），A 組和C 組之間的療效比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 三組臨床療效比較 （例）

2.2 三組治療前后VAS評分比較 治療后，三組VAS評分均較治療前降低（P＜0.05），A 組、C 組低于 B 組（P＜0.05）；A 組與C 組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見表2。

表2 三組治療前后VAS評分比較 （分，）

表2 三組治療前后VAS評分比較 （分，）

注：與同組治療前比較，①P＜0.05；與B 組治療后比較，②P＜0.05；與A組治療后比較，③P＞0.05

組 別A組B組C組n 36 43 40治療前7.26±0.51 8.37±0.39 7.13±0.43治療后3.65±0.32①②5.14±0.12①2.25±0.21①②③

2.3 三組治療前后CMS 評分比較 治療后，三組CMS 評分均較治療前提高（P＜0.05），A 組、C 組高于B組（P＜0.05），C組高于A組（P＜0.05）。見表3。

表3 三組治療前后CMS評分比較 （分，）

表3 三組治療前后CMS評分比較 （分，）

注：與同組治療前比較，①P＜0.05；與B 組治療后比較，②P＜0.05；與A組治療后比較，③P＜0.05

組 別A組B組C組n 36 43 40治療前56.12±6.18 43.17±5.39 55.74±6.36治療后81.45±5.64①②65.64±7.12①92.73±5.19①②③

3 討 論

原發(fā)性凍結(jié)肩又稱為原發(fā)性/特發(fā)性肩關(guān)節(jié)僵硬，多發(fā)于中老年患者，中醫(yī)將其歸入“五十肩”“凝肩”“漏肩風(fēng)”等范疇。原發(fā)性凍結(jié)肩發(fā)病率較高，以肩關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、主被動活動受限為主要特點(diǎn)，可嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。原發(fā)性凍結(jié)肩具體病理機(jī)制尚未明確，相關(guān)機(jī)制研究主要集中在炎癥纖維化因子方面［12］。肩關(guān)節(jié)周圍存在大量肌肉軟組織，岡上肌、肩胛下肌等肩袖肌腱參與構(gòu)成肩關(guān)節(jié)囊，肩關(guān)節(jié)周圍肌肉的肌力、協(xié)調(diào)性與肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和活動度密不可分，故肌肉在原發(fā)性凍結(jié)肩的發(fā)病和治療中起關(guān)鍵作

用［13］。

浮針療法由符仲華博士于1996年發(fā)明，其源于傳統(tǒng)針灸，在發(fā)展過程中融入了現(xiàn)代解剖學(xué)、生理學(xué)及生物力學(xué)等理論知識，是基于基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的現(xiàn)代針刺療法［14］。浮針醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為原發(fā)性凍結(jié)肩屬于肌肉前病變，肩關(guān)節(jié)周圍肌肉缺血缺氧是導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)周圍炎發(fā)生的重要原因。患肌是浮針療法的唯一靶點(diǎn)，浮針療法通過糾正肌肉缺血缺氧狀態(tài)從而改善肌肉功能，可用于治療眾多肌肉性病癥［15-16］。浮針“患肌理論”認(rèn)為患肌一方面可直接導(dǎo)致疼痛，另一方面患肌中痙攣短縮的肌纖維引起筋膜皺縮，壓迫肌筋膜周圍的神經(jīng)和血管，導(dǎo)致血液流動異常和神經(jīng)傳導(dǎo)異常，造成神經(jīng)血管支配區(qū)域的功能紊亂，出現(xiàn)麻木、畏寒肢冷、皮膚瘙癢等癥狀［17］。肩關(guān)節(jié)周圍肌肉慢性勞損引起局部血液循環(huán)不暢通，局部組織或者細(xì)胞新陳代謝降低，導(dǎo)致肌肉緊張，存在高度敏感性的壓痛點(diǎn)，即為MTrP 點(diǎn)。原發(fā)性凍結(jié)肩的治療離不開肩周肌肉的舒縮運(yùn)動以及肩關(guān)節(jié)的大范圍活動［18］，針刀、推拿、針灸以及功能鍛煉和運(yùn)動療法等保守療法將肌肉和MTrP點(diǎn)作為重要的治療靶點(diǎn)［19-20］。

浮針療法使用一次性針具在MTrP 點(diǎn)周圍的皮下淺筋膜層進(jìn)行大面積掃散，同時配合再灌注活動并留針，具有MTrP 點(diǎn)的患肌為其治療靶組織。通過掃散皮下疏松結(jié)締組織以及再灌注活動，可改善肌肉及周圍組織的血液循環(huán)，解除其缺血、缺氧、高代謝狀態(tài)，從而緩解或治愈臨床癥狀。同時，再灌注活動不僅可牽拉相關(guān)的肌肉，也通過肌肉的舒張與收縮活動促進(jìn)炎癥吸收和組織修復(fù)。臨床研究證實(shí)，浮針療法治療凍結(jié)肩在緩解疼痛以及改善日常生活能力和增加肩關(guān)節(jié)活動度方面療效確切［3，21］。

原發(fā)性凍結(jié)肩可分為疼痛期、凍結(jié)期與緩解期三個階段，原發(fā)性凍結(jié)肩疼痛期，肩部疼痛為主要表現(xiàn)，并逐漸出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)的活動受限，此時關(guān)節(jié)囊肥厚攣縮，出現(xiàn)增生充血的滑膜炎，炎癥反應(yīng)明顯［22］。隨著活動逐漸受限，肌肉的血液循環(huán)及代謝能力進(jìn)一步下降，進(jìn)入惡性循環(huán)狀態(tài)。此時如果進(jìn)行病變肌肉的干預(yù)，扭轉(zhuǎn)態(tài)勢，可改善患者癥狀。凍結(jié)期肩關(guān)節(jié)的主動和被動活動明顯受限，肩部的炎癥反應(yīng)和纖維化達(dá)到頂峰，患者無法進(jìn)行大范圍的肩部運(yùn)動，而且因?yàn)檠装Y反應(yīng)造成的劇烈疼痛，大大降低了患者的功能鍛煉信心。在緩解期，凍結(jié)肩的疼痛和僵硬程度逐漸緩解，此時對肌肉進(jìn)行干預(yù)可收到較好的效果。本研究發(fā)現(xiàn)浮針療法對緩解期凍結(jié)肩效果最好，能明顯改善疼痛程度及活動度。這可能和緩解期的病理特點(diǎn)有關(guān)，緩解期肩部炎癥反應(yīng)肌滑膜增生程度逐漸減輕，主要?dú)埩艏珀P(guān)節(jié)周圍肌肉缺血缺氧狀態(tài)，這正是浮針療法的作用靶點(diǎn)。而凍結(jié)期大量的炎性滲出導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)疼痛、僵硬，浮針療法對凍結(jié)期的療效相對稍差，提示凍結(jié)期的治療應(yīng)兼顧肌肉以外的病理機(jī)制，需要配合其他療法以獲得更大的療效。治療后緩解期組CMS 評分明顯高于疼痛期組，兩組的VAS 評分比較無差異，提示浮針療法在恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能方面可能更加有優(yōu)勢。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為治療疾病重在辨證論治，原發(fā)性凍結(jié)肩在不同的分期有著不同的臨床癥狀。在原發(fā)性凍結(jié)肩發(fā)病機(jī)制和病理生理尚未完全闡明的背景下，原發(fā)性凍結(jié)肩的治療宜針對病情分期治療，以期讓患者能夠接受最佳治療方案［23-24］。本研究旨在觀察浮針療法對不同分期原發(fā)性凍結(jié)肩的干預(yù)效果，可為不同時期原發(fā)性凍結(jié)肩的治療選擇提供依據(jù)。本研究尚存在著一定局限性，今后可增加病例數(shù)量以及延長隨訪時間。