卓嚴(yán)珍，孔令茹，黃卓燕，張 勉，黃翔明，廖 巍

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，廣西 南寧 530001；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023）

慢性扁桃體炎常以咽干、咽癢、咽痛或咽部異物感，伴扁桃體紅腫，表面有黃白膿點(diǎn)為主要特征，為耳鼻咽喉科常見病，多見于兒童及青壯年?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為慢性扁桃體炎的發(fā)生發(fā)展多因扁桃體隱窩受細(xì)菌、病毒感染或變態(tài)反應(yīng)引起的一系列炎癥反復(fù)刺激所致，嚴(yán)重時(shí)可誘發(fā)風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎、急性腎小球腎炎、關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥，影響患者生活質(zhì)量及學(xué)習(xí)效率［1］。手術(shù)治療作為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療慢性扁桃體炎反復(fù)發(fā)作的首選方案，但目前關(guān)于手術(shù)切除扁桃體對人體免疫功能的影響存在爭議，如增加自身免疫性疾病、上呼吸道感染性疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)［2-3］。T 淋巴細(xì)胞亞群百分率的變化在一定程度上反映了機(jī)體的免疫水平，研究表明［4］，慢性扁桃體炎患者的T 淋巴細(xì)胞免疫系統(tǒng)功能處于失衡狀態(tài)，表現(xiàn)為外周血CD4+T 淋巴細(xì)胞減少，且CD4+/CD8+比值降低。

中醫(yī)灼烙法是我國中醫(yī)傳統(tǒng)外治法，目前廣泛運(yùn)用于治療慢性扁桃體炎、慢性咽炎、喉源性咳嗽、鼻中隔性出血等鼻咽喉部疾?。?-7］。筆者前期研究表明，中醫(yī)烙法治療咽部疾病具有一定的臨床療效，且安全性高［8-9］，但缺乏中醫(yī)灼烙法治療慢性扁桃體炎的系統(tǒng)評(píng)估。為此，筆者進(jìn)展了中醫(yī)灼烙法治療慢性扁桃體炎的臨床研究，并觀察對患者外周血T 淋巴細(xì)胞亞群的影響，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用隨機(jī)、單中心設(shè)計(jì)，篩選2019 年1 月—2022 年1 月在廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科門診診治的300 例慢性扁桃體炎患者，其中男性 172 例、女性 128 例；年齡 5～12 周歲，平均7.51歲。本次研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)》中的慢性扁桃體炎診斷標(biāo)準(zhǔn)［10］：臨床癥狀/體征為咽干、咽癢、咽部異物感、刺激性咳嗽，伴（或不伴）口臭；扁桃體Ⅱ度、Ⅲ度肥大，扁桃體表面凹凸不平、充血、瘢痕，和（或）隱窩口可見黃白色干酪樣點(diǎn)狀物溢出。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者家屬同意患者參與本研究并簽署知情同意書；③近3 個(gè)月來未服用過其他藥物或接受過其他治療者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①年齡小于5 周歲或大于12 周歲的患者。②患有其他嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者，如癲癇、心臟病、血液病、慢性腎衰、腫瘤等疾病。③患有其他傳染性疾病，如結(jié)核、乙肝、艾滋病、梅毒等，或患流行性感冒等上呼吸道傳染疾病者。④不能配合治療者。

1.5 灼烙法治療操作方法

1.5.1 器械準(zhǔn)備 ①經(jīng)嚴(yán)格殺菌消毒處理的圓形小烙鐵（產(chǎn)品編號(hào)：川蓉械備20180613 號(hào)）3～5 支；②香油（麻油）1 瓶（磨口玻璃試劑瓶分裝）；③酒精燈1 盞、點(diǎn)火器1枚；④無菌方紗數(shù)片。

1.5.2 操作方法 患者面對醫(yī)生，端坐張口（欠配合的患兒應(yīng)由家長抱住并固定患兒頭部），在施烙時(shí)囑患者發(fā)“啊”音，使咽腔擴(kuò)大。醫(yī)生左手持壓舌板，將舌下壓充分暴露扁桃體，這樣既能看清扁桃體，便于施烙，又能避免誤烙他處，無需麻醉即可施烙。施烙前先按扁桃體的肥大程度選擇適當(dāng)?shù)耐?hào)烙鐵3～5支，在酒精燈上加熱，將烙鐵頭部燒至通紅，即刻蘸上香油，以香油不下滴為度，立即送進(jìn)口腔，對準(zhǔn)扁桃體進(jìn)行灼烙約0.5 s。烙鐵在酒精燈上燒紅的溫度為500～600 ℃，涂蘸香油后溫度迅速下降，約為120 ℃，若烙鐵送至口腔的時(shí)間延遲，則更換1支烙鐵，然后以同法再施烙，3～5支小烙鐵輪流使用。扁桃體Ⅲ度肥大，每次施烙30下，即每側(cè)15下；扁桃體Ⅱ度肥大，每次施烙20下，即每側(cè)10下；扁桃體Ⅰ度肥大，每次10下，即每側(cè)5下。每周治療1次，5次為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程（共10次）。

1.6 觀察指標(biāo) ①癥狀體征評(píng)分。參考《臨床診斷及療效判斷的四級(jí)加權(quán)評(píng)分法介紹》［11］制定評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，觀察患者治療前、后的癥狀體征基本恢復(fù)情況，采用癥狀體征分級(jí)量化評(píng)分表記錄，按正常、輕、中、重度分別賦分0、2、4、6分。見表1。

表1 慢性扁桃體炎癥狀體征分級(jí)量化評(píng)分表

②T細(xì)胞亞群。采集患者清晨空腹血3ml，采用碧迪醫(yī)療器械（上海）有限公司生產(chǎn)的T淋巴細(xì)胞亞群計(jì)數(shù)試劑盒（流式細(xì)胞儀法）檢測T 細(xì)胞亞群（CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+），觀察治療前后CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+變化，以上檢測步驟均嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行。

③不良反應(yīng)。觀察入組患者在治療過程中不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

④遠(yuǎn)期療效。治療后3 個(gè)月隨訪，觀察患者癥狀體征以及扁桃體炎有無急性發(fā)作情況。

1.7 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［12］采用尼莫地平法計(jì)算公式計(jì)算：療效指數(shù)=（治療前癥狀體征評(píng)分-治療后癥狀體征評(píng)分）/治療前癥狀體征評(píng)分×100%；總有效率=（治愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。療效指數(shù)≥95%為臨床治愈；療效指數(shù)≥70%且＜95%為顯效；療效指數(shù)≥30%且＜70%為有效；療效指數(shù)＜30%為無效。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量數(shù)據(jù)的描述以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，治療前后比較，符合正態(tài)分布的用配對資料t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布時(shí)用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分?jǐn)?shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

治療2個(gè)療程后，臨床治愈107例，顯效110例，有效66例，無效17例，總有效率為94.33%。

2.1 患者治療前后癥狀、體征積分比較 治療后，患者的癥狀、體征積分均較治療前下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 300例患者治療前后癥狀、體征積分比較 （分，）

表2 300例患者治療前后癥狀、體征積分比較 （分，）

注：與治療前比較，①P＜0.05

癥狀/體征咽干咽痛咽部異物感刺激性咳嗽口臭扁桃體肥大扁桃體膿栓扁桃體瘢痕增生扁桃體充血治療前3.67±1.73 3.19±1.55 4.02±1.26 2.98±1.40 2.97±1.21 4.39±1.15 1.72±0.84 2.41±1.17 3.01±1.47治療后0.78±0.37①0.96±0.38①1.33±0.56①0.81±0.40①0.64±0.23①2.23±0.71①0.60±0.21①0.77±0.33①0.91±0.22①

2.2 患者治療前后細(xì)胞免疫指標(biāo)的變化 治療后，患者外周血CD3+、CD4+淋巴細(xì)胞水平均較治療前升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；CD8+淋巴細(xì)胞水平較治療前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；CD4+/CD8+比值高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 300例患者治療前后細(xì)胞免疫學(xué)指標(biāo)的比較 （）

表3 300例患者治療前后細(xì)胞免疫學(xué)指標(biāo)的比較 （）

注：與治療前比較，①P＜0.05

時(shí) 間治療前治療后CD3+（%）58.54±9.82 64.60±6.57①CD4+（%）35.19±6.86 44.56±9.02①CD8+（%）31.57±7.50 25.30±8.83①CD4+/CD8+1.12±0.36 1.61±0.79①

2.3 不良反應(yīng)及遠(yuǎn)期療效 治療期間所有患者均能配合完成烙治，烙治過程中未出現(xiàn)誤傷周圍組織情況，無不良反應(yīng)發(fā)生，安全性高。治療2 個(gè)療程后，進(jìn)行3 個(gè)月隨訪，患者均無急性發(fā)作，無咽痛咽癢，無咽部異物感等癥狀，遠(yuǎn)期療效較好。

3 討 論

扁桃體由淋巴組織構(gòu)成，內(nèi)含豐富的結(jié)締組織網(wǎng)和淋巴濾泡間組織，富含B 淋巴細(xì)胞、T 淋巴細(xì)胞、DC細(xì)胞、M 細(xì)胞等，能對多種抗原作出反應(yīng)，參與機(jī)體的體液免疫和細(xì)胞免疫過程，共同將免疫信息傳遞給全身免疫系統(tǒng)。扁桃體的主要功能是識(shí)別和消滅病原體，其在長期慢性炎癥的刺激下，病原體誘導(dǎo)細(xì)胞免疫，T 淋巴細(xì)胞迅速增殖分化，產(chǎn)生相應(yīng)的淋巴因子，從而導(dǎo)致CD3+、CD4+和CD8+T 細(xì)胞的數(shù)量和分布發(fā)生變化，經(jīng)過復(fù)雜的識(shí)別、增殖、分化過程，最終刺激B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生抗體與抗原特異性結(jié)合［13］。

T 淋巴細(xì)胞作為機(jī)體重要的免疫細(xì)胞，因具有高度特異性，它的亞群數(shù)值變化能夠評(píng)估機(jī)體的免疫水平［14］。人體T 淋巴細(xì)胞分為輔助性T 細(xì)胞和抑制性T細(xì)胞兩個(gè)亞群，CD3+是T 淋巴細(xì)胞成熟的標(biāo)志，CD4+細(xì)胞具有輔助/誘導(dǎo)作用，而CD8+具有殺傷功能/抑制免疫的作用，能抑制B 淋巴細(xì)胞和輔助性T 細(xì)胞的功能，進(jìn)一步抑制抗體的產(chǎn)生；CD4+/CD8+比值可以反映機(jī)體的免疫狀態(tài)，當(dāng)CD4+/CD8+比值高于正常，表示免疫狀態(tài)亢進(jìn)；低于正常，則表明免疫狀態(tài)低下［15-16］。輔助性T 細(xì)胞和抑制性T 細(xì)胞兩者相互影響，共同參與機(jī)體識(shí)別抗原和免疫應(yīng)答等過程，正常狀態(tài)下T 細(xì)胞亞群的細(xì)胞水平保持一定比例，共同維持人體免疫動(dòng)態(tài)平衡及相對穩(wěn)定。

本病屬于中醫(yī)“慢乳蛾”的范疇。中醫(yī)烙法載于唐代孫思邈的《千金翼方》：“治咽中腫垂肉，不得食方，先以竹筒內(nèi)口中，熱燒鐵，從竹中柱之，不過數(shù)度，愈。”明代陳實(shí)功所著的《外科正宗》記載道：“凡喉痹、乳蛾不針烙，此皆非法?！鼻宕∧觊g《咽喉經(jīng)驗(yàn)秘傳》中有烙法治療乳蛾的記載：“年小者用大針，年大者用火針或刮去下烙。”清代金德鑒所著的《焦氏喉科枕秘》中亦有記載：“烙鐵，用紋銀打茶匙樣、用陳艾包烙鐵外，以棉花包住蘸桐油，燈上燒盡無煙，擱在燈上，取圈撐住口，令人扶住，捺定舌根，使人刮凈烙鐵，看真患處，連烙一烙，即出，不可緩慢，恐傷犯帝丁?！苯?jīng)過長期不斷地臨床實(shí)踐，中醫(yī)灼烙法無論是烙具還是操作技術(shù)都得到了較大程度的改良，使得中醫(yī)烙治技術(shù)在臨床上順利開展并推廣運(yùn)用。灼烙扁桃體能起到抗炎、消腫、調(diào)節(jié)免疫功能及縮小扁桃體組織的作用［17］，此外，中醫(yī)烙法還具有簡便效廉、直擊病灶的特點(diǎn)及患者依從性高、門診可操作、無需麻醉、出血量少、不易復(fù)發(fā)等優(yōu)勢，在臨床取得確切療效。

本研究結(jié)果顯示，灼烙治療后，患者扁桃體縮小，炎癥消退，患者癥狀及體征較治療前明顯改善。有研究者發(fā)現(xiàn)扁桃體烙治后顯微鏡下見隱窩明顯縮短增寬，引流通暢，降低了細(xì)菌和病毒藏匿其中的風(fēng)險(xiǎn)，從而達(dá)到烙治的效果［18］。另外，本研究通過檢測患者外周血T 細(xì)胞亞群水平，發(fā)現(xiàn)治療后患者外周血CD8+淋巴細(xì)胞水平較治療前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；CD3+、CD4+淋巴細(xì)胞水平及CD4+/CD8+比值均較治療前升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明治療前患者T 細(xì)胞亞群處于失衡狀態(tài)，通過烙法治療后，使T細(xì)胞亞群達(dá)到相對平衡的狀態(tài)，且接近正常人水平［19］。

本研究表明，中醫(yī)灼烙法治療慢性扁桃體炎療效肯定，在保留扁桃體的同時(shí)，可減少使用抗生素，改善免疫功能，提高機(jī)體免疫力，且相對的操作禁忌證較少，具有良好的遠(yuǎn)期療效，值得臨床應(yīng)用和推廣。