茅旭紅，李悅，梅祖兵，杜培欣

PBL（problem-based learning，PBL）模式不同于講授式教學(xué)法采用以教師為中心的灌輸式教學(xué)模式，而是基于現(xiàn)實世界問題，以學(xué)生為中心，以探究為基礎(chǔ)的教學(xué)模式［1-2］。PBL 教學(xué)法自20 世紀(jì)60 年代末由Barrows 等引入醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域以來，已成為世界范圍內(nèi)流行的醫(yī)學(xué)教育模式［3-4］。從20 世紀(jì)90 年代起，我國醫(yī)學(xué)院校各類專業(yè)包括臨床和護(hù)理專業(yè)開始嘗試應(yīng)用PBL 教學(xué)模式，目前已在臨床和護(hù)理教學(xué)的各類課程中得到了廣泛開展，并取得了顯著成效［5-9］。肛腸疾病的護(hù)理較為特殊，圍手術(shù)期的有效護(hù)理對患者術(shù)后傷口愈合及各方面的恢復(fù)具有重要作用。上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院肛腸科自2018 年1 月以來將PBL 教學(xué)模式運用到肛腸科實習(xí)護(hù)士護(hù)理理論和實踐操作教學(xué)中，取得了一定的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018 年1 月至2019 年6 月在上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院肛腸科專科實習(xí)的40 名護(hù)士作為研究對象，利用SAS 軟件隨機將其分為PBL 教學(xué)組（20 例）和傳統(tǒng)教學(xué)組（20 例），本研究由于干預(yù)的特殊性，無法對研究對象設(shè)盲。2 組實習(xí)護(hù)士在性別、學(xué)歷及年齡方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 PBL 教學(xué)組和傳統(tǒng)教學(xué)組實習(xí)護(hù)士一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：均為首次參與肛腸科的實習(xí)護(hù)士，實習(xí)時間均控制在2 個月，溝通能力良好，本人自愿參與本研究，且不與同批次、其他批次學(xué)生之間互相交流。排除標(biāo)準(zhǔn)：非首次參與肛腸科實習(xí)的護(hù)士；在肛腸科實習(xí)期間遲到、早退或請假時間超過2 d 的實習(xí)護(hù)士。

1.3 教學(xué)方法

1.3.1 組建教學(xué)團(tuán)隊 臨床護(hù)理教學(xué)團(tuán)隊中的帶教教師均由本科及以上學(xué)歷、在肛腸科工作5 年以上的具有護(hù)師以上職稱的人員擔(dān)任，均具有扎實的理論基礎(chǔ)知識、熟練的操作技能，善于溝通及具有一定的組織管理能力。

1.3.2 組織教師培訓(xùn) 開展帶教教師的相關(guān)培訓(xùn)，讓其能夠在臨床帶教過程中，積極引導(dǎo)啟發(fā)實習(xí)護(hù)士發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力，培養(yǎng)實習(xí)護(hù)士獨立思考的臨床思維能力，提升實習(xí)護(hù)士的綜合素養(yǎng)。

1.3.3 實習(xí)護(hù)士入科前培訓(xùn) 對隨機分組后的PBL 組實習(xí)護(hù)士進(jìn)行入科宣教，從PBL 教學(xué)的定義、開展意義、實施方法等方面闡述，目的是讓實習(xí)護(hù)士明確PBL 教學(xué)與傳統(tǒng)教學(xué)的根本區(qū)別，準(zhǔn)確進(jìn)行自身定位。

1.3.4 具體實施方法 傳統(tǒng)教學(xué)組沿用肛腸疾病理論講授結(jié)合教學(xué)查房的傳統(tǒng)護(hù)理教學(xué)模式，由同一帶教團(tuán)隊授課，每次培訓(xùn)4～5 人，每周一至周五授課2 次，每次授課1 h，培訓(xùn)2 個月，主要以帶教教師為中心，培訓(xùn)內(nèi)容包括教學(xué)大綱規(guī)定的肛腸科常見疾病的概括、圍手術(shù)期的護(hù)理要點和術(shù)后中醫(yī)護(hù)理操作實踐等內(nèi)容，采用被動灌輸式教學(xué)模式，入科和出科時分別進(jìn)行專業(yè)理論和實踐操作考核。

PBL 組由1 名具有副高及以上資質(zhì)的帶教教師進(jìn)行培訓(xùn)授課，每次培訓(xùn)4～5 人，每周末培訓(xùn)2 次，每次授課1～1.5 h，培訓(xùn)2 個月。入科后1 周內(nèi)向?qū)嵙?xí)護(hù)士介紹PBL 教學(xué)模式的核心內(nèi)容和操作流程，讓實習(xí)護(hù)士預(yù)習(xí)肛腸科專業(yè)護(hù)理知識和操作技能。PBL 教學(xué)模式的主要流程分為以下4 個方面。

首先，預(yù)先將設(shè)計好的肛腸科護(hù)理問題分發(fā)給各實習(xí)小組，按每組4～5 人指定1 名護(hù)師以上職稱的高年資教師進(jìn)行帶教，提出的實習(xí)問題包括“混合痔術(shù)后排便護(hù)理”“肛瘺術(shù)后大出血防治”及“肛周膿腫術(shù)后創(chuàng)面引流護(hù)理”等，結(jié)合具體病例進(jìn)行連續(xù)追蹤，演示及實踐操作肛腸科常見護(hù)理方法，包括指導(dǎo)中藥坐浴熏洗、紅光治療、穴位貼敷、手指點穴、刮痧等肛腸科護(hù)理操作方法，同時注意培養(yǎng)實習(xí)護(hù)士人性化關(guān)懷等醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)。

其次，注重培養(yǎng)實習(xí)護(hù)士課后利用網(wǎng)絡(luò)、圖書館文獻(xiàn)資料查閱臨床護(hù)理教學(xué)中遇到的問題，針對性地解決并開展小組討論，尤其是對疑難護(hù)理病例如高位復(fù)雜性肛瘺的護(hù)理操作需要注意的護(hù)理要點應(yīng)重點學(xué)習(xí)，培養(yǎng)拓展實習(xí)護(hù)士的視野、解決處理問題的能力以及團(tuán)隊合作的能力。

再次，每2 周進(jìn)行1 次護(hù)理教學(xué)病例大查房，每組選出1～2 個典型護(hù)理病例，由實習(xí)護(hù)士進(jìn)行全面的病史匯報，做出護(hù)理診斷，并圍繞圍手術(shù)期的主要護(hù)理問題、針對性措施、如何進(jìn)行護(hù)理宣教等問題進(jìn)行討論總結(jié)，培養(yǎng)實習(xí)護(hù)士語言表達(dá)能力、解決實際問題的能力以及?？谱o(hù)理學(xué)習(xí)能力，并指導(dǎo)實習(xí)護(hù)士進(jìn)行患者角色扮演，站在患者的角度體會人文關(guān)懷的重要性。

最后，針對各個實習(xí)護(hù)士的實習(xí)情況，由帶教教師定期總結(jié)該實習(xí)護(hù)士在前階段實習(xí)期間的表現(xiàn)，及時發(fā)現(xiàn)不足加以完善，使其逐步掌握肛腸科各種常見病的基本理論知識和實踐操作技能。

1.3.5 教學(xué)效果評價 實習(xí)開始時和結(jié)束時對2 組護(hù)士分別進(jìn)行理論及實踐考核，從中醫(yī)肛腸科常見病的護(hù)理基礎(chǔ)知識、實踐操作技能及案例分析等方面進(jìn)行考核，每個方面滿分均為100 分，得分越高表示教學(xué)效果越好。

同時對2 組實習(xí)護(hù)士進(jìn)行肛腸科教學(xué)滿意度問卷調(diào)查。教學(xué)滿意度問卷參照相關(guān)文獻(xiàn)及結(jié)合肛腸科本身特有的臨床問題設(shè)定［10］，共由10 個問題組成，由實習(xí)護(hù)士的主觀感受來衡量。實習(xí)護(hù)士對教學(xué)滿意度的主觀感受采用4 分制計分，從1 分（完全不滿意）到4 分（完全滿意），每項得分與滿意度成正比，得分越高表示滿意度越高?？己苏咴诜纸M盲態(tài)下對教學(xué)效果進(jìn)行評價。

1.4 樣本量估計

根據(jù)文獻(xiàn)報道和前期預(yù)試驗，以總體教學(xué)滿意度作為主要評價指標(biāo)，假設(shè)傳統(tǒng)教學(xué)組的教學(xué)滿意度為65%，PBL 教學(xué)組的教學(xué)滿意度為98%，α=0.05（雙側(cè)），檢驗效能Power 取80%，PBL 教學(xué)組與傳統(tǒng)教學(xué)組例數(shù)比例為1∶1，采用PASS 11.0 計算樣本量，得出2 組均為18 例，考慮10% 的脫落率，最后確定2 組的樣本量均為20 例。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 22.0 進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以±s進(jìn)行描述，組間結(jié)果比較采用t檢驗；計數(shù)資料以百分比（%）進(jìn)行描述，采用χ2檢驗。P<0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PBL 教學(xué)組和傳統(tǒng)教學(xué)組入科及出科考核成績比較

2 組實習(xí)護(hù)士入科時基礎(chǔ)知識、操作技能和案例分析考核成績比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。出科時PBL 教學(xué)組基礎(chǔ)知識、操作技能和案例分析考核成績均明顯高于傳統(tǒng)教學(xué)組，2 組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 PBL 教學(xué)組和傳統(tǒng)教學(xué)組實習(xí)護(hù)士入科及出科考試成績比較（分，± s）

表2 PBL 教學(xué)組和傳統(tǒng)教學(xué)組實習(xí)護(hù)士入科及出科考試成績比較（分，± s）

注：PBL 為以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法

考核項目基礎(chǔ)知識入科成績出科成績操作技能入科成績出科成績案例分析入科成績出科成績PBL 教學(xué)組傳統(tǒng)教學(xué)組t 值P 值78.5±8.3 87.8±7.3 80.3±8.9 81.6±8.9 0.65 2.39 0.52 0.02 79.9±8.7 89.0±8.4 79.6±8.3 82.2±8.1 0.13 2.62 0.90 0.01 0.89<0.05 68.6±6.5 84.8±6.9 68.3±6.9 70.7±6.9 0.14 6.46

2.2 PBL 教學(xué)組和傳統(tǒng)教學(xué)組實習(xí)護(hù)士的教學(xué)滿意度比較

PBL 教學(xué)組總體滿意率為100%（20/20），傳統(tǒng)教學(xué)組為75%（15/20）。在10 項教學(xué)滿意度問卷調(diào)查得分中，2 組除了“肛腸病基礎(chǔ)理論知識”和“由理論到臨床護(hù)理知識的過渡”2 項滿意度得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）外，其余8 項滿意度得分PBL教學(xué)組均明顯高于傳統(tǒng)教學(xué)組（P<0.05）。見表3。

表3 PBL 教學(xué)組和傳統(tǒng)教學(xué)組實習(xí)護(hù)士的教學(xué)滿意度調(diào)查比較（分，± s）

表3 PBL 教學(xué)組和傳統(tǒng)教學(xué)組實習(xí)護(hù)士的教學(xué)滿意度調(diào)查比較（分，± s）

注：PBL 為以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法

教學(xué)滿意度項目1. 肛腸病基礎(chǔ)理論知識2. 肛腸病臨床知識3. 由理論到臨床護(hù)理知識的過渡4. 動手技能的提高5. 專業(yè)應(yīng)試技巧6. 專業(yè)學(xué)習(xí)興趣培養(yǎng)效果7. 自主學(xué)習(xí)能力培養(yǎng)8. 團(tuán)隊小組合作能力效果9. 整體學(xué)習(xí)效果10. 對患者評估和管理能力的培養(yǎng)PBL 教學(xué)組3.65±0.49 3.45±0.51 3.40±0.50 3.55±0.51 3.70±0.47 3.35±0.49 3.20±0.52 3.45±0.51 3.60±0.50 3.35±0.59 P 值0.21<0.01 0.41 0.01<0.01<0.01<0.01<0.01 0.02<0.01傳統(tǒng)教學(xué)組3.45±0.51 2.75±0.64 3.25±0.64 3.05±0.69 2.90±0.55 1.85±0.67 1.70±0.66 1.65±0.67 3.05±0.89 2.35±0.59

3 討論

中醫(yī)肛腸科護(hù)理作為中醫(yī)外科護(hù)理的一個重要組成部分，具有極強的專業(yè)性及明顯的中醫(yī)特色，包括在手術(shù)方式、術(shù)后手術(shù)區(qū)域給藥種類及換藥方法等方面都獨具特色，且肛腸科護(hù)理內(nèi)容繁多，專業(yè)實踐能力較強，在教學(xué)中如何提高效率成為護(hù)理臨床帶教的一大難題［11-14］。也有學(xué)者提出早期開展針對性的教學(xué)模式是提高教學(xué)效率的關(guān)鍵，能夠改善患者的就醫(yī)體驗［15］。因此，針對中醫(yī)肛腸科護(hù)理學(xué)的專業(yè)特點，在實習(xí)護(hù)士有限的實習(xí)時間內(nèi)，如何在教學(xué)中培養(yǎng)實習(xí)護(hù)士發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力，拓展實習(xí)護(hù)士的臨床思維，改善和提高教學(xué)質(zhì)量，是肛腸科護(hù)理教學(xué)中面臨的棘手問題。

PBL 教學(xué)模式以問題為出發(fā)點，將教學(xué)內(nèi)容與實際問題相結(jié)合，引導(dǎo)、啟發(fā)實習(xí)護(hù)士的思維能力，及時發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，在臨床教學(xué)（包括護(hù)理教學(xué)）中應(yīng)用廣泛，而應(yīng)用于肛腸科的護(hù)理教學(xué)尚未見相關(guān)報道，這也是本研究的臨床及教育意義所在。

3.1 PBL 教學(xué)提高實習(xí)護(hù)士的理論水平與實踐技能

本研究發(fā)現(xiàn)，2 組實習(xí)護(hù)士入科時基礎(chǔ)知識、操作技能和案例分析比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可認(rèn)為2 組實習(xí)護(hù)士的學(xué)習(xí)能力和學(xué)習(xí)水平基本相同，排除了由于學(xué)習(xí)能力和基礎(chǔ)知識水平差異帶來的可能的混雜因素。但出科時PBL 教學(xué)組基礎(chǔ)知識、操作技能和案例分析考核成績均明顯高于傳統(tǒng)教學(xué)組。說明肛腸科采用PBL 教學(xué)模式，不僅能加強肛腸科實習(xí)護(hù)士的理論知識水平，而且也能顯著提高他們的實踐技能。一項針對在臨床護(hù)理實習(xí)生帶教中應(yīng)用問題導(dǎo)向教學(xué)模式（PBL）的臨床效果研究也表明，采用PBL 教學(xué)法試驗組護(hù)理實習(xí)生的實踐考核成績、理論考核成績均優(yōu)于采用常規(guī)教學(xué)法的對照組，2 組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義［16］。

隨著醫(yī)學(xué)知識的不斷更新，在PBL 教學(xué)模式中，針對護(hù)理的臨床問題，特別是?？茊栴}，能有效激發(fā)實習(xí)護(hù)士查閱大量的相關(guān)文獻(xiàn)資料，拓展其知識范圍，使他們能隨時了解國內(nèi)外針對某個?？萍膊∽o(hù)理問題的最新進(jìn)展，充分發(fā)揮其主觀能動性，因此PBL 教學(xué)的實習(xí)護(hù)士，獲取的知識要比傳統(tǒng)灌輸式教學(xué)方式明顯增多。

此外，實習(xí)護(hù)士通過PBL 教學(xué)中的臨床案例討論，能夠很好地實現(xiàn)理論與實踐相結(jié)合，有助于加深他們對知識的理解記憶，完善對疾病的整體認(rèn)知水平，提高自我分析與學(xué)習(xí)能力，一定程度上也能鍛煉與人溝通、交流的能力［17］。

3.2 PBL 教學(xué)提高實習(xí)護(hù)士的臨床綜合能力

實習(xí)護(hù)士在真實的臨床環(huán)境下對帶教教師提出的問題或者案例進(jìn)行分組分析探索，可以有效激發(fā)他們通過文獻(xiàn)檢索、咨詢專業(yè)人士等方法獲得海量的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識信息，培養(yǎng)了學(xué)習(xí)興趣，促使他們將基礎(chǔ)知識、專業(yè)知識及人文知識相結(jié)合，積極進(jìn)行信息的篩選和提煉，這有利于實習(xí)護(hù)士的文獻(xiàn)信息歸納整合能力，在今后的工作和學(xué)習(xí)中培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的獨立思考能力，并逐步培養(yǎng)以提出和解決護(hù)理臨床問題為導(dǎo)向的思維模式，進(jìn)而提高他們的創(chuàng)新能力、綜合能力及應(yīng)試技巧［18］，也有利于他們在分工合作時培養(yǎng)團(tuán)隊協(xié)作精神，使整體學(xué)習(xí)效果最優(yōu)化。案例分析時，帶教教師指導(dǎo)實習(xí)護(hù)士站在患者的角度考慮問題、解決問題，能夠有效提高實習(xí)護(hù)士與患者的溝通技巧，更好地為患者服務(wù)，為順利開展臨床工作創(chuàng)造有利條件。

3.3 PBL 教學(xué)提高實習(xí)護(hù)士的教學(xué)滿意度

本研究發(fā)現(xiàn)，PBL 教學(xué)模式顯著地提高了實習(xí)護(hù)士的教學(xué)滿意度，在10 項問卷項目中有8 項滿意度指標(biāo)明顯提高，包括肛腸病臨床知識、動手技能的提高、專業(yè)應(yīng)試技巧、專業(yè)學(xué)習(xí)興趣培養(yǎng)效果、自主學(xué)習(xí)能力培養(yǎng)、團(tuán)隊小組合作能力效果、整體學(xué)習(xí)效果、對患者評估和管理能力的培養(yǎng)等方面，這也從側(cè)面反映了PBL 教學(xué)模式在實習(xí)護(hù)士中更受歡迎，因為以實習(xí)護(hù)士為中心的教學(xué)模式更具靈活性，使得教學(xué)氛圍更加活躍，實習(xí)護(hù)士的學(xué)習(xí)主動性和能動性得到激發(fā)，與傳統(tǒng)灌輸式教學(xué)相比更能激起實習(xí)護(hù)士的學(xué)習(xí)興趣。一項關(guān)于PBL 教學(xué)法聯(lián)合血管腔內(nèi)模擬器在血管外科臨床實習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用研究也表明，采用PBL 教學(xué)法聯(lián)合血管腔內(nèi)模擬器教學(xué)的試驗組在考核成績、學(xué)習(xí)興趣、學(xué)習(xí)能力、課堂氛圍、掌握理論情況、掌握技能情況等方面均優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)模式［19］。

綜上所述，PBL 教學(xué)模式應(yīng)用于肛腸科的護(hù)理教學(xué)優(yōu)于傳統(tǒng)灌輸式教學(xué)模式。PBL 教學(xué)是一種有效的教學(xué)方法，既能有效提高實習(xí)護(hù)士的護(hù)理理論和操作實踐水平，又能提高實習(xí)護(hù)士的臨床綜合能力，激發(fā)實習(xí)護(hù)士的教學(xué)滿意度，并能取得優(yōu)異的教學(xué)成果，具有一定的臨床推廣價值。