孫昊，黨建紅，高京海，孫光霞，李振華，金志軍，劉曉軍

宮頸癌在女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤中排名第一位［1］。早期診斷及治療宮頸癌及癌前病變意義重大。目前宮頸癌篩查的有效方法有人乳頭瘤狀病毒（HPV）聯(lián)合宮頸液基細(xì)胞學(xué)（TCT）法、巴氏涂片、醋酸/碘染色后肉眼觀察（VIA/VILI）［2-3］。VIA 聯(lián)合陰道鏡法較TCT 聯(lián)合HPV 法相對(duì)簡(jiǎn)易且費(fèi)用較低，可在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)推廣。本研究通過(guò)對(duì)比VIA 聯(lián)合陰道鏡法和TCT 聯(lián)合HPV 法用于宮頸癌篩查，研究VIA 聯(lián)合陰道鏡法作為宮頸癌前病變（CIN II～I(xiàn)II 級(jí)）篩查的價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017 年1 月至2019 年12 月期間在海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科宮頸門診行宮頸癌篩查的婦女412 例，均進(jìn)行VIA、陰道鏡、TCT 和HPV 檢查，入組者無(wú)子宮頸上皮內(nèi)病變史，非妊娠期，無(wú)陰道急性炎癥，無(wú)惡性腫瘤史，自愿接受宮頸癌篩查。篩查過(guò)程中確診宮頸癌12 例，排除于研究外。

1.2 方法

1.2.1 VIA 聯(lián)合陰道鏡 所有接受宮頸癌篩查的婦女在接受檢查前24 h 內(nèi)禁止性生活，檢查時(shí)取膀胱截石位，擴(kuò)陰器確認(rèn)宮頸暴露完全，棉簽拭去宮頸表面粘液，用蘸有5% 復(fù)方醋酸溶液無(wú)菌棉簽涂抹宮頸，30 s 后取走棉簽，試劑作用60 s 后，肉眼進(jìn)行宮頸觀察，邊界清楚的白色上皮視為陽(yáng)性，無(wú)白色上皮視為陰性。結(jié)果分為正常、可疑和異常［4-5］。陰道鏡觀察患者宮頸病灶性質(zhì)，諸如邊界形態(tài)、表面形狀、色澤、血管、醋酸反應(yīng)等。記錄病變范圍、不染色區(qū)，在醋酸染色區(qū)域相對(duì)較多的區(qū)域進(jìn)行活檢［6］。

1.2.2 TCT、HPV 及TCT 聯(lián)合HPV 所有患者取膀胱截石位，擴(kuò)陰器確認(rèn)宮頸暴露完全，將一次性宮頸軟毛刷置入宮頸管內(nèi)，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)5 圈，將毛刷頭取下，浸泡于有細(xì)胞保存液的標(biāo)本瓶當(dāng)中，逆時(shí)針、順時(shí)針以及上下震蕩，各5 次，通過(guò)過(guò)濾器轉(zhuǎn)移細(xì)胞到玻璃片上并制成薄層細(xì)胞涂片、固定、巴氏染色、讀片。用進(jìn)行HPV 檢測(cè)的宮頸刷在宮頸內(nèi)順時(shí)針方向轉(zhuǎn)動(dòng)5 圈，保存在宮頸細(xì)胞保存液內(nèi)［7］。病理科醫(yī)生進(jìn)行讀片與診斷，細(xì)胞學(xué)診斷按照Bethesda 系統(tǒng)（TBS）描述。HPV 檢查結(jié)果包括低高危型均陰性、僅低危型陽(yáng)性、僅高危型陽(yáng)性、低高危型均陽(yáng)性，高危型陽(yáng)性者計(jì)為HPV 陽(yáng)性，其余計(jì)為陰性［8］。

1.2.3 病理學(xué)結(jié)果 由海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院高年資病理科醫(yī)師做出的病理診斷結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，宮頸活檢病理檢查結(jié)果包括正常/炎癥、宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN Ⅰ級(jí)、CIN Ⅱ級(jí)和CIN Ⅲ級(jí)）、宮頸癌。病理診斷為宮頸癌者被排除在外。病理診斷為CIN Ⅱ和CIN Ⅲ者為陽(yáng)性［9］。

1.3 觀察指標(biāo)

分別計(jì)算VIA 聯(lián)合陰道鏡法、TCT、HPV 和TCT 聯(lián)合HPV 法的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、約登指數(shù)和受試者工作曲線（ROC）曲線下面積。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)算靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、約登指數(shù)及ROC 曲線下面積等指標(biāo)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 VIA 聯(lián)合陰道鏡篩查結(jié)果與病理結(jié)果比較

VIA 聯(lián)合陰道鏡篩查出宮頸可疑/異常病變共209 例，病理學(xué)提示正常/炎癥/CIN I 級(jí)97 例，可疑/異常與病理學(xué)結(jié)果一致率為53.6%（112/209）。見表1。

表1 VIA 聯(lián)合陰道鏡篩查結(jié)果與病理結(jié)果比較［例（%），n=400］

2.2 TCT 篩查結(jié)果與病理結(jié)果比較

TCT 篩查出宮頸病變病例共222 例，病理學(xué)提示正常/炎癥/CIN Ⅰ級(jí)106 例，宮頸病變與病理學(xué)結(jié)果一致率為52.3%（116/222）。見表2。

表2 TCT 篩查結(jié)果與病理結(jié)果比較［n=400，例（%）］

2.3 HPV 篩查結(jié)果與病理結(jié)果比較

HPV 篩查出宮頸陽(yáng)性病變共137 例，病理學(xué)提示正常/炎癥/CIN Ⅰ級(jí)50 例，宮頸陽(yáng)性病變與病理學(xué)結(jié)果一致率為63.5%（87/137）。見表3。

表3 HPV 篩查結(jié)果與病理結(jié)果比較［n=400，例（%）］

2.4 VIA 聯(lián)合陰道鏡、TCT、HPV、TCT 聯(lián)合HPV用于篩查CIN Ⅱ級(jí)及CIN Ⅲ級(jí)的價(jià)值

綜合分析，當(dāng)VIA 陽(yáng)性診斷臨界值設(shè)定為“可疑或異?！保琓CT 陽(yáng)性診斷臨界值設(shè)定為“非典型鱗狀上皮意義不明確（ASCUS）”時(shí)，“VIA 聯(lián)合陰道鏡”和“TCT 聯(lián)合HPV”2 種方法篩查宮頸癌前病變（CIN Ⅱ/CIN Ⅲ級(jí)）的效能均較高，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

表4 VIA 聯(lián)合陰道鏡、TCT、HPV、TCT 聯(lián)合HPV 用于篩查CIN Ⅱ級(jí)及CIN Ⅲ級(jí)的價(jià)值

3 討論

宮頸癌由宮頸癌前病變即宮頸上皮內(nèi)瘤變發(fā)展而來(lái)，由宮頸癌前病變發(fā)展為宮頸癌往往需要數(shù)年時(shí)間［10］。早期發(fā)現(xiàn)宮頸癌前病變是預(yù)防宮頸癌發(fā)生的重要措施［11］。

目前為止，TCT 是宮頸癌篩查最常用手段。本研究中，當(dāng)觀察結(jié)局不同時(shí)，TCT 用于宮頸癌前病變?cè)\斷的敏感性、特異性、約登指數(shù)和ROC 曲線下面積有所不同。當(dāng)“ASCUS”作為陽(yáng)性診斷界值時(shí)，約登指數(shù)和ROC 曲線下面積均為最大（0.51 和0.758）。HPV 是出于病因角度的宮頸癌篩查手段。本研究中HPV 檢測(cè)的敏感性、特異性、約登指數(shù)和ROC 曲線下面積分別為70.1%、81.9%、0.52 和0.761。這與文獻(xiàn)報(bào)道的HPV 高靈敏度和低特異性有所不同，可能需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量［12］。TCT 聯(lián)合HPV 是目前發(fā)達(dá)國(guó)家及發(fā)達(dá)城市常用的宮頸癌篩查手段，2 者聯(lián)合用于宮頸癌篩查，一定程度上提高了診斷效能（約登指數(shù)及ROC 曲線下面積較單一指標(biāo)均有提高），但由于其價(jià)格高且耗時(shí)長(zhǎng)，無(wú)法在中國(guó)欠發(fā)達(dá)地區(qū)推廣［13］。

VIA 是一項(xiàng)操作簡(jiǎn)單、成本較低且方便快速的篩查方法。既往研究顯示單一VIA 用于宮頸癌篩查靈敏性、特異性均較低［14］。近些年，陰道鏡在宮頸癌篩查中的價(jià)值逐漸提高。陰道鏡的質(zhì)量控制也成為限制陰道鏡發(fā)展的最重要原因。經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的質(zhì)控，發(fā)現(xiàn)VIA 聯(lián)合陰道鏡用于宮頸癌篩查的敏感性、特異性、約登指數(shù)和ROC 曲線下面積分別為90.3%，64.9%，0.55 和0.776，較TCT 聯(lián)合HPV 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。TCT 聯(lián)合HPV 的檢查方式在發(fā)達(dá)國(guó)家用于宮頸癌及其癌前病變的篩查已經(jīng)取得成功，大大降低了宮頸癌的發(fā)病率及死亡率，但是在發(fā)展中國(guó)家卻得不到成功推廣，主要由于缺乏細(xì)胞學(xué)專業(yè)人員及質(zhì)量監(jiān)測(cè)保證、檢查成本高而且隨訪困難或依從性差。

本研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)合VIA 和陰道鏡檢查用于宮頸癌前病變的篩查與TCT 聯(lián)合HPV 所得研究結(jié)果基本相似。VIA 聯(lián)合經(jīng)嚴(yán)格質(zhì)控的陰道鏡檢查可用于經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)宮頸癌篩查，其檢測(cè)敏感性、特異性及ROC 曲線下面積仍需多中心、大樣本數(shù)據(jù)驗(yàn)證。如何對(duì)陰道鏡技術(shù)進(jìn)行質(zhì)控也應(yīng)成為研究重點(diǎn)之一。