謝齊，丁陶，李智，吳宏日

臀 肌 攣 縮 癥（gluteal muscle contracture，GMC）［1-3］是多種原因?qū)е峦尾考∪饧敖钅ぐl(fā)生纖維化攣縮，繼而引發(fā)髖關(guān)節(jié)特定功能障礙的臨床癥候群。該病在發(fā)展中國(guó)家比較多見，有文獻(xiàn)報(bào)道我國(guó)青少年人群患病率為7‰～9‰［4-5］。由于GMC 所表現(xiàn)的異常姿態(tài)嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量或身心健康，早期手術(shù)已逐漸成為常規(guī)治療手段。當(dāng)前，GMC 研究多數(shù)以探查其病因病理和評(píng)估臨床療效為主［6-12］，很少有觀察GMC 對(duì)患者運(yùn)動(dòng)能力的影響，以及患者術(shù)后改善情況。對(duì)部隊(duì)學(xué)員而言，不僅要關(guān)注部隊(duì)學(xué)員生活質(zhì)量（如異常姿態(tài)），而且要注重GMC 對(duì)學(xué)員必要軍事素質(zhì)的影響［13］。其中，3 km 耐力跑是涉及髖關(guān)節(jié)且衡量部隊(duì)學(xué)員運(yùn)動(dòng)能力的重要指標(biāo)之一，有研究表明GMC 患者髖關(guān)節(jié)肌肉力量受到的影響主要表現(xiàn)在屈肌肌群、外旋肌群以及外展肌群肌肉力量發(fā)生代償性增強(qiáng)，伸肌肌群力量較弱［6］，這些肌群力量異常發(fā)展是影響3 km耐力跑的關(guān)鍵。因此，本研究分析了GMC 對(duì)患者運(yùn)動(dòng)能力（3 km 跑）的影響，并進(jìn)一步觀察手術(shù)后主要功能要素的變化，為在運(yùn)動(dòng)中有效識(shí)別此類患者及采取針對(duì)性治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 患者資料

GMC 臨床癥狀表現(xiàn)為行走或奔跑障礙、坐位時(shí)無(wú)法翹二郎腿，無(wú)法完成并腿下蹲，下蹲過(guò)程雙髖分開呈蛙式位且過(guò)程出現(xiàn)髖部彈響現(xiàn)象。某部隊(duì)高校于2021 年11 月至2022 年5 月有1 名24 歲男性學(xué)員和8 名20 歲男性學(xué)員均因訓(xùn)練中發(fā)現(xiàn)異常姿態(tài)和中長(zhǎng)跑成績(jī)不能提升而就診。經(jīng)功能篩查后發(fā)現(xiàn)：所有患者站立位雙膝明顯外展且雙腳呈“外八字”，并腿下蹲雙膝外展無(wú)法并攏，腳跟無(wú)法觸地，快速行走或跑步時(shí)膝關(guān)節(jié)外張并伴隨軀干左右擺動(dòng)，呈上下跳躍，并且步頻越快越明顯。X 片檢查可見假性雙髖外翻，股骨頸干角>130°，小粗隆明顯可見。經(jīng)綜合評(píng)估后所有病例均為雙側(cè)臀肌GMC，并將患者病癥具體細(xì)分為3 型，單純臀大肌攣縮型、單純臀中肌攣縮型和復(fù)合攣縮型（包括臀大肌、臀中肌、臀小肌），9 例患者中單純臀大肌攣縮5 例，單純臀中肌攣縮1 例，復(fù)合攣縮型3 例。研究已獲得學(xué)員的書面知情同意書，用于發(fā)表本病例相關(guān)臨床和訓(xùn)練資料。

1.2 方法

3 km 跑耐力訓(xùn)練中所有學(xué)員前期手術(shù)愿望不強(qiáng)。但是為了提升3 km 跑成績(jī)，教練監(jiān)測(cè)實(shí)施2 個(gè)月心肺耐力訓(xùn)練，發(fā)現(xiàn)患者除訓(xùn)練效果不佳、成績(jī)提升緩慢外，還存在核心肌群不穩(wěn)定、肌力不平衡等問題，最終所有學(xué)員接受手術(shù)治療。

學(xué)員采用常規(guī)的雙側(cè)臀肌攣縮開放手術(shù)，切去臀部變性纖維化的攣瘢痕。術(shù)后病理提示病變組織肉眼呈灰褐色、條索狀，鏡下骨骼肌明顯萎縮且呈現(xiàn)纖維玻璃樣變。9 例患者于2021 年12 月進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后1 周出院，且待傷口完全愈合后逐步恢復(fù)耐力訓(xùn)練。專項(xiàng)耐力訓(xùn)練計(jì)劃于2020 年2 月至2021 年5 月進(jìn)行，訓(xùn)練手段主要以肌力平衡、核心穩(wěn)定、肌肉耐力為目標(biāo)導(dǎo)向?qū)嵤Ｒ姳?。并實(shí)時(shí)記錄9 例患者術(shù)前術(shù)后（6 個(gè)月）不同階段姿態(tài)和3 km 跑數(shù)據(jù)（綜合成績(jī)、配速、步頻步幅）的變化。

表1 3 km 耐力跑專門性訓(xùn)練計(jì)劃

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 異常姿態(tài)的改善情況

術(shù)后6 個(gè)月觀察結(jié)果表明，患者站立位雙膝無(wú)明顯外展，雙腳呈“外八學(xué)”幅度減少，自然下蹲時(shí)腳跟可以勉強(qiáng)觸地，雙膝能夠并攏，快速行走和跑步時(shí)膝關(guān)節(jié)自然前屈無(wú)外展，身體左右擺動(dòng)幅度明顯減小，無(wú)上下跳躍。提示9 例患者治療后綜合評(píng)級(jí)均為良好。

2.2 運(yùn)動(dòng)能力（3 km 跑）綜合成績(jī)的改善情況

術(shù)前9例GMC患者3km 跑階段1：術(shù)前初始成績(jī)(未訓(xùn)練）總用時(shí)長(zhǎng)為（16.07±0.69）min，階段2：測(cè)試（術(shù)前訓(xùn)練）總用時(shí)長(zhǎng)為（15.86±1.39）min，階段3：術(shù)后6 個(gè)月專門性訓(xùn)練后，總用時(shí)長(zhǎng)為（13.35 ± 0.58）min。9例患者3 km跑階段1、階段2和階段3總用時(shí)長(zhǎng)逐漸減少，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=3.40，P<0.05）。

2.3 3 km 跑配速的改善情況

對(duì)9 例GMC 患者進(jìn)行步態(tài)測(cè)試，3 km 跑平均配速階段1：術(shù)前初始成績(jī)（5.50±0.07）min，階段2：術(shù)前訓(xùn)練后（5.50±0.29）min，階段3：術(shù)后6個(gè)月（4.50±0.19）min，3 個(gè)階段的平均配速差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。分別進(jìn)行兩兩比較發(fā)現(xiàn)，在平均配速上階段1與階段2比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），階段2 與階段3 比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。每千米配速中第1個(gè)1 km階段1：術(shù)前初始成績(jī)（4.50±0.07）min，階段2：術(shù)前訓(xùn)練后（4.50±0.09）min，階段3：術(shù)后6 個(gè)月（4.50 ± 0.42）min，3 個(gè)階段的第1 個(gè)1km 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。第2 個(gè)1km 階段1：術(shù)前初始成績(jī)（5.50±0.03）min，階段2：術(shù)前訓(xùn)練后（4.50 ± 0.09）min，階段3：術(shù)后6 個(gè)月（4.50 ±0.42）min，3 個(gè)階段的第2 個(gè)1km 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。第3 個(gè)1km 階段1：術(shù)前初始成績(jī)（6.00±0.03）min，階段2：術(shù)前訓(xùn)練后（5.50±0.05）min，階段3：術(shù)后6 個(gè)月（4.50 ± 0.00）min，3 個(gè)階段的第3 個(gè)1 km差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 9 例患者術(shù)前術(shù)后3 km 不同階段配速情況(min，± s)

表2 9 例患者術(shù)前術(shù)后3 km 不同階段配速情況(min，± s)

注：與階段1 比較aP>0.05，與階段2 比較bP<0.05；階段1 為未進(jìn)行訓(xùn)練的術(shù)前初始成績(jī)，階段2 為術(shù)前訓(xùn)練2 個(gè)月后成績(jī)，階段3 為術(shù)后6 個(gè)月并結(jié)合耐力訓(xùn)練成績(jī)

P 值<0.05<0.05<0.05<0.05項(xiàng)目平均配速第1 個(gè)1 km第2 個(gè)1 km第3 個(gè)1 km階段1 5.50±0.17 4.50±0.07 5.50±0.03 6.00±0.03階段2 5.50±0.29a 4.50±0.09 5.50±0.05 5.50±0.05階段3 4.50±0.19b 4.50±0.42 4.50±0.13 4.50±0.00

2.4 3 km 跑步頻及步幅的改善情況

從散點(diǎn)圖分布提示，9 例患者初始術(shù)前每分鐘步頻變化異常，總步數(shù)2 575 步，平均步頻154 步，步頻均呈現(xiàn)總步數(shù)多，步頻慢現(xiàn)象。見圖1A。同時(shí)，術(shù)后6 個(gè)月每分鐘步頻較術(shù)前變化不明顯，總步數(shù)2 198 步，平均步頻160 步，總步數(shù)顯著減少，但每分鐘步頻提高。見圖1B。另外，所有患者術(shù)前平均步幅較小，術(shù)前平均步幅為1.21 m，說(shuō)明受到髖關(guān)節(jié)的影響明顯，同理想步幅比較顯示步幅偏小且浮動(dòng)較大。見圖1C。術(shù)后6 個(gè)月測(cè)試平均步幅為1.37 m，其步幅較術(shù)前得到較明顯提升且趨于穩(wěn)定。見圖1D。

圖1 GMC 學(xué)員3 km 跑步頻、步幅術(shù)前術(shù)后分布情況

3 討論

3.1 GMC 影響高校部隊(duì)學(xué)員運(yùn)動(dòng)能力

本研究表明，GMC 不僅對(duì)患者正常姿態(tài)造成影響，而且明顯降低患者跑動(dòng)能力。其中，GMC 患者跑動(dòng)步幅整體較大縮小，不同時(shí)間段內(nèi)步幅變化幅度增大，同時(shí)患者每分步頻數(shù)增多且不穩(wěn)定，該2 個(gè)功能要素整體影響學(xué)員能力訓(xùn)練和3 km 跑成績(jī)。值得注意的是，當(dāng)前文獻(xiàn)描述GMC 對(duì)患者姿態(tài)影響較多［14-17］，還沒有學(xué)者評(píng)估其對(duì)運(yùn)動(dòng)能力的具體影響。這種影響可能與GMC 病理生理特征有關(guān)［18-19］。GMC 除了導(dǎo)致本身的肌群纖維化攣縮外，還會(huì)引起周圍肌群、筋膜，甚至骨關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)性變化，繼而導(dǎo)致下肢整體動(dòng)作模式、肌肉動(dòng)力鏈、骨骼軌跡等發(fā)生變化，從而對(duì)跑動(dòng)能力造成重要影響。

同時(shí)，術(shù)后再評(píng)估數(shù)據(jù)表明患者步幅改善較大，并使3 km 跑測(cè)試成績(jī)總體得到較明顯提升，其中步頻的變化不是特別明顯。其一方面表明，手術(shù)結(jié)合特定功能鍛煉能使髖關(guān)節(jié)限制得到較明顯釋放，這與其他類似研究相一致［7-10］。另一方面也提示，GMC 主要通過(guò)影響步幅水平而限制其運(yùn)動(dòng)能力。

3.2 手術(shù)結(jié)合特定訓(xùn)練是改善GMC 運(yùn)動(dòng)能力的有效手段

雖無(wú)明確定論，手術(shù)治療已逐漸成為GMC 標(biāo)準(zhǔn)手段。根據(jù)文獻(xiàn)提示，所有已建立的手術(shù)方法的臨床效果都比較好［7-10］。尤其是內(nèi)鏡手術(shù)由于在美容效果方面優(yōu)于傳統(tǒng)開放手術(shù)且并發(fā)癥少而越來(lái)越受到青睞。其他患者所嘗試的非手術(shù)（物理療法）治療通常會(huì)失敗［2］。本研究表明，患者治療后相關(guān)異常姿態(tài)評(píng)級(jí)為良，且首次說(shuō)明術(shù)后GMC 運(yùn)動(dòng)能力能得到明顯提升。手術(shù)治療是改善GMC 患者異常姿態(tài)和運(yùn)動(dòng)能力的必要有效手段。GMC 患者在接受手術(shù)治療前的常規(guī)耐力訓(xùn)練仍不能有效提升運(yùn)動(dòng)水平進(jìn)一步說(shuō)明這一點(diǎn)。

除手術(shù)治療外，許多患者［16-17,20-21］強(qiáng)調(diào)術(shù)后早期實(shí)施長(zhǎng)時(shí)間康復(fù)訓(xùn)練是GMC 患者獲得良好預(yù)后的重要條件，但忽略了不同運(yùn)動(dòng)所具備的特有屬性，尤其是部隊(duì)患者的軍事訓(xùn)練，應(yīng)當(dāng)采用專門性訓(xùn)練手段，幫助其恢復(fù)，增強(qiáng)軍事素質(zhì)。術(shù)后6 個(gè)月（康復(fù)后即開始循序漸進(jìn)訓(xùn)練）的3 km 跑測(cè)試數(shù)據(jù)表明，僅患者的步幅水平得到較大改善，而步頻未能得到明顯提升，具體原因可能是還未針對(duì)踝足關(guān)節(jié)肌群的力量、協(xié)調(diào)素質(zhì)開展有效訓(xùn)練而導(dǎo)致的。因此需要更多類似研究進(jìn)行解釋。結(jié)合有關(guān)術(shù)后康復(fù)的研究提示［17,21-22］，針對(duì)該類部隊(duì)患者能夠進(jìn)一步提升跑動(dòng)能力，可能仍需要探索更為有效和針對(duì)性更強(qiáng)的專門性恢復(fù)訓(xùn)練手段和對(duì)策。

3.3 GMC 有時(shí)難以早期識(shí)別，某些患者的“運(yùn)動(dòng)”提示值得警惕

目前，GMC 診斷對(duì)專業(yè)臨床醫(yī)生來(lái)說(shuō)不是難題，其通過(guò)特定病史、異常姿勢(shì)或臨床影像學(xué)一般能獲得明確診斷［1,23-24］。然而，患者自身或非臨床醫(yī)生有時(shí)很難對(duì)其進(jìn)行早期識(shí)別。雖然患者在站姿、蹲姿和步態(tài)等方面存在嚴(yán)重腳外八、身體晃動(dòng)、膝關(guān)節(jié)外張，但部分正常學(xué)員的體態(tài)和運(yùn)動(dòng)習(xí)性也存在相似問題，而正常學(xué)員能夠通過(guò)訓(xùn)練有效提高成績(jī)。Chiang 等［25］通過(guò)隊(duì)列分析也發(fā)現(xiàn)，典型蛙腿蹲姿并非GMC 特有特征。這就導(dǎo)致GMC 患者在部隊(duì)日常生活中有時(shí)難以早期甄別。

某些部隊(duì)患者的“運(yùn)動(dòng)”提示可能對(duì)GMC 早期識(shí)別有用。當(dāng)患者訓(xùn)練成績(jī)提升緩慢甚至停滯，組訓(xùn)者往往一味提高訓(xùn)練強(qiáng)度和密度，采用增強(qiáng)意志品質(zhì)的訓(xùn)練方法施加干預(yù)，非但不能幫助患者找到原因提升成績(jī)，反而使患者產(chǎn)生多種消極情緒，嚴(yán)重影響了患者的治療時(shí)間、康復(fù)訓(xùn)練效果和健康心理建設(shè)［2,26］。因此，結(jié)合GMC 異常姿態(tài)，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)個(gè)別患者步態(tài)、體態(tài)與運(yùn)動(dòng)狀態(tài)中差異的關(guān)注，從而提高對(duì)個(gè)別患者的GMC 警惕性診斷。鑒于當(dāng)前有關(guān)GMC 對(duì)患者運(yùn)動(dòng)能力影響研究的匱乏，未來(lái)可能需要更多該方面的理論和調(diào)查研究，從而為GMC患者（尤其是部隊(duì)特殊患者）早期識(shí)別和有效康復(fù)奠定基礎(chǔ)。