佘會(huì)，崔霞，許勤勤，唐海霞

危重癥患者常由于高代謝或過(guò)度反應(yīng)而極易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良及免疫狀態(tài)失衡，因此，營(yíng)養(yǎng)支持是危重癥患者救治過(guò)程中不可或缺的重要組成部分。針對(duì)不同病情的危重癥患者，臨床上應(yīng)選擇合適的營(yíng)養(yǎng)支持方式以降低營(yíng)養(yǎng)支持相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率［1］。既往營(yíng)養(yǎng)支持主要以腸外營(yíng)養(yǎng)（parenteral nutrition，PN）為主，但長(zhǎng)期PN 會(huì)損傷腸黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致腸黏膜屏障受損，發(fā)生腸道細(xì)菌及內(nèi)毒素移位，引發(fā)腸源性內(nèi)毒素血癥［2］。隨著醫(yī)務(wù)人員對(duì)腸黏膜屏蔽功能重要性及腸道細(xì)菌移位引起患者生理改變的認(rèn)識(shí)逐漸提高，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteral nutrition，EN）日益受到重視［3］。目前，EN 尤其是早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（early enteral nutrition，EEN）并非單純改善危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，而是已經(jīng)逐步拓展至調(diào)控應(yīng)激狀態(tài)下免疫與內(nèi)分泌狀態(tài)、炎癥反應(yīng)及高分解代謝，起到保護(hù)及改善器官功能的作用，實(shí)現(xiàn)由“營(yíng)養(yǎng)支持”向“營(yíng)養(yǎng)治療”的轉(zhuǎn)變［4］。本研究通過(guò)對(duì)收治的98 例危重癥患者進(jìn)行觀察，分析EEN 治療對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)、免疫功能、腸道損傷及并發(fā)癥的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年2 月至2019 年8 月安徽中醫(yī)藥大學(xué)附屬六安市中醫(yī)院ICU 收治的98 例危重癥患者作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合《實(shí)用重癥醫(yī)學(xué)（2010 年版）》臨床重癥監(jiān)護(hù)室收治標(biāo)準(zhǔn)［5］；（2）年齡≥18 歲；（3）營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查標(biāo)準(zhǔn)2002［6］（nutrition risk screening 2002，NRS2002）評(píng)分≥3 分，急性生理學(xué)與慢性健康狀況（acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ）評(píng)分10～30 分；（4）無(wú)明顯消化、吸收障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）基礎(chǔ)病預(yù)后極差或短期內(nèi)死亡性較高者，如休克失代償期、極重型顱腦損傷等；（2）合并影響免疫狀態(tài)疾病或近3 個(gè)月服用免疫制劑類藥物；（3）存在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌者，如腸壞死、腸梗阻、腸穿孔、腸道缺血等；（4）合并影響代謝障礙疾病，如甲狀腺功能亢進(jìn)癥、糖尿病、肝腎功能障礙等。根據(jù)患者情況將98 例患者分為PN 組（41 例）和EEN 組（57 例）。2 組患者的性別、年齡、APACHEⅡ評(píng)分及疾病類型等基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。

表1 PN 組和EEN 組患者一般資料比較（例）

1.2 研究方法及質(zhì)量控制

所有患者入院后均給予常規(guī)重癥治療，包括改善微循環(huán)、體液復(fù)蘇、維持內(nèi)循環(huán)及抗感染等。

1.2.1 PN 組 通過(guò)外周靜脈或中心靜脈以重力或輸液泵輸注全營(yíng)養(yǎng)混合液，營(yíng)養(yǎng)液配方包括脂肪乳劑、糖、氨基酸、微量元素、維生素及電解質(zhì)等。根據(jù)Clifton 營(yíng)養(yǎng)公式計(jì)算每位患者每日所需能量。

1.2.2 EEN 組 入院后，在24 h 內(nèi)將250 ml 生理鹽水緩慢于胃管內(nèi)滴注以刺激腸蠕動(dòng)，而后給予百普力（德國(guó)Milupa GmbH，批準(zhǔn)文號(hào)：H20170170，規(guī)格：125 g/袋）。置管時(shí)患者去枕平臥，采用石蠟潤(rùn)滑后沿一側(cè)鼻孔輕柔緩慢插入咽喉，逐步推進(jìn)至胃內(nèi)45～55cm 處妥善固定，首先向管道內(nèi)注入空氣，聽診胃部有無(wú)氣過(guò)水聲，若有則提示成功插入胃內(nèi)，然后移出引導(dǎo)鋼絲。營(yíng)養(yǎng)液溫度控制在38～40℃，治療過(guò)程中血糖水平維持在11.1 mmol/L 以下，血糖過(guò)高者予以胰島素降糖治療。根據(jù)Clifton營(yíng)養(yǎng)公式計(jì)算每位患者每日所需能量，首次喂養(yǎng)每次150～200 ml，后根據(jù)患者耐受情況逐漸增加至目標(biāo)喂養(yǎng)量，一般5～7 d 即可達(dá)到患者的需求量。輸注時(shí)將患者頭部抬高30°～45°直至腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)結(jié)束后30 min，避免發(fā)生反流。每4 h 抽吸一次胃管，若胃液超過(guò)200 ml，則2 h 內(nèi)暫停輸注。觀察患者有無(wú)反流、腹瀉、嘔吐等。對(duì)于治療過(guò)程中發(fā)生應(yīng)激性高血糖者，給予微量泵持續(xù)靜脈注射胰島素加以控制，每5～6 h 行末梢血糖水平檢測(cè)。對(duì)于發(fā)生誤吸或吸入性肺炎者應(yīng)立即停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并吸出胃內(nèi)容物，改腸外營(yíng)養(yǎng)，同時(shí)給予肺水腫治療及抗生素抗感染。對(duì)于態(tài)度消極、不配合、焦慮的患者應(yīng)鼓勵(lì)其多加咀嚼，滿足其心理需求，并適當(dāng)對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑添加佐料，同時(shí)對(duì)其進(jìn)行心理疏導(dǎo)，減輕其負(fù)面情緒，堅(jiān)定其治療信心。

所有患者均連續(xù)治療2 周。為減少研究過(guò)程中的人為誤差，本研究均由研究者本人及相關(guān)專業(yè)人士親自操作，營(yíng)養(yǎng)液使用前均由研究者進(jìn)行質(zhì)量控制。

1.3 樣本收集

2 組患者入院時(shí)、治療2 周后抽取其空腹外周靜脈血3 ml，置于不含抗凝劑的真空采血管，室溫靜置30 min 后以3 000 r/min 離心10 min，收集上清液置于-80 ℃冰箱待測(cè)。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)水平 分別于治療前、治療2 周后采用自動(dòng)生化分析儀（貝克曼庫(kù)爾特AU680）檢測(cè)2 組患者總蛋白（total protein，TP）、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、前清蛋白（prealbumin，PA）以及清蛋白（albumin，ALB）等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)水平。

1.4.2 免疫功能水平 分別于治療前、治療2 周后采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)2 組患者免疫球蛋白A（immunoglobulin A，IgA）、免疫球蛋白G（immunoglobulin G，IgG）、免疫球蛋白M（immunoglobulin M，IgM）水平，同時(shí)采用流式細(xì)胞儀（貝克曼庫(kù)爾特MoFlo XDP）檢測(cè)T 淋巴細(xì)胞亞群CD4+、CD8+水平，計(jì)算CD4+/CD8+細(xì)胞數(shù)目。

1.4.3 腸道損傷及腸道黏膜屏障功能 分別于治療前、治療2 周后采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清腸型脂肪酸結(jié)合蛋白（intestinal fatty acid binding protein，I-FABP）水平，采用腸道屏障功能生化指標(biāo)分析系統(tǒng)酶法檢測(cè)D-乳酸、血漿內(nèi)毒素（endotoxin，ET）、血漿二胺氧化酶（diamine oxidase，DAO）水平。

1.4.4 并發(fā)癥 記錄并統(tǒng)計(jì)2 組患者治療期間肺部感染、應(yīng)激性潰瘍、電解質(zhì)紊亂及腹脹、腹瀉發(fā)生情況，其中，腹脹評(píng)估通過(guò)測(cè)量腹圍獲得，腹圍增加>10%即判定為腹脹。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0 對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，用百分比（%）描述計(jì)數(shù)資料，組間比較行χ2檢驗(yàn)；以±s描述計(jì)量資料，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較行配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PN 組和EEN 組患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)水平比較

2 組患者治療前TP、Hb、PA 及ALB 水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；經(jīng)過(guò)為期2 周的治療，EEN 組PA 水平與治療前相比獲得顯著提高（P<0.05），TP、Hb、PA 及ALB 水平均顯著高于PN 組（P<0.05）。見表2。

表2 PN 組和EEN 組患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)水平比較（± s）

表2 PN 組和EEN 組患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)水平比較（± s）

注：同組治療前比較aP<0.05；PN 為腸外營(yíng)養(yǎng)，EEN 為早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，TP 為總蛋白，Hb 為血紅蛋白，PA 為前清蛋白，ALB 為清蛋白

組別PN 組（n=41）EEN 組（n=57）t 值P 值TP（mmol/L）治療前70.33±9.51 70.49±8.27 0.089 0.930治療2 周65.42±10.26a 69.47±8.98 2.074 0.041 Hb（g/L）治療前138.82±20.74 138.95±19.66 0.032 0.975治療2 周124.71±18.94a 142.79±21.51 4.311<0.01 PA（mmol/L）治療前208.67±27.91 209.11±26.59 0.079 0.937治療2 周218.56±26.38a 232.21±28.06a 2.435 0.017 ALB（mmol/L）治療前42.65±7.47 42.73±8.55 0.047 0.962治療2 周38.53±6.26a 44.17±7.20 4.036<0.01

2.2 PN 組和EEN 組患者免疫功能水平比較

治療前，2 組IgA、IgG、IgM 水平以及CD4+/CD8+水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；經(jīng)過(guò)為期2 周的治療，EEN 組IgA、IgG、IgM 水平以及CD4+/CD8+水平顯著高于PN 組及治療前（P<0.05），PN 組IgA、IgM 以及CD4+/CD8+水平顯著高于治療前（P<0.05），IgG 水平與治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

表3 PN 組和EEN 組患者免疫功能水平變化比較（± s）

表3 PN 組和EEN 組患者免疫功能水平變化比較（± s）

注：與同組治療前比較aP<0.05；PN 為腸外營(yíng)養(yǎng)，EEN 為早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，IgA 為免疫球蛋白A，IgG 為免疫球蛋白G，IgM 為免疫球蛋白M

組別PN 組（n=41）EEN 組（n=57）IgA（g/L）治療前2.18±0.39 2.20±0.41治療2 周3.23±0.56a 4.52±0.61a IgG（g/L）治療前9.46±6.23 9.42±5.75治療2 周10.62±4.44 13.91±5.28a IgM（g/L）治療前0.75±0.18 0.77±0.15治療2 周0.84±0.12a 0.93±0.17a CD4+/CD8+治療前1.55±0.38 1.52±0.42治療2 周1.36±0.47a 1.98±0.55a t 值P 值0.243 0.809 10.683<0.001 0.033 0.974 3.247 0.002 0.599 0.551 2.907 0.005 0.363 0.718 2.073 0.041

2.3 PN 組和EEN 組患者腸道損傷及腸道黏膜屏障功能水平比較

治療前，2 組I-FABP、D-乳酸、ET、DAO 水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；經(jīng)過(guò)為期2 周的治療，EEN 組ET、DAO 均顯著低于PN 組（P<0.05）；EEN組I-FABP、D-乳酸水平雖然高于PN 組，但2 組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

表4 PN 組和EEN 組患者I-FABP、D-乳酸水平比較（± s）

表4 PN 組和EEN 組患者I-FABP、D-乳酸水平比較（± s）

注：與同組治療前比較aP<0.05；PN 為腸外營(yíng)養(yǎng)，EEN 為早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，I-FABP 為腸型脂肪酸結(jié)合蛋白，ET 為內(nèi)毒素，DAO 為二胺氧化酶

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2.4 PN 組和EEN 組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

EEN 組患者治療期間發(fā)生電解質(zhì)紊亂概率顯著低于PN 組（P<0.05），2 組患者的肺部感染、應(yīng)激性潰瘍、腹脹、腹瀉等發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表5。

表5 PN 組和EEN 組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較［例（%）］

3 討論

危重癥患者通常存在機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況惡化及營(yíng)養(yǎng)不良現(xiàn)象，主要體現(xiàn)在機(jī)體對(duì)蛋白質(zhì)及熱量需求明顯增多，同時(shí)出現(xiàn)高分解代謝。此時(shí)腸道上皮細(xì)胞因缺氧、缺血而壞死脫落，嚴(yán)重破壞腸道免疫屏蔽功能。因此，臨床普遍將營(yíng)養(yǎng)支持作為危重癥患者治療中的重要一環(huán)［7］。既往危重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持通常選擇PN，主要是規(guī)避EN 可能使腸道蠕動(dòng)不足造成腸內(nèi)容物淤積，引發(fā)腸梗阻［8］。不過(guò)，近年來(lái)的研究顯示，腸黏膜營(yíng)養(yǎng)中70%的營(yíng)養(yǎng)底物來(lái)自腸腔內(nèi)，剩余30%才來(lái)自血供。正確的EN 不僅不會(huì)造成腸內(nèi)容物淤積，反而能夠促進(jìn)腸道蠕動(dòng)、促進(jìn)胃腸激素分泌、調(diào)節(jié)腸道菌群，促使胃腸道黏膜細(xì)胞直接提供營(yíng)養(yǎng)，從而改善腸黏膜屏蔽功能［9］。同時(shí)，EN 供給方式更符合人體生理需求，相關(guān)并發(fā)癥更少。有關(guān)文獻(xiàn)提示，當(dāng)患者腸道功能滿足許可時(shí)，應(yīng)優(yōu)先采用EN［10］。

本研究結(jié)果顯示，EEN 組TP、Hb、PA 及ALB等水平均顯著高于PN 組，提示前者的營(yíng)養(yǎng)狀況獲得了更好的改善。此前，赫為等［11］對(duì)165 名重癥胰腺炎患者進(jìn)行對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，EEN 組患者的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)顯著優(yōu)于PN 組，本研究與其結(jié)果基本吻合。PA主要由肝臟合成，其半衰期較短，對(duì)機(jī)體肝功能不全及營(yíng)養(yǎng)不良具有較高的敏感性；TP、Hb 及ALB 均是評(píng)價(jià)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及貧血的重要指標(biāo)［12-13］。造成EEN 組患者的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)優(yōu)于PN 組的原因可能是EEN 不僅能夠?yàn)闄C(jī)體提供全面的營(yíng)養(yǎng)，還為腸道黏膜提供了70% 的營(yíng)養(yǎng)，更好地保護(hù)胃腸黏膜，避免細(xì)菌異位及毒素?fù)p傷腸道，而腸道功能的改善能夠促進(jìn)機(jī)體合成TP、Hb、PA 及ALB 等［14］。另外，本研究發(fā)現(xiàn)，治療后，EEN 組IgA、IgG、IgM 以及CD4+/CD8+水平顯著高于PN 組及治療前。IgA、IgG、IgM是機(jī)體內(nèi)體液免疫應(yīng)答產(chǎn)生的主要免疫球蛋白，反映機(jī)體體液免疫功能；CD4+/CD8+能夠反映機(jī)體細(xì)胞免疫功能［15］。本研究結(jié)果顯示EEN 對(duì)于提高患者免疫功能具有良好功效，這可能由于50%以上的淋巴組織存在于胃腸道黏膜中，EEN 保障了腸道內(nèi)淋巴組織及免疫細(xì)胞的能量供給，進(jìn)而促進(jìn)了免疫功能的恢復(fù)。

I-FABP 作為低分子質(zhì)量胞質(zhì)蛋白，主要在小腸及部分結(jié)腸上皮細(xì)胞中表達(dá)，是腸上皮細(xì)胞受損的標(biāo)志性指標(biāo)；D-乳酸的積累一般被認(rèn)為是腸黏膜屏蔽功能受損后由腸道內(nèi)細(xì)菌代謝產(chǎn)生，能夠間接反映腸黏膜損傷程度；DAO 是人類腸黏膜上皮絨毛細(xì)胞胞漿內(nèi)的高活性細(xì)胞內(nèi)酶，腸道屏障破壞后DAO會(huì)釋放到血液中，從而被檢測(cè)出較高的水平；ET 的升高會(huì)導(dǎo)致腸黏膜通透性提高，出現(xiàn)細(xì)菌移位，反映腸黏膜受損程度。本研究中，EEN 組ET、DAO 均顯著低于PN 組，提示前者對(duì)于腸黏膜屏障功能的損傷更小，對(duì)于維持其功能完整更具優(yōu)勢(shì)。腸道損傷是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)常見的并發(fā)癥，本研究中，EEN 組IFABP、D-乳酸水平雖然高于PN 組，但2 組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示前者對(duì)于腸黏膜損傷不嚴(yán)重，原因可能是EEN 治療過(guò)程中方法得當(dāng)，對(duì)于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)各類不良反應(yīng)進(jìn)行了及時(shí)干預(yù)。最后，本研究統(tǒng)計(jì)了2 組患者營(yíng)養(yǎng)支持相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況，結(jié)果顯示，EEN 組患者治療期間發(fā)生電解質(zhì)紊亂概率顯著低于PN 組，2 組患者肺部感染、應(yīng)激性潰瘍、腹脹、腹瀉等發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。出現(xiàn)這一差異可能是因?yàn)镻N 雖然補(bǔ)充了機(jī)體營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，但由于缺乏食物對(duì)腸道的有效刺激，營(yíng)養(yǎng)藥物直接由導(dǎo)管泵入靜脈，對(duì)于機(jī)體刺激較大，易引發(fā)相關(guān)應(yīng)激反應(yīng)［16］。

綜上所述，采用EEN 對(duì)危重癥患者進(jìn)行治療，能夠有效改善其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，提高免疫功能，且腸道損傷小，對(duì)降低營(yíng)養(yǎng)支持相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率具有積極意義。