邢益濤，林天東

(海南省中醫(yī)院，海南 ?？?570203)

不育癥指夫妻同居時間超過1年，可進(jìn)行正常性生活，在未避孕的情況下因男方因素女方未受孕[1]。相關(guān)研究數(shù)據(jù)表明，發(fā)達(dá)國家的不育率約占15%，而不發(fā)達(dá)國家為9%～30%[2]，且不孕不育患者中因男性因素導(dǎo)致者占比30%～50%[1]。男性不育癥已成為社會關(guān)注的公共衛(wèi)生問題，關(guān)于男性不育癥的研究也較多。男性不育癥可歸于“無子”“求嗣”“艱嗣”等范疇。臨床上男性不育癥患者就診時，主要表現(xiàn)為精液質(zhì)量異常，而其他癥狀不明顯，或癥狀較為零散，整合難度大及難以綜合辨證。王琦教授的中醫(yī)體質(zhì)辨識認(rèn)為，體質(zhì)辨識是以人的體質(zhì)為認(rèn)知對象，通過把握體質(zhì)狀態(tài)及不同體質(zhì)分類獨有的特性，掌握其健康與疾病的整體要素與個體之間的差異化，以制定防治疾病的原則，選擇對應(yīng)的治療、預(yù)防及養(yǎng)生方法，進(jìn)而“因人制宜”進(jìn)行施治[3]。羅少波等[4]研究發(fā)現(xiàn)，微波輻射為火熱之邪，可損傷氣陰，消灼體內(nèi)津液，導(dǎo)致陰液不足，最終造成腎真陰及元氣的損傷，直接影響生殖系統(tǒng)。馬春曉等[5]研究發(fā)現(xiàn)，陰虛質(zhì)人群的生育能力較平和質(zhì)者低。王琦教授在臨床發(fā)現(xiàn)，陰虛質(zhì)與男性不育癥發(fā)病及治療效果顯著相關(guān)[6]。亦有研究發(fā)現(xiàn)，精索靜脈曲張引起的不育癥中陰虛質(zhì)的占比較高[7]。因此通過調(diào)查男性不育癥患者的陰虛質(zhì)與中醫(yī)證候的相關(guān)性，對男性不育癥的診療尤為重要，可為防治男性不育癥、降低發(fā)病率等提供參考與借鑒。本研究分析308例男性不育癥患者陰虛質(zhì)與中醫(yī)證候的相關(guān)性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例來源 2019年1月至2021年3月就診于海南省中醫(yī)院泌尿外科、生殖男科、國醫(yī)堂門診的308例患者。

1.2 男性不育癥的診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《世界衛(wèi)生組織男性不育標(biāo)準(zhǔn)化檢查和診療手冊》的診斷標(biāo)準(zhǔn):至少有12個月不避孕性生活史而仍未受孕，即1名男子與女性伴侶同居12個月以上，性生活正常，未避孕而沒有使女方懷孕，排除女性問題者，可診斷為男性不育[8]。

1.3 男性不育癥精液參數(shù)異常標(biāo)準(zhǔn) 參照《世界衛(wèi)生組織男性不育標(biāo)準(zhǔn)化檢查和診療手冊》精液參數(shù)異常標(biāo)準(zhǔn)制定[8]。少精子癥:精子密度＜20×106/m L。弱精子癥:具有前向運動的精子(a級＋b級)＜50%，或快速直線運動精子(a級)＜25%?；尉影Y:具有正常形態(tài)的精子＜30%。少、弱、畸形精子癥:上述3項異常同時存在。無精子癥:所檢驗的精液標(biāo)本中無精子。無精液癥:不射精。

1.4 中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[9]、《中醫(yī)外科學(xué)》[10]、《中醫(yī)診斷學(xué)》[11]及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[12]制定。①腎陽虛衰證:主癥為頭目眩暈，面色白或黧黑，腰膝酸冷疼痛，畏冷肢涼，性欲減退，陽痿早泄;次癥為精神萎靡，疲乏無力，小便清長，完谷不化，五更泄瀉，舌淡苔薄白，脈沉細(xì)。②腎陰不足證:主癥為腰膝酸軟，頭痛耳鳴，手足心熱，易遺精，口燥咽干;次癥為陽強易舉，遺精早泄，形體消瘦，潮熱盜汗，小便短黃，舌紅少，苔少津，脈沉細(xì)。③肝郁氣滯證:主癥為情志抑郁，善太息，胸脅、少腹脹痛;次癥為咽部有異物感，噯氣反酸，性欲低下、陽痿不舉，性交時不能射精，舌質(zhì)暗，苔薄，脈弦細(xì)。④濕熱下注證:主癥為小腹急滿，小便短赤，陰囊潮濕;次癥為陽事不舉，勃起不堅，口有異味，口苦口干，舌苔薄黃，脈弦滑。⑤氣血兩虛證:主癥為氣短懶言，精神倦怠，面色無華;次癥為陽事不興，頭暈?zāi)垦?，多夢健忘，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)無力。具備主癥兩項及次癥兩項者，即可辨證。

1.5 中醫(yī)體質(zhì)分類與判定 9種中醫(yī)基本體質(zhì)類型分別為平和質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、氣虛質(zhì)、濕熱質(zhì)、瘀血質(zhì)、氣郁質(zhì)、痰濕質(zhì)、特稟質(zhì)，用分組量表進(jìn)行統(tǒng)計，通過計算每種體質(zhì)類型的原始分，即各組量表分值之和，然后參照轉(zhuǎn)化公式算出轉(zhuǎn)化分:轉(zhuǎn)化分＝[(原始分－條目數(shù))/(條目數(shù)×4)]×100。平和質(zhì)判定標(biāo)準(zhǔn):平和質(zhì)轉(zhuǎn)化分≥60分，且其他8種偏頗體質(zhì)轉(zhuǎn)化分均＜30分時，判定為“是”;平和質(zhì)轉(zhuǎn)化分≥60分，且其他8種偏頗體質(zhì)轉(zhuǎn)化分均為30～＜40分時，判定為“基本是”;否則判定為“否”。偏頗體質(zhì)判定標(biāo)準(zhǔn):轉(zhuǎn)化分≥40分，判定為“是”;轉(zhuǎn)化分30～39分，判定為“傾向是”;轉(zhuǎn)化分＜30分，判定為“否”。

1.6 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);年齡22～45歲;自愿接受調(diào)查并簽署知情同意書。

1.7 排除標(biāo)準(zhǔn) 有嚴(yán)重的精神疾病或心理異常者;合并惡性腫瘤者;重要臟器嚴(yán)重?fù)p害者;有惡性高血壓病者。

1.8 調(diào)查方法 本課題采用橫斷面調(diào)查方法進(jìn)行研究，參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[9]、《中醫(yī)外科學(xué)》[10]、《中醫(yī)診斷學(xué)》[11]、《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[12]制定《男性不育癥中醫(yī)發(fā)病、證候、體質(zhì)類型調(diào)查表》。調(diào)查表采用結(jié)構(gòu)式問卷，問卷中的問題為封閉式，答案為多項式，內(nèi)容包括一般情況、5種中醫(yī)基本證候及9種體質(zhì)。調(diào)查基本過程為:發(fā)放《男性不育癥中醫(yī)發(fā)病、證候、體質(zhì)類型調(diào)查表》，對男性不育癥患者進(jìn)行問卷填表式調(diào)查，記錄患者癥狀，據(jù)此選擇符合患者的證候類型，由具有主治醫(yī)師職稱者或碩士研究生學(xué)歷以上者進(jìn)行證候及體質(zhì)類型的判定。

1.9 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。用描述性統(tǒng)計方法分析患者證型、體質(zhì)分布，采用皮爾遜卡方檢驗方法比較各證型與陰虛體質(zhì)的分布情況，顯著性水平為P＜0.05。

2 結(jié)果

2.1 患者年齡分布 患者年齡22～45歲，集中在29～36歲，平均(32.57±5.20)歲。

2.2 陰虛質(zhì)分布情況 陰虛質(zhì)患者42例，占13.64%;傾向是陰虛質(zhì)患者38例，占12.34%。

2.3 陰虛質(zhì)與各中醫(yī)證候相關(guān)分析 陰虛質(zhì)患者是腎陽虛衰證比例(27.80%)比不是腎陽虛衰證比例(8.70%)高3倍，是腎陰不足證比例(26.20%)比不是腎陰不足證比例(10.30%)高1倍，是肝郁氣滯證比例(32.10%)比不是肝郁氣滯證比例(11.80%)高兩倍，經(jīng)檢驗，陰虛質(zhì)與腎陽虛衰證、腎陰不足證、肝郁氣滯證分布差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1－3。陰虛質(zhì)患者是濕熱下注證比例與不是濕熱下注證比例及是氣血兩虛證比例與不是氣血兩虛證比例相當(dāng)，經(jīng)檢驗，陰虛質(zhì)與濕熱下注證、氣血兩虛證分布不存在顯著相關(guān)性(P＞0.05)，見表4－5。因此，可認(rèn)為男性不育癥陰虛質(zhì)患者以腎陽虛衰證、腎陰不足證、肝郁氣滯證更為多見。

表1 陰虛質(zhì)與腎陽虛衰證相關(guān)性分析

表2 陰虛質(zhì)與腎陰不足證相關(guān)性分析

表3 陰虛質(zhì)與肝郁氣滯證相關(guān)性分析

表4 陰虛質(zhì)與濕熱下注證相關(guān)性分析

表5 陰虛質(zhì)與氣血兩虛證相關(guān)性分析

3 討論

男性不育癥目前尚無行之有效的診療方法，在診治過程中存在療程長、癥狀改善不明顯、患者醫(yī)囑依從性差、妊娠率低等問題，且精液質(zhì)量下降的因素及形成機制較為復(fù)雜，大多數(shù)患者就診時臨床癥狀及體征常不典型，多以精液相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行判定，使臨床診療時難以進(jìn)行精準(zhǔn)的辨證施治，療效常不達(dá)預(yù)期。體質(zhì)辨識可以從病邪的易感性及病變過程中的傾向性進(jìn)行針對性指導(dǎo)，正如張景岳所言:“當(dāng)辨因人因證之別，蓋人者，本也。證者，標(biāo)也。證隨人見，成敗所由。故因人為先，因證次之。”通過中醫(yī)體質(zhì)辨識因人制宜，不失為一種新的較為可靠的診療及思維模式。《靈樞·五變》提出:“五臟皆柔弱者，善病消癉……小骨弱肉者，善病寒熱?！睆捏w質(zhì)中窺探疾病病機，并以此探索治病及防病規(guī)律極為重要。

3.1 不育癥陰虛質(zhì)分布探討 中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說指在先天稟賦及后天所得的基礎(chǔ)上，形成的在形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理功能和心理狀態(tài)等方面綜合的且相對穩(wěn)定的特質(zhì)，是研究人體形成特征、類型及差異化規(guī)律，以及對疾病的發(fā)生發(fā)展乃至演變過程的影響，指導(dǎo)疾病診斷和防治結(jié)合的思維理論[13-15]?！鹅`樞·壽夭剛?cè)帷份d:“人之生也，有剛有柔，有弱有強，有陰有陽?！薄鹅`樞·論勇》則進(jìn)一步強調(diào)了體質(zhì)的重要性:“有人于此，并行并立卒然遇烈風(fēng)暴雨，或病或不病。”并提出其原因在于體質(zhì)的強弱:“黑色而皮厚肉堅，固不傷于四時之風(fēng);其皮薄而肉不堅，色不一者，長夏至而有虛風(fēng)者，病矣?！闭缜濉堑聺h所言:“要知易風(fēng)為病者，為表氣素虛;易寒為病者，乃陽氣素虛易勞傷者，必中氣受損?！敝嗅t(yī)體質(zhì)辨識的重要性不言而喻。

陰虛質(zhì)一般以陰液不足和陰虛生內(nèi)熱為主，考慮與海南地區(qū)氣候及生活習(xí)俗相關(guān)。海南地區(qū)屬東部沿海，暑熱與濕邪交替，暑熱耗氣傷津，津隨汗泄，氣隨津脫，久則氣陰兩傷，出現(xiàn)陰液虧損體質(zhì)，加上當(dāng)?shù)厝藗兿诧嬂?，易傷脾胃，脾胃受損則氣血運化失司，運化水濕功能減弱，升降出入失調(diào)，致津液輸布障礙，加重陰液不足。且海南地區(qū)夏秋季節(jié)易受濕邪侵襲，暑濕與燥邪常夾雜致病，導(dǎo)致脾胃、大小腸功能直接受損，出現(xiàn)大便稀溏、小便灼熱等癥狀，久則陰液耗損嚴(yán)重，繼發(fā)陰液不足，產(chǎn)生陰虛內(nèi)熱之證。津液不足，陰液耗損，腎陰虧虛，陰虛內(nèi)熱，煎灼精液，則常導(dǎo)致不育。

3.2 不育癥陰虛質(zhì)與中醫(yī)證候的相關(guān)性探討 中醫(yī)證候是對客體運動狀態(tài)的描述及概括，即客體在空間運動所呈現(xiàn)的形狀和態(tài)勢，也是客體的臨床表現(xiàn)。中醫(yī)證候是醫(yī)者在辨證論治時選擇相應(yīng)治法的主要依據(jù)之一，涵蓋了病變的部位、病因、疾病性質(zhì)及邪正二者之間的關(guān)系或聯(lián)系，且主要反映了疾病在發(fā)生發(fā)展過程中某一階段的病理變化的特點，是機體整體水平呈現(xiàn)出的病理狀態(tài)。體質(zhì)一方面可以決定客體是否發(fā)病，另一方面也決定了客體對某些致病因素的易感性及從化性，因此二者具有相關(guān)性[16]。二者不僅是中醫(yī)學(xué)辨證論治的基石，同時中醫(yī)證候隨著個體體質(zhì)的轉(zhuǎn)化而變化?？偠灾?，體質(zhì)是產(chǎn)生證候異同的重要因素，辨治原則須遵循體質(zhì)，體質(zhì)的特殊性決定了患者發(fā)病后中醫(yī)證候的傾向性，其證候特征包含患者體質(zhì)特征。

本研究結(jié)果顯示，男性不育癥陰虛質(zhì)與腎陽虛衰證、腎陰不足證、肝郁氣滯證具有相關(guān)性?！睹乇痉N子金丹》載:“生人之道，始于求子。而求子之法，不越乎男養(yǎng)精、女養(yǎng)血兩大關(guān)鍵。蓋陽精溢瀉而不竭，陰血時下而無愆，陰陽交暢，精血合凝，胚胎結(jié)而生育滋矣?！蹦I通過腎陰的滋養(yǎng)和濡潤及腎陽的溫煦推動作用維持生理功能，腎陽虧虛與腎陰不足可影響腎的功能進(jìn)而引起不育。中醫(yī)講究陰陽平和，認(rèn)為“陰平陽秘，精神乃治”，然青壯年男性常因不節(jié)房事或手淫太過、熬夜等因素耗傷人體腎精，損傷腎氣。腎陽氣虧虛，久則陽損及陰，陰液匱乏，使精液乏源，甚者久而化虛熱，灼傷精液，出現(xiàn)精液不化、少弱精子等精液質(zhì)量下降的表現(xiàn)，從而直接影響男性正常的生育功能。正如朱丹溪《格致余論》所言:“心動則相火亦動，動則精自走。”[17]如人淫心欲念妄動，則腎中相火煽動，相火動則精可自泄，使陰陽失衡，灼傷腎之陽氣，出現(xiàn)腎陽虛衰，久則陽損及陰，導(dǎo)致陽痿、早泄等精虧、精弱表現(xiàn)?！毒霸廊珪ば路桨岁嚒份d:“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮;善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭?！盵18]因此治療不育癥應(yīng)平衡腎之陰陽，使其精液化生有源，從而改善精液質(zhì)量，提高受孕率?！夺t(yī)經(jīng)精義》載:“精室，乃氣血交會化精成胎之所?！薄夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》指出精室是“生精之處”與“化精之所”[19]?？梢娋以谏彻δ苤械闹匾?，而精室為清寧之府，最忌邪擾，恰肝郁氣滯，肝郁則疏泄不暢，則易氣郁化火，損傷肝陰，失其柔和涼潤之能，久則化熱化瘀，導(dǎo)致排精不暢，出現(xiàn)精瘀病變，且肝經(jīng)循陰器，下達(dá)精室，肝火易煩擾精室，影響精室正常生理功能，從而引起不育。

綜上所述，中醫(yī)體質(zhì)與中醫(yī)證候密不可分。在臨床診療男性不育癥時可充分利用這一邏輯思維，在辨病、辨證的基礎(chǔ)上結(jié)合體質(zhì)辨識，提高療效，同時也可為防治男性不育癥、降低發(fā)病率等提供參考與借鑒。