董雪蓮，米秀英，羅紅英，黨 鴻

(1.青海省中醫(yī)院，青海 西寧 810000;2.青海大學(xué)，青海 西寧 810000)

非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD)指除外過(guò)量飲酒和其他明確的損肝因素所致，以彌漫性肝細(xì)胞大泡性脂肪變?yōu)椴±硖卣鞯呐R床綜合征。肝臟是體內(nèi)物質(zhì)代謝的重要器官，發(fā)生脂肪沉積后，可嚴(yán)重影響血糖、血脂代謝，進(jìn)而危害患者生命健康。目前臨床治療該病多采用減重降脂、保肝、抗氧化等手段，但療程較長(zhǎng)，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重。根據(jù)NAFLD的臨床癥狀，可將其納入“積聚”“脅痛”“肝癖”等范疇。中醫(yī)認(rèn)為，該病的主要病機(jī)為痰濁血瘀互結(jié)，辨證給予相應(yīng)的方劑可取得較好的療效。脂肝合劑由茵陳、澤瀉等組成，具有疏肝理氣、止痛降濁、活血化瘀等功效，臨床治療肝臟疾病可取得一定療效[1]。循經(jīng)推按具有疏肝健脾、活血化瘀、利濕通絡(luò)之效。本文探討循經(jīng)推按聯(lián)合脂肝合劑對(duì)NAFLD患者肝臟硬度及脂肪衰減參數(shù)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2018年5月至2019年8月青海省中醫(yī)院肝病科收治的NAFLD患者63例，其中男46例，女17例;年齡20～65歲，平均(39.48±11.26)歲。本研究通過(guò)青海省中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(審批號(hào):qhszyyll03201805)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

(1)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《非酒精性脂肪性肝病防治指南(2018更新版)》[2]制定。①每周飲酒量男性＜140 g，女性＜70 g，或無(wú)飲酒史。②有肝脾腫大、肝區(qū)隱痛、乏力等非特異性癥狀及體征(除原發(fā)疾病的臨床表現(xiàn)外)。③除外藥物性肝病、病毒性肝炎等導(dǎo)致脂肪肝的特定疾病。④有肥胖、高脂血癥、2型糖尿病等相關(guān)代謝綜合征。⑤血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)水平可有輕至中度升高(小于5倍正常值上限)，通常以ALT增高為主。⑥組織學(xué)改變符合脂肪性肝病的病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。⑦影像學(xué)表現(xiàn)符合彌漫性脂肪肝的影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中符合①②③④⑤＋⑥或⑦中的任何1項(xiàng)即可診斷。

(2)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《非酒精性脂肪性肝病中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見(jiàn)(2017年)》[3]制定。主癥:體態(tài)肥胖，周身困重，右脅不適或脹悶，大便黏滯不爽;次癥:脘腹脹滿，食欲不振，倦怠無(wú)力，頭暈惡心;舌脈:舌質(zhì)淡，苔白膩，脈沉滑。具備兩項(xiàng)主癥和1項(xiàng)或兩項(xiàng)次癥，參考舌脈象即可診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);年齡20～65歲;簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 其他原因?qū)е轮靖握?入院前兩個(gè)月內(nèi)接受過(guò)其他降脂藥物治療者;合并肝硬化者;伴心、腦、腎等其他重要器官功能嚴(yán)重障礙者;對(duì)本研究所用藥物過(guò)敏者;哺乳期及妊娠期女性;臨床資料不全影響療效評(píng)定者。

2 治療方法

63例患者均給予循經(jīng)推按聯(lián)合脂肝合劑治療。①循經(jīng)推按治療。選擇中頻脈沖治療儀(宏科治療儀，HD-91-Ⅱc型)，患者取俯臥位，醫(yī)者將一個(gè)電極板用綁帶固定于一側(cè)足三里，打開(kāi)電源，電源強(qiáng)度以患者能耐受為度;另將探頭沿足太陽(yáng)膀胱經(jīng)從大杼推至膀胱俞，再?gòu)能泩?jiān)(經(jīng)外奇穴)推至京門(mén)，然后沿腋中線從上端推至章門(mén)，均為雙側(cè)，各兩次?；颊呷⊙雠P位，醫(yī)者從章門(mén)沿肋緣按向中脘再向下按，止于關(guān)元;再沿章門(mén)推至腹股溝，雙側(cè)，各兩次?；颊呷?cè)臥位，醫(yī)者按壓肝俞，另一電極板按于日月，頻率選擇高頻，并加大輸出量，以患者能耐受為度，每次5 min，每日1次。②脂肝合劑口服。基本組成:柴胡、郁金、茵陳、白術(shù)各10 g，虎杖、丹參、澤瀉、垂盆草、茯苓、決明子各16 g等。每日1劑，水煎，每次125 m L，每日兩次。治療兩周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) 比較治療前后不同性別、不同年齡患者的肝臟硬度、脂肪衰減參數(shù)，應(yīng)用肝臟瞬時(shí)彈性成像檢測(cè)儀(Fibro Touch)進(jìn)行檢測(cè)。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料符合正態(tài)分布時(shí)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較釆用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較釆用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，偏態(tài)分布時(shí)以中位數(shù)(下四分位數(shù)，上四分位數(shù))[M(P25，P75)]表示，采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 結(jié)果 治療后，患者肝臟硬度、脂肪衰減參數(shù)均低于治療前(P＜0.05)，見(jiàn)表1。但不同年齡、不同病程的患者肝臟硬度、脂肪衰減參數(shù)治療前及治療后比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表2、3。

表1 63例非酒精性脂肪性肝病患者治療前后肝臟硬度、脂肪衰減參數(shù)比較

表2 63例非酒精性脂肪性肝病患者不同性別治療前后肝臟硬度、脂肪衰減參數(shù)比較

表3 63例非酒精性脂肪性肝病患者不同年齡治療前后肝臟硬度、脂肪衰減參數(shù)比較

4 討論

NAFLD的病因較多，發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，如肥胖、2型糖尿病、高脂血癥、胰島素抵抗等均為NAFLD的易感因素。臨床常用二次打擊學(xué)說(shuō)解釋NAFLD的發(fā)病，第1次打擊是因肥胖、2型糖尿病、高脂血癥等導(dǎo)致胰島素抵抗，引起肝細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)過(guò)量沉積;第2次打擊指這些過(guò)量沉積的脂質(zhì)導(dǎo)致肝細(xì)胞發(fā)生氧化應(yīng)激反應(yīng)，使肝臟線粒體功能障礙，從而產(chǎn)生炎癥，導(dǎo)致肝細(xì)胞嚴(yán)重壞死和肝纖維化[4]。目前臨床治療該病尚無(wú)特效藥物，多采用改善生活方式、減重、運(yùn)動(dòng)鍛煉和藥物對(duì)癥等治療[5]，而藥物主要用于改善代謝綜合征和保肝抗炎、抗氧化、抗肝纖維化等。

中醫(yī)雖無(wú)“非酒精性脂肪性肝病”病名，但早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》即有相關(guān)論述。如《靈樞·百病始生》云:“溫氣不行，凝血蘊(yùn)里而不散……而積皆成矣?！薄峨y經(jīng)》提出:“肝之積，名曰肥氣。”中醫(yī)認(rèn)為，飲食不節(jié)、勞逸失度、情志失調(diào)、久病體虛、稟賦不足是其主要病因。肝郁氣滯，疏泄失常，則產(chǎn)生痰濁、血瘀，進(jìn)而發(fā)展為濁毒之邪，損傷肝體;脾虛運(yùn)化無(wú)能，腎虛氣化不利，水濕停聚，進(jìn)而生痰，痰濕內(nèi)蘊(yùn)，繼而生熱化瘀，痰、熱、瘀、濁、濕相互影響，損傷肝體，引起該病?；谝陨喜∫虿C(jī)，治療當(dāng)以疏肝健脾、清熱利濕、化痰祛瘀為治則。

脂肝合劑基本方中，柴胡疏肝解郁、清熱利濕，澤瀉滲濕利水、泄熱，茵陳、虎杖清熱利濕，決明子清熱潤(rùn)腸，郁金行氣解郁，白術(shù)、茯苓健脾利濕，丹參活血化瘀，垂盆草清熱解毒、利濕消腫。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，茵陳具有調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝、控制肝臟脂肪沉積及保護(hù)肝細(xì)胞功能等作用[6];茯苓中茯苓多糖有助于糾正脂質(zhì)代謝紊亂[7];澤瀉中澤瀉皂苷可有效減少肝細(xì)胞內(nèi)三酰甘油和低密度脂蛋白膽固醇的沉積[8]，并具有利尿、降血脂、降血壓、降血糖、抗脂肪肝等作用[9];丹參具有降血脂、抗血小板聚集、抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用，且有抗肝纖維化作用[10-11];虎杖具有調(diào)節(jié)離子通道及蛋白激酶的作用[12]，可改善血管內(nèi)皮功能障礙[13];垂盆草具有保肝、抗腫瘤、抗纖維化、抗氧化、抑制脂質(zhì)累積等作用[14]。循經(jīng)推按能使穴位刺激保持較長(zhǎng)時(shí)間，起到長(zhǎng)效治療的效果。穴位選取胃經(jīng)之足三里，肝經(jīng)之章門(mén)，膀胱經(jīng)之肝俞、大杼，膽經(jīng)之京門(mén)，任脈之關(guān)元、中脘，沿足太陽(yáng)膀胱經(jīng)循經(jīng)推按。其中足三里為足陽(yáng)明胃經(jīng)合穴，刺激該穴可健運(yùn)脾胃、和肝利膽、活血化瘀，對(duì)消化系統(tǒng)有明顯的調(diào)節(jié)作用，且能有效提高細(xì)胞免疫功能[15]。章門(mén)為臟會(huì)，統(tǒng)治五臟疾病，配足三里，可疏肝理氣、健脾消脹;肝俞配大杼可疏肝利膽、清熱涼血;京門(mén)為腎之募穴，配關(guān)元、中脘主治腹脹。循經(jīng)推按以上穴位，可起到疏肝健脾、活血化瘀、利濕通絡(luò)之效，符合該病辨證思路。

目前，肝臟活檢是診斷肝纖維化的金指標(biāo)，但由于其為有創(chuàng)操作，會(huì)給患者帶來(lái)痛苦，而肝臟瞬時(shí)彈性成像技術(shù)主要通過(guò)測(cè)量肝硬度以評(píng)估肝纖維化的程度，可有效避免患者重復(fù)多次進(jìn)行肝臟活檢，具有無(wú)創(chuàng)、快捷等特點(diǎn)，目前在臨床應(yīng)用非常廣泛。本研究結(jié)果顯示，治療后NAFLD患者肝臟硬度參數(shù)明顯下降。肝纖維化是肝臟結(jié)構(gòu)發(fā)生改變及肝細(xì)胞生理功能遭到破壞而產(chǎn)生的病理變化[16]，肝臟硬度參數(shù)下降表明患者肝臟的病理狀態(tài)明顯改善。肝臟脂肪衰減參數(shù)診斷脂肪肝的敏感性及特異性均較好[17]。本研究結(jié)果顯示，治療后患者脂肪衰減參數(shù)明顯下降，表明患者的脂肪肝程度明顯改善，而不同性別和年齡肝臟硬度參數(shù)及脂肪衰減參數(shù)的變化差異不明顯。研究顯示，三酰甘油、空腹血糖、高密度脂蛋白膽固醇等可能會(huì)影響脂肪衰減參數(shù)的改變[18]，那么循經(jīng)推按聯(lián)合脂肝合劑是否是通過(guò)上述指標(biāo)而改善患者脂肪肝，有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，循經(jīng)推按聯(lián)合脂肝合劑可改善NAFLD患者的肝臟硬度參數(shù)和脂肪衰減參數(shù)，改善患者肝臟病理狀態(tài)和脂肪肝程度，但循經(jīng)推按聯(lián)合脂肝合劑對(duì)NAFLD的治療機(jī)制尚不明確，還需進(jìn)一步研究。