陶平宇 邱齡山 駱名進(jìn) 李永妹 王 芳

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心 杭州市第七人民醫(yī)院老年三科，浙江杭州 310013

精神分裂癥是精神科的常見疾病之一，經(jīng)流行病學(xué)調(diào)查，其患病率為0.6%～1.0%，占精神病總數(shù)的50%。臨床表現(xiàn)有行為紊亂、思維障礙、妄想、幻想等，其中最為嚴(yán)重表現(xiàn)為暴力行為，該癥狀屬于突發(fā)性的，不僅給患者自身、醫(yī)務(wù)人員、家屬帶來不同程度傷害，還會嚴(yán)重引起社會恐慌和公眾擔(dān)憂，目前已成為公共衛(wèi)生服務(wù)的重點(diǎn)管理內(nèi)容。既往針對精神分裂癥患者暴力行為的研究主要集中于神經(jīng)生物學(xué)方面，部分研究發(fā)現(xiàn)乙酰膽堿、5-羥色胺、多巴胺等神經(jīng)遞質(zhì)，血清膽固醇水平等均與精神分裂癥患者暴力行為密切相關(guān)，大部分出現(xiàn)暴力行為的精神分裂癥患者顳葉和額葉的結(jié)構(gòu)連接或功能連接發(fā)生異常，亦有研究認(rèn)為精神分裂癥患者暴力行為與基因的表達(dá)密切相關(guān)。精神分裂癥患者的臨床特征作為一種容易利用的預(yù)測因素，其與暴力行為發(fā)生的相關(guān)性研究不多。本次通過收集精神分裂癥患者的臨床資料，分析其與暴力行為的相關(guān)性，旨在為降低暴力行為的發(fā)生率提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2018 年1 月至2020 年6 月在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心收治的501 例精神分裂癥患者基本資料，其中男269 例，女232 例，平均年齡（44.45±11.12）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①存在思維障礙、感知覺障礙、意志和行為障礙、情感障礙、認(rèn)知功能障礙等癥狀；②患者由主要照顧者陪伴；③臨床資料均齊全者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有視聽障礙患者；②患者伴有血液、神經(jīng)系統(tǒng)、肝腎等器官系統(tǒng)病變者。本研究符合《赫爾辛基宣言》的倫理審查。本研究經(jīng)浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心倫理委員會審核通過（倫理審批號：2018004-05），所有患者家屬均知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 方法

調(diào)查內(nèi)容：采用自編問卷對患者進(jìn)行調(diào)查，由精神科職業(yè)醫(yī)師實(shí)施，通過與患者及主要照顧者面對面問答式填寫。內(nèi)容包括：性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、不良嗜好存在情況、首次發(fā)病年齡、攻擊行為史、服藥狀況、情緒易激動(dòng)、家庭月收入、當(dāng)前主要監(jiān)護(hù)人等信息。本次調(diào)查均由接受專業(yè)培訓(xùn)的精神科醫(yī)師負(fù)責(zé)，回收率100.0%。

采用《2018 年版嚴(yán)重精神障礙管理治療工作規(guī)范》評估患者當(dāng)前危險(xiǎn)度分級，共分為6 級。0 級：無暴力行為。1 級：輕微暴力行為，沒有動(dòng)手、打砸行為，但存在喊叫、口頭威脅。2 級：中度行為，一般在家中出現(xiàn)打砸行為，經(jīng)過勸說可停止。3 級：中高度行為，存在打砸行為，但經(jīng)過勸說后可停止。4 級：嚴(yán)重暴力行為，存在打砸行為，且持續(xù)性、不分場所，勸說后仍無法停止。5 級：存在較為暴力行為，使用爆竹、縱火等危險(xiǎn)武器進(jìn)行暴力行為。暴力行為判定：1～5 級。根據(jù)患者是否符合暴力行為標(biāo)準(zhǔn)分為兩組，即存在暴力行為組、無暴力行為組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分比）[（%）]表示，行χ檢驗(yàn)，將影響患者暴力行為的獨(dú)立因素指標(biāo)納入到二元Logistic 回歸模型中，＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般資料比較

兩組患者在性別、文化程度、婚姻狀況、存在不良嗜好等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），但年齡、情緒易激動(dòng)、攻擊行為史、首次發(fā)病年齡、服藥狀況、家庭月收入、監(jiān)護(hù)人等方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

2.2 二元Logistic 回歸分析

以“暴力行為”為因變量（賦值：1=存在暴力行為，0=無暴力行為），以“年齡（0=≥60 歲，1=30～59 歲，2=＜30 歲）、情緒易激動(dòng)（0=否，1=是）、攻擊行為史（0=不存在，1=存在）、首次發(fā)病年齡（0=＞30歲，1=≤30 歲）、服藥狀況（0=規(guī)律服藥，1=間斷服藥，2=不服藥）、家庭月收入（0=＞5000 元，1=1000～5000 元，2=＜1000 元）、監(jiān)護(hù)人（0=配偶，1=子女，2=父母）”為自變量，納入二元Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，年齡＜60 歲、情緒易激動(dòng)、存在攻擊行為史、首次發(fā)病年齡≤30 歲、間斷服藥或不服藥、家庭月收入＜5000 元/月是導(dǎo)致患者出現(xiàn)暴力行為的獨(dú)立因素（＜0.05）。監(jiān)護(hù)人屬于可疑因素。見表2。

表2 經(jīng)二元Logistic 回歸分析影響預(yù)后因素

2.3 回歸模型擬合優(yōu)度

Hosmer-Lemeshow 擬合度檢驗(yàn)用于分析模型擬合優(yōu)度情況，此處模型檢驗(yàn)的原定假設(shè)為：模型擬合值和觀測值的吻合程度一致，說明本次模型通過HL 檢驗(yàn)，模型擬合優(yōu)度較好。

3 討論

精神分裂癥患者的暴力行為約為正常人的數(shù)倍，近年來精神分裂癥患者嚴(yán)重傷人、危害社會的行為屢有報(bào)道，因此需高度重視精神分裂癥患者的暴力攻擊行為。從心理學(xué)角度分析，精神分裂癥患者在遇到刺激因子時(shí)，多采用不成熟防御方式，尤其是存在悲觀、判斷力差、沖動(dòng)、敏感患者，更易發(fā)生暴力攻擊行為，無疑是加劇了社會恐慌。不同于正常人實(shí)施暴力攻擊行為的目的，精神分裂癥患者的暴力行為是一種突發(fā)的沖動(dòng)行為，沒有目的性，多由于妄想、幻覺或其他精神癥狀的影響，與發(fā)病時(shí)精神癥狀、心理狀態(tài)密切相關(guān)，特點(diǎn)是程度劇烈、形式殘暴，常結(jié)果難以預(yù)料。

本研究回顧性分析的501 例精神分裂癥患者臨床資料，其中115 例患者出現(xiàn)暴力行為，發(fā)生率約為22.95%，與既往研究結(jié)果相似。本研究結(jié)果顯示，年齡、情緒、攻擊行為史、首次發(fā)病年齡、服藥情況、家庭月收入是導(dǎo)致患者出現(xiàn)暴力行為的獨(dú)立因素。監(jiān)護(hù)人屬于可疑因素。其中：（1）攻擊行為史：本研究結(jié)果表明，既往存在攻擊行為史者，存在暴力行為幾率更高，是因早年的表現(xiàn)和經(jīng)歷是導(dǎo)致患者出現(xiàn)攻擊行為的主要因素之一。攻擊行為史反映患者的既往行為模式，通過評估患者既往攻擊行為，可預(yù)測精神分裂癥患者下次暴力行為的風(fēng)險(xiǎn)，針對攻擊行為史的患者應(yīng)積極予以治療，控制癥狀。（2）服藥情況、家庭月收入：本研究表明，不服藥或間斷服藥者、家庭收入低者均是發(fā)生暴力行為的獨(dú)立因素，是因經(jīng)濟(jì)實(shí)力欠缺者，難以滿足病情治療費(fèi)用，導(dǎo)致服藥不規(guī)律，造成病情無法控制，從而易產(chǎn)生暴力行為。（3）情緒：既往研究顯示，負(fù)性情緒波動(dòng)是精神分裂癥患者治愈后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，情緒易激動(dòng)者發(fā)生暴力行為概率越高，是因精神分裂癥患者本身便存在行為異?，F(xiàn)象，加之情緒不穩(wěn)定，更易加重精神狀態(tài)，導(dǎo)致暴力行為發(fā)生率大大提高。采取有效的心理治療措施穩(wěn)定精神分裂癥患者的情緒，可緩解情緒波動(dòng)引起患者病情起伏和復(fù)發(fā)，進(jìn)而降低暴力行為發(fā)生概率。（4）年齡、首次發(fā)病年齡：年齡是導(dǎo)致暴力行為的主要因素，與王洪濤等研究相同。青少年是攻擊行為發(fā)生的關(guān)鍵時(shí)期，與人格不穩(wěn)定有關(guān)。朱文禮等研究表明，首次發(fā)病年齡低也是患者發(fā)生攻擊行為的易感因素，這與本次結(jié)果相同，主要是因年輕人群皮質(zhì)下多巴胺能神經(jīng)元活動(dòng)處于亢進(jìn)狀態(tài)，加之精神病癥狀影響，導(dǎo)致患者出現(xiàn)攻擊性行為。Sandyk 等研究也佐證了此次結(jié)果。

綜上所述，精神分裂癥患者易受年齡、情緒、月收入、環(huán)境等因素而發(fā)生暴力行為，因此需要多加以關(guān)注患者這些方面，針對性干預(yù)，從而降低行為暴力發(fā)生率。