王 勐 俞 鋒 王 磊 鄭子聰 呂巧紅

1.杭州市疾病預(yù)防控制中心健康教育所，浙江杭州 310051；2.浙江省疾病預(yù)防控制中心健康教育所，浙江杭州 310051

吸煙與二手煙嚴重影響公眾健康，已成為全球性的公共衛(wèi)生問題之一。控制吸煙已經(jīng)成為人群預(yù)防疾病重要與可行的措施。2019 年1 月1 日，杭州市最新修訂施行《杭州市公共場所控制吸煙條例》，禁止吸煙場所禁止點燃煙草制品和吸傳統(tǒng)卷煙、吸電子煙。浙江省委省政府印發(fā)《浙江省人民政府關(guān)于推進健康浙江行動的實施意見》，提出控煙限酒行動，要求逐步實現(xiàn)公共場所室內(nèi)環(huán)境全面禁煙。2022 年的杭州亞運會也提出“無煙亞運”的口號。杭州市衛(wèi)生健康委員會為了解當前杭州市公共場所的控煙情況，組織人員對杭州市的公共場所開展控煙調(diào)查。

1 對象與方法

1.1 研究對象

杭州市13 個縣（市、區(qū)）的公共場所，包括黨政機關(guān)、醫(yī)療機構(gòu)和公共機構(gòu)。平均每個縣（市、區(qū)）隨機抽取5 個黨政機關(guān)、3 個醫(yī)療機構(gòu)和10 個公共機構(gòu)，各縣（市、區(qū)）間隨機抽取的黨政機關(guān)、醫(yī)療機構(gòu)和公共機構(gòu)數(shù)量略有差異。

1.2 方法

統(tǒng)一由杭州市衛(wèi)生健康委員會委托的第三方專業(yè)調(diào)查公司進行調(diào)查。調(diào)查人員在調(diào)查前開展專項培訓(xùn)，統(tǒng)一內(nèi)容和標準，介紹調(diào)查方法和技巧及突發(fā)事件的應(yīng)對措施等，培訓(xùn)合格者方可進行實地調(diào)查。調(diào)查采取隱蔽性參與式觀察的方法，調(diào)查人員通過隱蔽拍攝、拍照、問詢導(dǎo)醫(yī)臺等多種形式查看醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)無煙環(huán)境布置及室內(nèi)吸煙情況，每個機構(gòu)時間不少于30min。結(jié)束后，調(diào)查員迅速離開現(xiàn)場，根據(jù)信息填寫《杭州市公共場所評分表》，每日上傳視頻、照片和調(diào)查問卷等資料。由杭州市疾病預(yù)防控制中心統(tǒng)一復(fù)核，保證數(shù)據(jù)的真實性和完整性。

1.3 評價指標

根據(jù)杭州市衛(wèi)生健康委員會《杭州市公共場所評分表》，選擇其中“環(huán)境指標”與“吸煙狀況”指標構(gòu)成本次評估指標，即為無煙環(huán)境評估指標。環(huán)境指標包括：有入口禁煙提示、有禁煙標識、無煙灰缸、有室外吸煙區(qū)、有控煙宣傳材料、無煙草廣告、不出售煙草。吸煙狀況包括：室內(nèi)無煙頭、室內(nèi)無人吸煙、有人勸阻吸煙?？偡?00 分，其中環(huán)境指標60 分，吸煙狀況40 分（1 個煙頭扣1 分，扣完10 分為止；1 人室內(nèi)吸煙扣5 分，扣完20 分為止；無人勸阻吸煙扣10 分）。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 杭州市不同地區(qū)和機構(gòu)無煙環(huán)境綜合評分

杭州市控煙包括縣級市、縣、市轄區(qū)共13 個縣（市、區(qū)），有1 個縣級市，2 個縣，10 個市轄區(qū)，每個縣（市、區(qū)）按照機構(gòu)類型均分為黨政機關(guān)、醫(yī)療機構(gòu)和公共機構(gòu)，共計有66 個黨政機關(guān)，39 個醫(yī)療機構(gòu)和131 家公共機構(gòu)。黨政機關(guān)、醫(yī)療機構(gòu)和公共機構(gòu)等三類機構(gòu)間的無煙環(huán)境比較，差異均有統(tǒng)計學意義（＜0.001）。縣級市、縣級和市轄區(qū)等三類地區(qū)間的無煙環(huán)境比較，差異均有統(tǒng)計學意義（＜0.001）。縣級市、市轄區(qū)的三類機構(gòu)間的無煙環(huán)境比較，差異均有統(tǒng)計學意義（＜0.001）?？h級的三類機構(gòu)間的無煙環(huán)境比較，差異均無統(tǒng)計學意義（＞0.05）。黨政機關(guān)、公共機構(gòu)的三類地區(qū)間的無煙環(huán)境比較，差異均有統(tǒng)計學意義（＜0.001）。醫(yī)療機構(gòu)的三類地區(qū)間的無煙環(huán)境比較，差異均無統(tǒng)計學意義（＞0.05）。黨政機關(guān)和醫(yī)療機構(gòu)的無煙環(huán)境比較，差異均無統(tǒng)計學意義（＞0.05）。黨政機關(guān)和公共機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)和公共機構(gòu)間的無煙環(huán)境分別比較，差異均有統(tǒng)計學意義（＜0.001）?？h級市和縣級的無煙環(huán)境比較，差異均無統(tǒng)計學意義（＞0.05）。縣級市和市轄區(qū)、縣級和市轄區(qū)的無煙環(huán)境分別比較，差異均有統(tǒng)計學意義（＜0.001），見表1。

表1 不同地區(qū)不同機構(gòu)無煙環(huán)境綜合評分（，分）

2.2 杭州市不同機構(gòu)控煙環(huán)境指標和吸煙狀況

杭州市黨政機關(guān)、醫(yī)療機構(gòu)和公共機構(gòu)等三類機構(gòu)間的環(huán)境指標、吸煙狀況比較，差異均有統(tǒng)計學意義（＜0.001）。黨政機關(guān)、醫(yī)療機構(gòu)、公共機構(gòu)等三類機構(gòu)間的環(huán)境指標兩兩比較，差異均有統(tǒng)計學意義（＜0.05），黨政機關(guān)和醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)和公共機構(gòu)間的吸煙狀況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（＞0.05黨政機關(guān)和公共機構(gòu)間的吸煙狀況比較，差異均有統(tǒng)計學意義（＜0.05）。不同機構(gòu)間的設(shè)置室外吸煙區(qū)、單位內(nèi)無煙草廣告、發(fā)現(xiàn)吸煙有人勸阻吸煙比較，差異均無統(tǒng)計學意義（＞0.05）；不同機構(gòu)間的入口有禁煙提示、重點區(qū)域有禁煙標識、室內(nèi)無煙灰缸、場所內(nèi)有控煙宣傳材料、單位內(nèi)不銷售煙草、室內(nèi)無煙頭、室內(nèi)無人吸煙等比較，差異均有統(tǒng)計學意義（＜0.05），見表2。

表2 不同機構(gòu)控煙環(huán)境設(shè)置和吸煙狀況（，分）

3 討論

近年來杭州市每年委托第三方調(diào)查機構(gòu)對全市醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)控煙工作進行調(diào)查，雖然只能評價無煙環(huán)境和吸煙現(xiàn)狀兩個方面，但能夠較為客觀地反映機構(gòu)控煙工作的落實情況，提供科學數(shù)據(jù)，使控煙工作能更有效地開展。本研究結(jié)果顯示，杭州市公共場所控煙綜合得分為（79.42±11.96）分，縣級市、縣級、市轄區(qū)等不同地區(qū)間的控煙工作比較，差異有統(tǒng)計學意義（＜0.001），黨政機關(guān)、醫(yī)療機構(gòu)、公共機構(gòu)等不同機構(gòu)間的控煙工作比較，差異有統(tǒng)計學意義（＜0.001），說明不同級別的地區(qū)和不同類型的機構(gòu)在控煙工作的管理力度不同，工作成效也不盡相同，縣級好于縣級市好于市轄區(qū)，醫(yī)療機構(gòu)好于黨政機關(guān)好于公共機構(gòu)。

今年是首次將黨政機關(guān)和公共機構(gòu)納入控煙調(diào)查，與已開展較長時間的無煙醫(yī)療機構(gòu)相比較，黨政機關(guān)和醫(yī)療機構(gòu)間的控煙工作差異無統(tǒng)計學意義，兩類機構(gòu)和公共機構(gòu)的控煙工作均差異有統(tǒng)計學意義，說明杭州市自《杭州市公共場所控制吸煙條例》頒布以來，雖然各領(lǐng)域都在認真貫徹實施公共場所控煙吸煙規(guī)定，但是由于管理難度的不同，取得的效果也不盡相同，公共機構(gòu)由于流動人口多，難以管理，控煙工作相對不如黨政機關(guān)和醫(yī)療機構(gòu)，而黨政機關(guān)和醫(yī)療機構(gòu)性質(zhì)較為相似，對于制度規(guī)章的要求和執(zhí)行力度較高，所以控煙工作結(jié)果較好。2021 年杭州市醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)綜合評估得分為（86.95±7.35）分，高于浙江省平均水平，也高于湖北省等同類調(diào)查結(jié)果，但低于天津市等發(fā)達地區(qū)的水平，同時也說明杭州市的黨政機關(guān)的控煙工作也處于較好的水平。同時，浙江省在2021 年底建設(shè)無煙黨政機關(guān)8311 家，其中杭州市1028 家，實現(xiàn)全市無煙黨政機關(guān)建設(shè)全覆蓋，更進一步推動全市公共場所控煙工作。

三類機構(gòu)的控煙工作的環(huán)境指標有差異，醫(yī)療機構(gòu)好于黨政機關(guān)好于公共機構(gòu)，可能因為持續(xù)多年的無煙醫(yī)療機構(gòu)在環(huán)境建設(shè)方面有了較豐富的經(jīng)驗，在硬件設(shè)施方面較為全面，黨政機關(guān)雖然有無煙環(huán)境設(shè)置的要求，但時間較短，細節(jié)方面還做未到位，公共機構(gòu)的環(huán)境指標和其他兩類機構(gòu)差距還較大，可能與意識及經(jīng)費投入有關(guān)。三類機構(gòu)在設(shè)置室外吸煙區(qū)、無煙草廣告都基本得到滿分，說明在公共場所的各類機構(gòu)，這兩項舉措均已經(jīng)落實到位。但在入口處有禁煙提示黨政機關(guān)和公共機關(guān)得分基本一致，表明黨政機關(guān)在這方面工作還有較大缺失，需要予以重視。公共機構(gòu)的控煙宣傳材料基本未得分，表明公共機構(gòu)在這方面缺乏相應(yīng)的意識，相應(yīng)部門的督導(dǎo)也未到位，需要進一步加強宣傳和督導(dǎo)力度。公共機構(gòu)還在重點區(qū)域有禁煙標識、室內(nèi)不放置煙灰缸、不出售煙草等環(huán)境指標方面得分較兩類機構(gòu)低，說明公共機構(gòu)整體的控煙工作還需要進一步加以整改，要制定相關(guān)的控煙制度并加以實施。黨政機關(guān)在不出售煙草指標中取得滿分，說明黨政機關(guān)嚴格執(zhí)行相關(guān)政策，其他的指標更需要專業(yè)機構(gòu)進行指導(dǎo)。

本研究發(fā)現(xiàn)，杭州市公共場所控煙工作還有一些問題需要引起重視。公共場所室內(nèi)吸煙現(xiàn)象依然嚴重，各級各類機構(gòu)都發(fā)現(xiàn)了煙頭和吸煙者，甚至發(fā)現(xiàn)工作人員吸煙，與同類調(diào)查結(jié)果相似，說明杭州市控煙工作仍需加強。在黨政機關(guān)，可以用制度規(guī)章來限制機關(guān)人員室內(nèi)吸煙，通過宣傳活動提高其對控煙政策的認知度。黨政機關(guān)雖然設(shè)立有控煙監(jiān)督員，但平時工作中也沒有足夠的時間巡視。醫(yī)療機構(gòu)的控煙力度缺乏是其禁煙難點之一，由于醫(yī)院人員流動性大，缺乏有力的處罰措施和人員管理，當有患者和家屬在醫(yī)院內(nèi)吸煙時，為避免糾紛，醫(yī)療機構(gòu)往往采取不聽勸阻便采取聽之任之的態(tài)度。公共機構(gòu)缺乏存在執(zhí)法困境，專職人員不足，執(zhí)行具體控煙執(zhí)行人員基本為安保、清潔人員，職位較低，威懾力不夠，對控煙政策的理解不足，控煙工作執(zhí)行困難。因此在政策層面執(zhí)行《杭州市公共場所控制吸煙條例》的同時，除了各機構(gòu)的自律外，還應(yīng)適當引入公眾監(jiān)督和媒體監(jiān)督，在促進各系統(tǒng)控煙效果的同時，喚起大眾和輿論對公共場所控煙工作的理解和支持，更有利于公共場所控煙工作的落實。

本調(diào)查委托已開展過多年控煙的第三方公司開展調(diào)查，能減少被機構(gòu)人為因素導(dǎo)致的評分偏高，取得的信息也更為真實和客觀，同時通過對第三方公司調(diào)查結(jié)果的核實，更加保證了調(diào)查結(jié)果的真實性。但是無法全面了解被調(diào)查機構(gòu)的組織管理、控煙制度、人員控煙知識和能力水平等內(nèi)容，還需要通過明察結(jié)合，才能充分找出當前存在問題的原因，并進一步加以解決。