陳秀蘭 孫素梅 王亞莉 宋翊颯 梁偉 蔡曉

1 青海省人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科(西寧 850007)

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展，在心理、生活上，人們承受越來越大的壓力，突發(fā)性聾發(fā)病率逐年增高。研究發(fā)現(xiàn)，不僅突聾伴發(fā)眩暈時(shí)患者的前庭功能異常，而且突聾不伴眩暈癥狀時(shí)，患者的前庭功能也可以出現(xiàn)損傷，伴發(fā)的前庭功能障礙可能對(duì)人們的日常生活、工作學(xué)習(xí)造成困擾[1]。前庭功能狀態(tài)及損傷具有頻率特性，雙溫試驗(yàn)是臨床上常用的一種前庭功能檢查方法，但它只能用于評(píng)價(jià)患者的水平半規(guī)管和對(duì)應(yīng)的支配神經(jīng)(前庭上神經(jīng))受累情況，屬于低頻前庭功能檢查；高頻前庭功能檢查主要包括頭脈沖試驗(yàn)(headimpulse paradigm,HIMP)和頭脈沖抑制試驗(yàn)(suppression headimpulse paradigm,SHIMP)，兩種檢查的基本原理相同且結(jié)果互補(bǔ)。在高頻高速旋轉(zhuǎn)的強(qiáng)刺激下，視眼動(dòng)反射和頸眼動(dòng)反射以及腦干中的速度儲(chǔ)存機(jī)制都失去作用，只有前庭半規(guī)管來維持清晰的視覺和身體平衡，此時(shí)檢測(cè)前庭眼反射(vestibulo-ocularreflex,VOR)直接通路[2]。本研究旨在探討前庭高頻功能檢查對(duì)突發(fā)性聾患者前庭損傷的評(píng)估價(jià)值，為突發(fā)性聾的診療提供參考。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象及分組 研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科分會(huì) (2015 )突發(fā)性聾診斷和治療指南[1]；②病程不超1周；③單耳突發(fā)性聾伴/不伴眩暈；排除標(biāo)準(zhǔn):①既往有中樞性眩暈、聽神經(jīng)瘤、梅尼埃病、各種原因所致聽力下降及與前庭相關(guān)病史;②患有影響眼球運(yùn)動(dòng)的疾病、頸部活動(dòng)受限等；③在發(fā)病前3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)過眩暈或頭暈伴前庭功能障礙的患者。

選取符合上述標(biāo)準(zhǔn)的單耳突發(fā)性聾伴或不伴眩暈的53例患者(伴眩暈18例、不伴眩暈35例)為研究組，年齡17～60歲，平均45.56±10.07歲，病程1～7天；左耳29例，右耳24例；輕度聽力下降15例，中度聽力下降12例，重度聽力下降18例，極重度聽力下降者8例；選取24例無暈車史、聽力正常、未出現(xiàn)過眩暈或頭暈癥狀的健康志愿者為對(duì)照組，年齡20～58歲，平均43.15±7.04歲。

1.2HIMP和SHIMP檢查方法 所有參與者在入院第2天完善純音測(cè)聽、HIMP和SHIMP。HIMP檢查方法： 采用型號(hào)為type 1085的ICS暈思派平衡功能檢測(cè)系統(tǒng)(丹麥爾聽美)設(shè)備進(jìn)行檢查，患者取端坐位，將帶有視頻攝像頭、速度傳感器和紅外照明燈的視頻眼鏡固定于頭部，囑患者始終注視視靶(距離受試者120 cm)，按照要求先校準(zhǔn)設(shè)備，檢查者站立于患者后方并雙手抱住其頭部，進(jìn)行HIMP檢查。向左、右水平方向做快速、低幅(15°～20°)、 角速度150°/s 以上的被動(dòng)、突發(fā)突止和不能預(yù)知的甩頭動(dòng)作，分別檢測(cè)左、右側(cè)水平半規(guī)管，雙側(cè)各20次；隨后囑患者左側(cè)或右側(cè)轉(zhuǎn)頭45°，同樣讓患者始終注視視靶，分別向垂直方向各甩頭20次。注意檢查時(shí)讓受試者放松頸部，檢查者甩動(dòng)的時(shí)機(jī)和方向無規(guī)律性，保證受試者不能預(yù)測(cè)；眼鏡固定緊密，避免出現(xiàn)眼動(dòng)和頭動(dòng)軌跡不同步導(dǎo)致的假性結(jié)果。每側(cè)20次甩頭必須為有效甩頭[3～6]。

SHIMP檢查方法： 前期準(zhǔn)備及校準(zhǔn)過程與HIMP相同，與HIMP檢查不同的是，在SHIMP檢查中，要求受試者在甩頭過程中持續(xù)注視隨頭部移動(dòng)的光點(diǎn)[6]。

HIMP和SHIMP檢查的主要指標(biāo)是前庭眼反射(vestibulo-ocularreflex,VOR)增益值和掃視波出現(xiàn)率，VOR增益值是眼動(dòng)速度與頭動(dòng)速度的比值，水平半規(guī)管增益值小于0.8及上或后半規(guī)管增益值小于0.7為VOR增益值降低；HIMP 脈沖波形在頭動(dòng)結(jié)束后聚集出現(xiàn)與頭動(dòng)方向相反的掃視波，記為補(bǔ)償性掃視波；SHIMP脈沖波形頭動(dòng)達(dá)到峰值速度后聚集出現(xiàn)與頭動(dòng)方向相同的掃視波，記為反補(bǔ)償掃視波[3～7]。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行t檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

研究組53例患者中伴眩暈者11例(61.11%,11/18)和不伴眩暈者15例(42.85%,15/35)在HIMP檢查中患耳均出現(xiàn)前庭功能減退(左側(cè)半規(guī)管18例，右側(cè)半規(guī)管8例)，且于患側(cè)產(chǎn)生顯著的掃視波；在 SHIMP檢查中，6例半規(guī)管減退側(cè)未引出反補(bǔ)償性掃視波(伴眩暈者4例、不伴眩暈者2例)，與正常對(duì)照組(左、右側(cè)反補(bǔ)償掃視波引出率均為100%)相比，反補(bǔ)償性掃視波出現(xiàn)率明顯下降；突聾伴眩暈與突聾不伴眩暈患者HIMP和SHIMP增益值相比無明顯差異。對(duì)照組HIMP檢查均無掃視波，而在SHIMP檢查中，反補(bǔ)償性掃視波全部引出；研究組與對(duì)照組HIMP和SHIMP增益值相比有明顯的差異(表1，圖1)。

圖1 前庭功能減退及健康者的HIMP、SHIMP檢查結(jié)果 a. 右側(cè)半規(guī)管功能減低患者的HIMP和SHIMP; b. 健康者HIMP和SHIMP

3 討論

內(nèi)耳血供主要來自迷路動(dòng)脈，耳蝸總動(dòng)脈和前庭前動(dòng)脈為其分支，球囊、橢圓囊下部和后半規(guī)管血供來自耳蝸總動(dòng)脈，而球囊、橢圓囊上部及前、外半規(guī)管主要由前庭前動(dòng)脈供養(yǎng)[8]。突發(fā)性聾發(fā)病時(shí)不僅耳蝸功能出現(xiàn)障礙致聽力下降，也可導(dǎo)致前庭功能受損。研究報(bào)道[9,10]，伴眩暈與不伴眩暈突聾者相比，前者耳蝸受損程度較重， 前庭功能受累幾率較高；本研究中，伴眩暈與不伴眩暈突聾患者的HIMP和SHIMP兩種檢查增益值相比較無明顯差異，可能與本研究樣本數(shù)較少有關(guān)；對(duì)于不伴眩暈而前庭功能有減退的突聾患者，考慮可能與體內(nèi)各種代償機(jī)制有關(guān)，因此，不伴眩暈突聾患者的前庭功能也可能受損，前庭功能檢查有利于早期全面了解突聾患者的前庭功能。

HIMP主要檢測(cè)前庭眼反射(vestibulo-ocularreflex,VOR)的高頻信息，主要用于周圍性眩暈及失衡患者，也是與中樞性眩暈相鑒別的一種方法。正常人在高速運(yùn)動(dòng)過程中其眼動(dòng)速度與頭動(dòng)速度在反方向上相等；若測(cè)試側(cè)半規(guī)管功能受損，則VOR異常，導(dǎo)致眼動(dòng)速度遠(yuǎn)低于頭動(dòng)速度,需要補(bǔ)償性掃視波幫助來重新凝視定點(diǎn)[11]。SHIMP是MacDougall等[7]在HIMP或者視頻頭脈沖試驗(yàn)(videoheadimpulse test,vHIT)基礎(chǔ)上提出的一種新型的評(píng)估半規(guī)管在高頻高速檢測(cè)下的功能檢測(cè)方法，在外周前庭功能檢測(cè)中屬于高頻高速檢測(cè)試驗(yàn)。VOR增益在兩種檢查中測(cè)試方法相似，掃視卻相互補(bǔ)充[7]。本研究中，健康對(duì)照組HIMP檢查均無掃視波，而在SHIMP檢查中，反補(bǔ)償性掃視波全部引出；研究組HIMP檢查中，26例患側(cè)前庭功能減退(左側(cè)18例，右側(cè)8例)，且患側(cè)出現(xiàn)顯著的掃視波；而在 SHIMP檢查中，半規(guī)管功能減退側(cè)與正常對(duì)照組相比，反補(bǔ)償性掃視波出現(xiàn)率明顯下降。對(duì)HIMP和SHIMP增益進(jìn)行分析，研究組增益值明顯低于對(duì)照組，提示若在HIMP檢查中出現(xiàn)掃視波，表示檢查側(cè)前庭功能有損失，而在SHIMP中出現(xiàn)反補(bǔ)償掃視波，可以用來評(píng)估前庭系統(tǒng)的剩余功能。如果患者前庭功能減退，在行SHIMP檢查時(shí)，患側(cè)可出現(xiàn)少量或無掃視波，且掃視波明顯小于正常人，但在健側(cè)可以表現(xiàn)與健康者一樣的掃視波；而HIMP檢查結(jié)果與SHIMP正好相反，甩頭時(shí)，患側(cè)常常可以出現(xiàn)顯著的掃視波，且增益值降低，而健側(cè)無掃視波、增益值正常。

綜上，伴或不伴眩暈的突聾患者都可能出現(xiàn)不同程度的前庭功能損害，不伴眩暈的突聾患者雖然沒有眩暈或頭暈癥狀，但仍可能出現(xiàn)前庭功能障礙，與伴眩暈的突聾患者相比，其前庭功能損害的發(fā)生率無明顯差異；而HIMP和SHIMP作為一種新的前庭功能檢查方法，可以評(píng)估六個(gè)半規(guī)管的高頻前庭功能，且結(jié)果互補(bǔ)；結(jié)合其它前庭功能檢查(雙溫試驗(yàn)、轉(zhuǎn)椅試驗(yàn)、VEMP等)可以更加全面而客觀地評(píng)估突聾患者內(nèi)耳病變的范圍和程度。