譚志強 劉映辰 彭韜 肖歡 肖旭平 劉斌

1 湖南省人民醫(yī)院(湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院)耳鼻咽喉頭頸外科(長沙 410005)

開放式乳突根治術(shù)的目的是清除中耳乳突病變，手術(shù)改變了鼓竇、乳突、外耳道結(jié)構(gòu)，將上述結(jié)構(gòu)融合成一個大腔。與完壁式乳突根治術(shù)比較，開放式乳突根治術(shù)的中耳膽脂瘤復(fù)發(fā)率明顯降低，但術(shù)后較大的術(shù)腔也帶來了新的問題，如:乳突上皮化時間延長，術(shù)腔排異能力不足導(dǎo)致術(shù)腔感染；此外較大的術(shù)腔不利于患者術(shù)后佩戴助聽器。為縮短開放式乳突根治術(shù)腔上皮化時間，一般采用乳突腔填塞技術(shù)，乳突填塞材料多種多樣，包括自體與異體材料[1, 2]，前者包括骨粉、肌肉、軟骨等，后者包括生物活性玻璃、羥基磷灰石、硅酮等。自體材料的優(yōu)勢在于無排斥反應(yīng)，而缺點在于隨著時間的增長其填塞組織會逐漸萎縮或被纖維組織取代[3]；其次，手術(shù)取材時會對供區(qū)造成一定創(chuàng)傷并延長了手術(shù)時間，加重患者術(shù)后不適感及可能引起供區(qū)感染等并發(fā)癥；第三，自體組織填塞的組織量是有限的。而異體乳突填塞材料可以彌補自體材料的以上缺點，目前臨床上使用較多的是生物活性玻璃，生物活性玻璃S53P4是骨質(zhì)的替代品，可用于完壁式及開放式乳突根治術(shù)的乳突填塞。Bernardeschi等[4]采用生物活性玻璃填塞乳突根治術(shù)后的乳突腔及上鼓室腔，術(shù)后1年復(fù)查CT及MRI，顯示了其良好的骨整合性，無明顯并發(fā)癥發(fā)生。除了縮小乳突腔體積加快術(shù)后上皮化時間外，還可通過填塞脫細(xì)胞真皮(Acellular dermal matrix，ADM)快速修復(fù)上皮及粘膜缺損，加快乳突術(shù)腔的上皮化[5]。ADM是經(jīng)過物理和/或化學(xué)作用，去除異體皮中的表皮層和真皮細(xì)胞成分，保留了細(xì)胞外基質(zhì)；相關(guān)臨床研究顯示ADM能修復(fù)外耳道上皮組織，重建乳突根治術(shù)后的外耳道形態(tài)[6, 7]。本研究擬通過觀察開放式乳突根治術(shù)中ADM填塞乳突術(shù)腔的效果，并與未填塞組比較術(shù)后干耳時間、聽力恢復(fù)情況及并發(fā)癥發(fā)生情況，探討該方法的安全性及療效。

1 資料與方法

1.1臨床資料 回顧性分析2015年1月～2020年1月湖南省人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科確診并行手術(shù)治療的78例中耳膽脂瘤患者的臨床資料，男32例，女46例；年齡12～68歲，平均47.41±10.47歲，所有患者均行開放式乳突根治術(shù)，根據(jù)術(shù)中乳突腔填塞材料將研究對象分為脫細(xì)胞真皮組(A組，38例)，采用ADM填塞乳突術(shù)腔；非脫細(xì)胞真皮組(B組，40例)，僅用明膠海綿、納吸棉填塞乳突術(shù)腔。

1.2手術(shù)方法 耳后切口，做蒂在后的乳突肌膜瓣，暴露乳突骨質(zhì)后，行乳突輪廓化，清除膽脂瘤病變后，以外耳道后壁皮瓣覆蓋部分乳突腔；A組采用海奧ADM(煙臺正海生物科技股份有限公司，厚約0.5 mm，大小3 cm×4 cm)填塞乳突術(shù)腔：將ADM完全置入無菌生理鹽水中浸泡1分鐘，適當(dāng)擠壓備用，將有“in”標(biāo)識面朝向乳突骨質(zhì)，可單層填塞或多層填塞(圖1、2)，外側(cè)依次填塞明膠海綿、納吸棉。B組采用明膠海綿、納吸棉依次填塞乳突術(shù)腔。70例行聽力重建，其中56 例鐙骨上結(jié)構(gòu)存在，取耳屏軟骨修剪成合適大小修補鼓膜，內(nèi)側(cè)與鐙骨頭接觸，形成小鼓室結(jié)構(gòu)；14例取自體砧骨行聽力重建。

1.3術(shù)后處理 兩組患者術(shù)后均靜脈使用抗生素3～5天，術(shù)后12～15天取外耳道填塞物；術(shù)后1、3、6個月復(fù)查耳內(nèi)鏡，根據(jù)耳內(nèi)鏡所見術(shù)腔狀況決定換藥的頻率，對于術(shù)腔有肉芽組織者增加換藥次數(shù)。

1.4手術(shù)前后純音聽閾測試 術(shù)后隨訪術(shù)前、術(shù)后3月行純音聽閾測試，記錄0.5 、1、2和4 kHz平均氣導(dǎo)閾值(pure-tone average,PTA)和平均氣骨導(dǎo)差(air-bone gap，ABG)。術(shù)后所有患者隨訪均大于12個月；通過電話及門診隨訪記錄并比較兩組術(shù)后術(shù)腔上皮化時間、干耳率及并發(fā)癥，并發(fā)癥包括傷口感染、面癱、不干耳、重度感音神經(jīng)性聾、眩暈、耳鳴。

2 結(jié)果

兩組性別、年齡、手術(shù)前后平均聽閾及術(shù)后乳突腔平均上皮化時間比較見表1，可見，術(shù)后乳突腔上皮化時間A組明顯短于B組(P<0.01)，而手術(shù)前后兩組術(shù)耳純音平均聽閾及ABG差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)。A組術(shù)后干耳時間5～9周，B組干耳時間8～12周，兩組術(shù)后干耳率均達100%?；颊咝g(shù)后1、3月復(fù)查耳內(nèi)鏡見圖3、4，可見，術(shù)后一個月ADM為圖上皮融合，術(shù)后3個月乳突腔縮小，已上皮化。兩組術(shù)后均未出現(xiàn)周圍性面癱、中耳膽脂瘤復(fù)發(fā)，A組1例術(shù)后出現(xiàn)感染，1例術(shù)后出現(xiàn)短暫性眩暈，無1例出現(xiàn)免疫排斥反應(yīng)；B組2例患者出現(xiàn)術(shù)后感染，經(jīng)局部換藥及全身使用抗生素治療，均痊愈。A組并發(fā)癥發(fā)生率為5.26%(2/38)，B組為5.00%(2/40)，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.000，P>0.05)。

圖1 ADM填塞開放式乳突術(shù)腔; 圖2 ADM多層填塞開放式乳突術(shù)腔; 圖3 術(shù)后1月耳內(nèi)鏡所見ADM填塞的乳突術(shù)腔可見ADM與上皮融合; 圖4 術(shù)后3月耳內(nèi)鏡所見ADM填塞的乳突術(shù)腔

表1 兩組患者性別、年齡、手術(shù)前后純音聽閾及干耳時間比較

3 討論

開放式乳突根治術(shù)行乳突填塞的目的在于能縮小乳突術(shù)腔，減少術(shù)腔上皮及角質(zhì)堆積，減少術(shù)腔感染的機率，減少冷熱水或空氣刺激導(dǎo)致的眩暈癥狀，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量[1]。Kim等[8]認(rèn)為采用自體組織填塞乳突根治后的術(shù)腔可減少內(nèi)陷袋的形成，隨訪5年，未見中耳膽脂瘤再發(fā)?？拙S佳等(2007)采用擴大耳后帶蒂肌骨膜瓣耳道皮瓣復(fù)合瓣并結(jié)合骨粉填塞輪廓化的乳突術(shù)腔，術(shù)后1月即可獲得干耳。但是采用自體組織填塞，增加了供區(qū)的創(chuàng)傷，且組織量少，存在組織萎縮可能，遠(yuǎn)期療效不確定[3]。

ADM保留了真皮內(nèi)正常的膠原蛋白、彈力蛋白等細(xì)胞外基質(zhì)，為組織修復(fù)提供了良好支架，便于血管化和宿主細(xì)胞的植入[9]，可生成基底膜、真皮兩個面；基底膜面支持其表面的上皮細(xì)胞的生長，而真皮面的疏松孔徑有利于ADM 在宿主內(nèi)快速血管化, 有助于對脫細(xì)胞真皮膠原成分的改建，促使成纖維細(xì)胞形成形態(tài)結(jié)構(gòu)及排列分布正常的膠原纖維，具有調(diào)節(jié)、誘導(dǎo)、促進宿主細(xì)胞長入，促進纖維細(xì)胞增生、新生血管和上皮形成等作用。ADM通過真皮支架模板作用，引導(dǎo)新生上皮的形成，改善創(chuàng)面愈合后的外觀和功能。Zang等[7]采用ADM修復(fù)改良乳突根治術(shù)后的外耳道皮膚，使其上皮化時間明顯縮短(中位時間6周)，同時由于ADM的膠原成分有抑制血小板凝集的作用，因此可減少術(shù)后傷口出血及肉芽形成，減少術(shù)后傷口換藥的次數(shù)，減輕患者痛苦和節(jié)約經(jīng)濟成本。本研究選取牛的皮膚組織經(jīng)特殊處理后的ADM，無排斥反應(yīng)，并在術(shù)后1月發(fā)現(xiàn)乳突腔的ADM已與外耳道皮瓣一體化，術(shù)后乳突腔較清潔，無明顯肉芽及滲出，與Zang等[7]結(jié)果一致。此外，Jeong等[10]研究結(jié)果表明，創(chuàng)面富含血小板血漿聯(lián)合 ADM 可促進成骨生長，是一種潛在的骨替代物；因而，在術(shù)后創(chuàng)面清理中，可適當(dāng)延長第一次清理的時間，可能有助于促進乳突腔骨質(zhì)增生，達到縮小術(shù)腔的目的。

本研究中A組無1例發(fā)生免疫排斥反應(yīng)，兩組傷口感染發(fā)生率無明顯差異。ADM不宜應(yīng)用于感染傷口，但本研究中有3例合并感染患者，將其病灶清除后，采用大量生理鹽水沖洗創(chuàng)面后，乳突腔填塞了ADM，術(shù)后傷口未發(fā)生感染；可見對合并感染的中耳膽脂瘤，ADM的應(yīng)用不是絕對禁忌癥，關(guān)鍵在于將中耳膽脂瘤病灶清除干凈，術(shù)中反復(fù)沖洗術(shù)腔也非常必要；如果發(fā)生感染，需及時取出填塞物，并予以敏感抗生素治療，也可取得較好的結(jié)果。文中脫細(xì)胞真皮組1例術(shù)后出現(xiàn)感染，取出填入的ADM，并在耳內(nèi)鏡下清除病變組織，經(jīng)局部換藥，獲得干耳。

之前本研究組曾采用單層ADM覆蓋乳突根治術(shù)腔骨質(zhì)，發(fā)現(xiàn)ADM出現(xiàn)攣縮，導(dǎo)致局部骨質(zhì)裸露，延長了術(shù)腔上皮化時間，因此，本研究采用了多層ADM填塞，外側(cè)使用明膠海綿、納吸棉等可吸收材料填塞，術(shù)后發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)裸露的情況明顯減少，加快了術(shù)腔的上皮化，說明多層ADM結(jié)構(gòu)有助于上皮細(xì)胞在其三維結(jié)構(gòu)的生長。本研究中均采用1塊ADM剪成多塊分層填塞，未增加患者費用；其中有1例術(shù)后3月復(fù)查影像學(xué)檢查顯示乳突腔有較厚實的軟組織影，結(jié)合耳內(nèi)鏡檢查，顯示采用ADM填塞后術(shù)腔縮小了，但是否因為ADM填塞所致，仍缺少足夠多病例的影像學(xué)資料支持這一結(jié)論，在后期的研究中仍需進一步觀察。

Kronenberg等[11]在對49例中耳膽脂瘤患者行乳突根治術(shù)中，清除病變組織后，予以自體組織填塞乳突腔及上鼓室，平均隨訪28個月，采用非平面回波彌散加權(quán)MRI掃描，發(fā)現(xiàn)有12%的患者復(fù)發(fā)。因此對于乳突根治術(shù)中行乳突填塞的中耳膽脂瘤患者，由于填塞后不易發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病灶，可采用非平面回波彌散加權(quán)MRI掃描，相關(guān)報道[12]認(rèn)為其診斷中耳膽脂瘤的特異性與敏感性高達97%，適合中耳膽脂瘤術(shù)后的隨訪?？傊_放式乳突根治術(shù)中采用ADM填塞乳突腔無明顯排斥反應(yīng)，是安全的，且能促進術(shù)腔上皮化，縮短上皮化時間，利于干耳。本組患者隨訪時間均超過1年，雖然未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病例，但仍需加強隨訪，進一步觀察其遠(yuǎn)期療效。