王智琳 林穎 任寸寸 王敏姣 查定軍

1 空軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科(西安 710032)

蝸神經(jīng)發(fā)育不良(cochlear nerve deficiency，CND)是第VIII對顱神經(jīng)的耳蝸支缺失或細小[1]，占先天性感音神經(jīng)性聾的2.5%～21.2%[2]。內(nèi)聽道斜矢狀位高分辨磁共振成像(MRI)可觀察蝸神經(jīng)發(fā)育情況，MRI的橫軸位、冠狀位、斜矢狀位均未發(fā)現(xiàn)蝸神經(jīng)顯示則為蝸神經(jīng)缺失；蝸神經(jīng)細小指蝸神經(jīng)直徑相對小于對側(cè)蝸神經(jīng)或小于同側(cè)內(nèi)聽道內(nèi)面神經(jīng)和前庭上、下神經(jīng)[3]。聽性腦干反應(auditory braintem response，ABR)可為聽力損失定量、定性診斷提供客觀可靠的方法。本文回顧性分析103耳MRI提示為CND和100耳MRI提示蝸神經(jīng)未見明顯異常的極重度感音神經(jīng)性聾患者的ABR波形，探討強聲刺激4 ms左右出現(xiàn)的特殊正向波對診斷蝸神經(jīng)發(fā)育不良的意義。

1 資料與方法

1.1研究對象及分組 2018年1月至2020年12 月就診于空軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院經(jīng)MRI 顯示為蝸神經(jīng)發(fā)育不良的56例(103耳，其中蝸神經(jīng)缺如67耳，蝸神經(jīng)細小36耳)CND患者(CND組)為研究對象，其中男18例，女38例，年齡最小5個月，最大29歲，平均3.75±2.77歲。另選取MRI提示蝸神經(jīng)未見明顯異常的50例(100耳)極重度感音神經(jīng)性聾患者為對照組，其中男24例，女26例，年齡最小6個月，最大29歲，平均2.36±4.79歲。

1.2ABR測試方法 ABR測試在標準隔聲屏蔽室中使用Eclipse、Neuro-Audio聽覺誘發(fā)電位儀，刺激聲采用交替短聲，使用ER-3A插入式耳機，起始刺激聲強度為100 dB nHL，按常規(guī)測試，以10 dB為步距降低刺激聲強度尋找閾值。對于波V反應閾>100 dB nHL的患者，觀察最大刺激強度時在4 ms左右能否引出可重復的特殊正向波。ABR測試中出現(xiàn)特殊正向波的評判標準：正波僅在高強度刺激聲時出現(xiàn)；潛伏期在4 ms左右；此正向波可重復引出且隨著刺激聲強度降低振幅減小、潛伏期延長，夾管后波形消失。為保證結(jié)果準確可靠，對于不配合的患者可于檢查前按照0.5 ml/kg體重口服適量10%的水合氯醛，待進入睡眠狀態(tài)后進行ABR測試。

2 結(jié)果

2.1特殊類型ABR波形的特征 100 dB nHL給聲強度下記錄到的特殊ABR波形如圖1、2所示，可見最大給聲強度未見波V分化，但在4 ms左右可見一正向波，此波隨刺激聲強度降低，振幅減小，潛伏期非線性延長(圖3)。此特殊波形僅在強聲刺激時出現(xiàn)，CND組中28耳、對照組中4耳記錄到該特殊正向波，此32耳該波的平均反應閾為94.68±5.98 dB nHL，100 dB nHL刺激聲下潛伏期為4.22±0.24 ms，較正常波III潛伏期延長；其中16耳3 ms左右可見聲誘發(fā)短潛伏期負反應。

圖1 1例5歲女性CND患兒ABR波形

圖1的患兒新生兒聽力篩查雙耳均通過，3歲時家長發(fā)現(xiàn)患兒對聲音反應差，言語發(fā)育差；MRI提示雙側(cè)蝸神經(jīng)缺如；雙耳A型鼓室導抗圖，鐙骨肌反射未引出，750～8 000 Hz DPOAE均未引出，游戲測聽氣導平均聽閾：左耳107 dB HL，右耳120 dB HL。圖1中左圖為右耳ABR波形圖，右圖為左耳ABR波形圖，雙耳100 dB nHL刺激聲下未見波V分化，但在4 ms左右記錄到一正向波，降低刺激聲強度到90 dB nHL，正向波振幅減小、潛伏期延長，降低刺激聲強度到80 dB nHL，正向波消失，夾管后波形也消失。黑色箭頭示4 ms左右特殊正向波，NR(no response)代表無反應。

圖2的患兒新生兒聽力篩查雙耳均未通過，對聲音反應差；MRI提示雙側(cè)蝸神經(jīng)缺如，雙耳A型鼓室導抗圖，鐙骨肌反射未引出，750～8 000 Hz DPOAE均未引出；視覺強化測聽配合差，聽性穩(wěn)態(tài)反應(ASSR)平均反應閾：左耳118 dB nHL，右耳103 dB nHL。圖2中雙耳100 dB nHL刺激聲下未見波V分化，但左耳在4～5 ms記錄到一正向波，降低刺激聲強度到90 dB nHL，正向波消失。

圖2 1例10月齡男性CND患兒ABR波形

圖3 特殊正向波的強度-潛伏期曲線 隨刺激聲強度降低,潛伏期非線性延長。由于70 dB nHL刺激聲強度下僅有1耳引出正向波,此處無標準差

2.2特殊類型ABR波形診斷CND的敏感性和特異性 103耳(56例)CND患者中，28耳在100 dB nHL刺激聲強下未見ABR波V分化，但在4 ms左右記錄到此正向波(其中19耳MRI提示蝸神經(jīng)缺如，9耳蝸神經(jīng)細小)；對照組100耳(50例)極重度感音神經(jīng)性聾患者中僅4耳記錄到該波，其余96耳未記錄到此正向波；則特殊類型ABR波形診斷CND的敏感性為27.18%(28/103)，特異性為96.00%(96/100)(表1)。

表1 CND組和對照組特殊正向波引出與否耳數(shù)分布(耳，%)

2.3特殊正向波在CND合并不同內(nèi)耳畸形組的引出情況 參考鐘梅芳[4]、莫玲燕[5]等研究，根據(jù)有無合并內(nèi)耳畸形，將103耳CND患者分為3組：第一組為單純CND不伴內(nèi)耳畸形，第二組為CND合并前庭畸形，第三組為CND合并耳蝸畸形或同時伴前庭畸形；三組ABR特殊正向波引出情況見表2，可見，此類特殊正向波僅出現(xiàn)于單純CND患兒，伴前庭畸形和內(nèi)耳畸形組均未引出。

表2 三組CND患者ABR特殊正向波引出與否耳數(shù)分布(耳)

3 討論

ABR測試未見波V分化僅見4 ms左右特殊正向波的臨床報道較少，因其依賴于強聲刺激的特點，可能會被誤判為偽跡。該特殊正向波隨刺激聲強度降低振幅減小、潛伏期非線性延長，表現(xiàn)出神經(jīng)電位的突出特征，且夾管阻斷聲音傳遞入外耳道后波形消失，可明顯區(qū)別于偽跡。刺激偽跡主要由耳機的電磁場產(chǎn)生，夾管后刺激聲可被有效消除但電磁干擾仍然存在，若此波形是電磁偽跡，夾管后則不會消失，因此可確定4 ms左右的此正向波是強聲刺激引出的生物電位而非偽跡。其波形有如下特征：①4 ms左右短潛伏期的正向波，3 ms左右可伴或不伴負向波；②隨刺激聲強度降低，振幅減小、潛伏期延長，夾管后波形消失；③依賴于強聲刺激，平均反應閾94.68±5.98 dB nHL；④重復性好；⑤常見于蝸神經(jīng)發(fā)育不良。

本組對象中引出ABR特殊正向波的32耳平均潛伏期為4.22±0.24 ms，比波V提前，較波III潛伏期延長。鐘梅芳等[4]研究43例蝸神經(jīng)發(fā)育不良患者，發(fā)現(xiàn)43%的CND患者記錄到此類特殊波形，因這類波形報道較少且波形標記存在爭議，作者將4 ms左右正向波標記為波III并對其潛伏期進行統(tǒng)計，其平均潛伏期為4.61±0.27 ms；與本研究潛伏期的差異可能由于患者年齡[6,7]或測試設(shè)備不同導致。本研究CND患者中28耳在4 ms左右記錄到正向波，其中包含了19耳MRI提示蝸神經(jīng)缺如患者，從傳導通路來看，不論是上橄欖核或是耳蝸核均在聽神經(jīng)后，蝸神經(jīng)缺如患者應不能記錄到波III，所以認為4 ms左右記錄到的正向波不是波III。但不排除因MRI空間分辨率限制使極細小的神經(jīng)無法探測成像，而這部分神經(jīng)仍可有功能性傳入，所以導致ABR波III潛伏期延后。本研究中蝸神經(jīng)缺如的19耳可引出特殊正向波，但蝸神經(jīng)細小的部分患者和大部分(96%)蝸神經(jīng)發(fā)育未見明顯異常的感音神經(jīng)性聾患者未引出此波，說明4 ms左右特殊正波的出現(xiàn)不依賴于蝸神經(jīng)。因ABR各波起源尚有爭議，且4 ms左右特殊正向波較正常波III潛伏期明顯延遲，此特殊波形是否是波III有待進一步研究。

本組CND患者中27.18%(28/103)引出特殊正向波，且在MRI未見蝸神經(jīng)發(fā)育異常的感音神經(jīng)性聾患者中96.00%(96/100)未見此特殊正向波，提示此特殊正向波診斷CND的特異性高達96.00%。余4耳MRI未見蝸神經(jīng)發(fā)育異常但ABR在4 ms左右引出特殊正向波的患者進一步完善檢查后診斷為聽神經(jīng)病，即引出特殊正向波的32耳中28耳為CND，4耳為聽神經(jīng)病，提示特殊正向波的出現(xiàn)指向蝸后病變，常見于CND。敏感性較低(27.18%)的原因可能為：①部分有殘余聽力的CND患兒，如果引出ABR波III、V，因特殊正向波潛伏期與波III接近，可能無法與波III區(qū)分；②此特殊正向波的引出與是否合并耳蝸畸形和前庭畸形有關(guān)，其僅出現(xiàn)于單純蝸神經(jīng)發(fā)育不良患者中，合并耳蝸畸形、前庭畸形以及單純感音神經(jīng)性聾患者均不能引出此波形。提示正常的內(nèi)耳形態(tài)和功能是引出4 ms左右特殊正向波的必要但不充分條件。

本研究CND組和對照組中共32耳在4 ms左右記錄到特殊正向波，其中有16耳強聲刺激時在3 ms左右觀察到“V”字型負波，可能是聲誘發(fā)短潛伏期負反應(ASNR)，此常見于大前庭水管綜合征患者，偶見于重度以上感音神經(jīng)性聾患者。研究表明ASNR來自前庭耳石器(主要是球囊)，表明患者有良好的球囊功能[8]。因本研究中多為嬰幼兒，無法配合前庭誘發(fā)肌源性電位檢測，故未驗證其前庭耳石器功能是否正常。可見，3 ms左右負向波提示大前庭水管綜合征，而4 ms左右特殊正向波伴或不伴負向波提示蝸神經(jīng)發(fā)育不良，臨床應用時需加以鑒別。

關(guān)于ABR特殊正向波的來源、引出條件、臨床意義等尚不明確，仍需進一步的臨床觀察和動物實驗進行深入研究。本研究結(jié)果顯示ABR測試時，在4 ms左右記錄到的特殊正向波在診斷蝸神經(jīng)發(fā)育不良的特異性極高，但敏感性較低，表明CND患者僅有約四分之一出現(xiàn)此特殊波形，但出現(xiàn)此特殊波形時，需高度懷疑蝸神經(jīng)發(fā)育不良。通過對ABR波形4 ms左右特殊正向波的觀察，有助于臨床對蝸神經(jīng)發(fā)育不良的初步診斷，為下一步診治提供參考。