雷萍 劉穎釗 冷楊名 李靜 夏開(kāi)軍 劉波

1 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院放射科(武漢 430022); 2 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院耳鼻咽喉科

梅尼埃病(Ménière disease,MD)可能與內(nèi)淋巴液產(chǎn)生過(guò)多或引流障礙等機(jī)制有關(guān)，其可能的病因及病理生理機(jī)制可能涉及解剖變異、自身免疫、病毒感染、遺傳、變態(tài)反應(yīng)等因素(Merchant等，2005)。組織病理學(xué)研究(Ikeda等，1984)發(fā)現(xiàn)，與健康者相比，MD患者具有較小的內(nèi)淋巴囊(endolymphatic sac,ES)和前庭水管(vestibular aqueduct,VA)。且影像學(xué)研究也發(fā)現(xiàn)其他諸多與MD相關(guān)的解剖變異，如后半規(guī)管垂直部與后顱窩之間的距離縮短、內(nèi)淋巴管(endolymphatic duct,ED)或VA可見(jiàn)度降低、VA周圍氣化不良、頸靜脈球高位等[1]。影像學(xué)上后半規(guī)管(posterior semicircular canal)垂直部分與后顱窩(posterior fossa)之間最短的距離(PP距離)被視為可間接反映巖骨內(nèi)ES大小[2]；VA可視性可反映其發(fā)育狀況。一般認(rèn)為，VA和ES的發(fā)育呈同步性(熊敏等，2000)。既往有研究分別探討了MD患者PP距離和VA可視性的改變[2]，但甚少分析這兩個(gè)指標(biāo)之間的相關(guān)性。本研究分析單側(cè)MD患者的影像學(xué)資料，以進(jìn)一步探討解剖因素在MD中的病理生理機(jī)制。

1 資料與方法

1.1臨床資料 分析就診于華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院耳鼻咽喉科的80例單側(cè)MD患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合梅尼埃病診斷和治療指南(2017)的單側(cè)MD診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)排除其他聽(tīng)覺(jué)-前庭疾病，如前庭性偏頭痛、突發(fā)性聾、良性陣發(fā)性位置性眩暈、前庭神經(jīng)炎及其他中樞性眩暈疾病等；(3)完成必要的神經(jīng)耳科學(xué)檢查。以80例健康者作為對(duì)照組，所有對(duì)照組受試者既往均無(wú)聽(tīng)覺(jué)-前庭病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)雙側(cè)MD患者；(2)接受過(guò)鼓室給藥或MD相關(guān)手術(shù)治療的患者；(3)合并中耳炎、耳畸形、聲損傷以及系統(tǒng)性疾病的患者；(4)經(jīng)內(nèi)聽(tīng)道-橋小腦角MRI證實(shí)的蝸后病變或內(nèi)耳畸形患者。

MD組中男33例，女47例，年齡20～74歲，平均48.85±12.34歲；對(duì)照組中男15例，女65例，年齡22～77歲，平均年齡46.00(38.00,57.25)歲，兩組間性別分布(χ2=0.477，P>0.05)和年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(U=2 924.500，P>0.05)。

1.2MRI檢查方法及圖像分析 采用3.0T磁共振掃描儀(Verio或Magnetom Trio，西門子，德國(guó))及12通道相控陣線圈。所有受試者均采集顱腦T1加權(quán)橫斷位及矢狀位圖像、T2加權(quán)橫斷位圖像及顳骨三維可變翻轉(zhuǎn)角快速自旋回波序列(3-dimensional sampling perfection with application optimized contrast using different flip angle evolutions,3D-SPACE)圖像。具體參數(shù)如下：(1)T1WI:TR 300 ms，TE 2 ms，矩陣320×320，帶寬330 Hz/Px，視野250×250 mm2，層厚5 mm，掃描層數(shù)15;(2)T2WI:TR 9 000 ms，TE 90 ms，矩陣640×640，帶寬287 Hz/Px，視野220×200 mm2，層厚5 mm，掃描層數(shù)17；(3)3D-SPACE：TR 1 000 ms，TE 135 ms，矩陣384×384，帶寬289 Hz/Px，視野200×200 mm2，層厚0.5 mm，掃描層數(shù)56。

所有MRI圖像被傳輸?shù)綀D片存檔和通信系統(tǒng)工作站(PACS，Carestream Client，Carestream Health)。由兩位分別具有10年、5年以上頭頸影像診斷經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師在不知道臨床資料背景條件下，分別獨(dú)立對(duì)圖像進(jìn)行分析。定量指標(biāo)取兩人均值；定性指標(biāo)有分歧時(shí)，回顧性分析圖像協(xié)商確定。本研究中，MRI可視化測(cè)量的解剖學(xué)指標(biāo)包括MRI-PP距離和MRI-VA可視性。

MRI-PP距離是指后半規(guī)管的垂直部分與后顱窩之間的最短距離(圖1),在3D-SPACE軸位圖像上測(cè)量，該軸位圖像在冠狀位上與雙側(cè)前庭蝸神經(jīng)平行，在矢狀位上大致平行于水平半規(guī)管。MRI-VA可視性是指自總腳至顳骨后緣方向上，在一個(gè)以上MRI層面上觀察到連續(xù)的線性或點(diǎn)狀高信號(hào)。圖2和圖3分別示例3D-SPACE圖像上VA可視及不可視。

圖1 左耳3D-SPACE 橫斷位圖像 示后半規(guī)管的垂直部分(a)與后顱窩(b)之間的最短距離

圖2 51歲女性MD患者3D-SPACE MRI 橫斷位圖像,a～f示雙側(cè)VA可視(短箭頭)

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究采用SPSS軟件(R26.0.0.2版本)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。在描述計(jì)量資料時(shí)，如果資料符合正態(tài)分布則采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，不符合正態(tài)分布則采用中位數(shù)和四分位數(shù)表示。組內(nèi)不同側(cè)別的計(jì)量資料進(jìn)行比較，根據(jù)其是否符合正態(tài)分布，采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)、或配對(duì)樣本的Wilcoxon符號(hào)秩和檢驗(yàn)。組內(nèi)不同側(cè)別的計(jì)數(shù)資料進(jìn)行比較，采用配對(duì)樣本的McNemar卡方檢驗(yàn)；兩組間的計(jì)量資料比較時(shí)，根據(jù)其是否符合正態(tài)分布，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、或Mann-Whitney U檢驗(yàn)。兩組間的計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。分析參數(shù)之間的關(guān)聯(lián)性時(shí)，以MRI-VA可視性為應(yīng)變量，MRI-PP距離作為自變量，采用二元logistic回歸分析。對(duì)于所有檢驗(yàn)結(jié)果，以P<0.05為統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖3 48歲對(duì)照組女性3D-SPACE MRI橫斷位圖像,a～f示雙側(cè)VA不可視

2 結(jié)果

2.1兩組MRI-PP距離和MRI-VA可視性評(píng)估結(jié)果 由表1可見(jiàn)，MD組患側(cè)MRI-PP距離與對(duì)照組左側(cè)(U=2 287.000，P<0.01)和右側(cè)(U=2 175.000，P<0.01)比較均有顯著性差異。MD組健側(cè)與對(duì)照組左側(cè)間有顯著性差異(U=2 252.000，P<0.01)，與對(duì)照組右側(cè)差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(U=2 115.000，P<0.01)。MRI-VA可視性在MD組患側(cè)與健康組左側(cè)(χ2=0.120，P>0.05)和右側(cè)(χ2=3.088，P>0.05)之間無(wú)明顯差異，MD組健側(cè)與對(duì)照組左側(cè)(χ2=0.004，P>0.05)及右側(cè)(χ2=1.091，P>0.05)的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組MRI-PP距離和MRI-VA可視性

2.2MRI-PP距離與MRI-VA可視性相關(guān)性 以包含MD組及對(duì)照組在內(nèi)的所有研究對(duì)象共160例為樣本進(jìn)行分析，MRI-PP距離對(duì)MRI-VA可視性的影響無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(β=0.130，P>0.05)。僅分析80例對(duì)照組，二者關(guān)系無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(β=0.074，P>0.05)；合并分析單側(cè)MD患者的健患側(cè)數(shù)據(jù)，二者關(guān)系無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(β=0.061，P>0.05)；單獨(dú)分析MD組患側(cè)數(shù)據(jù)，二者關(guān)系亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(β=0.084，P>0.05)。

3 討論

內(nèi)淋巴循環(huán)有縱流和幅流兩種學(xué)說(shuō)，目前縱流學(xué)說(shuō)占主導(dǎo)地位，該學(xué)說(shuō)認(rèn)為內(nèi)淋巴液由血管紋邊緣細(xì)胞和橢圓囊暗細(xì)胞產(chǎn)生，在ES吸收。當(dāng)ES發(fā)育不良或VA狹窄時(shí)，內(nèi)淋巴吸收障礙，是MD患者內(nèi)淋巴積水(ELH)的機(jī)械性因素之一。本研究表明，單側(cè)MD患者(患側(cè)及健側(cè))的MRI-PP距離小于對(duì)照組(左側(cè)及右側(cè))，該結(jié)果與既往國(guó)內(nèi)外報(bào)道一致[1]。目前，尚無(wú)影像學(xué)技術(shù)直接測(cè)量ES大小，既往研究表明，PP距離可間接反映巖骨內(nèi)ES大小[2]，PP距離縮短可能提示ES較小及功能降低。本文結(jié)果及他人結(jié)果均表明，MD患者的MRI-PP距離短于對(duì)照組，提示解剖變異(如ES發(fā)育不良)可能是MD的誘發(fā)因素之一[1]。

本研究發(fā)現(xiàn)，MD患者的患側(cè)、健側(cè)間MRI-PP距離無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，與既往研究結(jié)果一致[1],但雙側(cè)間MRI-VA可視性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，與既往報(bào)道結(jié)果不完全一致。Tanioka等(1992)應(yīng)用MRI檢查，發(fā)現(xiàn)MD患者癥狀耳與非癥狀耳之間ED可視性存在差異；而Welling等(1996)、Attye等[3]卻未發(fā)現(xiàn)MD患者患、健側(cè)MRI-VA可視性的差異。單側(cè)MD患者雙側(cè)內(nèi)耳解剖變異的機(jī)制不詳。有學(xué)者(Dunnebier等，1997)提出MD發(fā)病的“雙相模型”學(xué)說(shuō)，認(rèn)為ELH的產(chǎn)生包括ES和VA發(fā)育不全導(dǎo)致的內(nèi)淋巴液吸收功能下降及血管紋周期性產(chǎn)生內(nèi)淋巴液增加這兩個(gè)環(huán)節(jié)。本研究表明，ES和VA的解剖變異可能不是單側(cè)MD發(fā)病的唯一因素，尚有其他因素參與ELH[1]。

本研究表明，單側(cè)MD的MRI-VA可視性與對(duì)照組(左側(cè)及右側(cè))無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這與既往研究不一致,Albers(1994)、Welling(1996)等應(yīng)用相似的高分辨率MRI，發(fā)現(xiàn)MD患者的MRI-VA可視性低于對(duì)照組，這可能與雙側(cè)MD患者的選擇及樣本量較小有關(guān)。此外，既往研究表明，影像學(xué)技術(shù)差異可影響對(duì)VA可視性的判斷。一般而言，CT上VA可視性優(yōu)于MRI。Attye等[3]和賴艷梅等[4]應(yīng)用3D-FLAIR序列MRI研究，均發(fā)現(xiàn)應(yīng)用對(duì)比劑后，VA區(qū)信號(hào)顯著增加，提示應(yīng)用釓造影劑后，VA區(qū)信號(hào)強(qiáng)化有利于提高其可視性。近年應(yīng)用的錐形束CT可提高VA可視性，如王爭(zhēng)等[5]發(fā)現(xiàn)頭顱標(biāo)本VA峽部的顯示率為57%(45/79)，而Yamane等[2]發(fā)現(xiàn)MD患耳VA可視性為40%(10/25)，健耳可達(dá)68%(17/25)。趙磊等應(yīng)用基于錐形束CT的μm級(jí)耳科專用CT，可更好地顯示VA，甚至可較為清晰地顯示VA的最窄處(峽部)[6]。這些影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展有助于進(jìn)一步揭示內(nèi)淋巴液吸收系統(tǒng)在MD發(fā)病機(jī)制中的作用。

一般認(rèn)為，VA和ES的發(fā)育呈同步性，VA發(fā)育良好，則ES發(fā)育成熟。VA和PP距離均可反映ES的發(fā)育情況，二者存在內(nèi)在聯(lián)系，其關(guān)系是一致的(熊敏等，2000)。本研究中，無(wú)論是對(duì)照組還是單側(cè)MD組，并未發(fā)現(xiàn)MRI-PP距離與VA可視性間具有相關(guān)性。其原因可能為：①影像學(xué)技術(shù)對(duì)VA可視性的影響；②兩種影像學(xué)參數(shù)的病理生理意義可能存在差異，PP距離反映ES大小，其在兒童期即達(dá)到成人水平，該距離反映了其發(fā)育程度；而VA可視性除受發(fā)育程度影響外，還可能與MD病程相關(guān)。有研究認(rèn)為，MD患者VA內(nèi)鈣離子濃度升高可致管腔鈣化和狹窄(Salt等，1994)，內(nèi)淋巴離子環(huán)境紊亂可能改變了VA可視性[3]。因此，VA的影像學(xué)可視性降低不僅提示患者可能存在VA解剖變異，也不排除MD病理改變可能降低了VA可視性。該假設(shè)還有待于更多的病理學(xué)、影像學(xué)研究探討驗(yàn)證。雖然本研究中MRI-PP距離和MRI-VA可視性不具有相關(guān)性，但同時(shí)也表明，這兩個(gè)與內(nèi)淋巴液引流系統(tǒng)相關(guān)的影像學(xué)指標(biāo)，可獨(dú)立應(yīng)用于臨床研究，以探討解剖因素在MD中的病理生理機(jī)制[7]。

與CT上顯示VA骨性結(jié)構(gòu)不同，MRI上VA區(qū)高信號(hào)臨床意義尚未完全闡明，既往有學(xué)者曾將該區(qū)高信號(hào)顯像命名為“ED可見(jiàn)”(Albers等，1994；Welling等，1996)。近來(lái)有研究通過(guò)給MD患者釓對(duì)比劑前后行3D-FLAIR MRI檢查[4]，發(fā)現(xiàn)注射后該區(qū)域信號(hào)顯著增強(qiáng)、信號(hào)范圍一致。賴艷梅等[4]認(rèn)為最可能的解釋是釓對(duì)比劑進(jìn)入VA區(qū)潛在的外淋巴間隙。而Attye等[3]認(rèn)為，內(nèi)淋巴液在FLAIR平掃及增強(qiáng)圖像上的不可見(jiàn)可能與空間分辨率較低及鈣離子濃度升高引起的內(nèi)淋巴離子環(huán)境紊亂有關(guān)。注射釓對(duì)比劑后3D-FLAIR圖像上VA區(qū)信號(hào)增高可能提示耳囊具有富血管層，其代表VA的正常細(xì)胞外觀，如Michaels等病理學(xué)研究所描述的骨骼細(xì)胞群[8]。因此，MRI上VA區(qū)的高信號(hào)在MD上的臨床意義尚需進(jìn)一步探討。

本研究尚有不足之處：①未分析MD臨床特征與影像學(xué)之間的關(guān)系。趙磊等[6]應(yīng)用μm級(jí)耳科專用CT，發(fā)現(xiàn)MD患側(cè)VA峽部形態(tài)與年齡呈負(fù)相關(guān)，與病程、聽(tīng)力障礙程度間均無(wú)相關(guān)性；②本研究未同時(shí)行內(nèi)耳釓造影評(píng)價(jià)MD患者的ELH。近來(lái)Mainnemarre等[9]發(fā)現(xiàn)，MD患者顳骨CT上VA可視性對(duì)內(nèi)耳釓造影MRI顯示的ELH有較高的陽(yáng)性預(yù)測(cè)率。因此，MD患者ES或VA的影像學(xué)標(biāo)志與ELH、臨床表現(xiàn)、神經(jīng)耳科學(xué)檢查結(jié)果之間的關(guān)系還有待于深入研究。

綜上所述，單側(cè)MD患者M(jìn)RI-PP距離短于正常人，雖然MRI-VA可視性與對(duì)照組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但對(duì)上述影像學(xué)標(biāo)志的分析有助于進(jìn)一步了解MD患者的內(nèi)淋巴液引流系統(tǒng)的特征，二者可獨(dú)立用于臨床研究，有助于深入探討解剖因素在MD病理生理機(jī)制中的作用。