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        跟骨截骨聯(lián)合kidner手術(shù)治療副舟骨源性平足癥療效研究*

        2022-09-20 12:52:28邱小鋒周小鋼
        關(guān)鍵詞:骨術(shù)舟骨源性

        周 進(jìn),袁 錕,王 飛,邱小鋒,周小鋼

        (1.南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院,江蘇南通 226000;2.南京醫(yī)科大學(xué)康達(dá)學(xué)院南通臨床醫(yī)學(xué)院骨科)

        副舟骨源性平足癥是足踝外科的常見(jiàn)病癥,通常是因副舟骨引起脛后肌腱功能障礙(posterior tibial tendon dysfunction, PTTD)所致,會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)中足內(nèi)側(cè)隆起、行走疼痛和平足畸形等臨床表現(xiàn),對(duì)患者的行動(dòng)能力和生活質(zhì)量造成一定程度的影響[1]。針對(duì)副舟骨源性平足癥患者,保守治療措施主要為休息、減輕負(fù)重、非甾體類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物、足部矯形器等方法。對(duì)較長(zhǎng)時(shí)間保守治療無(wú)效,并伴有嚴(yán)重平足畸形的患者需行手術(shù)治療[2]。結(jié)合術(shù)后制動(dòng)及康復(fù)功能鍛煉以獲取滿意的臨床效果。本文探討了跟骨內(nèi)移截骨聯(lián)合kidner手術(shù)治療副舟骨源性平足癥患者的應(yīng)用方法及臨床效果,為增強(qiáng)該類(lèi)患者的臨床治療水平提供參考。

        1 對(duì)象與方法

        1.1對(duì)象 選取2016年1月-2020年12月本科收治的副舟骨源性平足癥患者30例作為研究對(duì)象,男性16例,女性14例;年齡18~53歲,平均年齡為36.5歲。雙足疼痛10例,單足疼痛20例。術(shù)前通過(guò)攝雙足X線、CT平掃對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估。

        納入標(biāo)準(zhǔn):①臨床癥狀和X線符合副舟骨源性平足癥;②年齡≥18歲;③經(jīng)保守治療6個(gè)月以上無(wú)效。

        排除標(biāo)準(zhǔn):①糖尿病足;②既往足踝部創(chuàng)傷;③下肢神經(jīng)肌肉功能障礙;④類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),且患者及家屬均簽署知情同意書(shū)。

        1.2手術(shù)方法 在全身麻醉(13例)或腰麻(17例)下,患者取仰臥位,手術(shù)側(cè)臀部墊高,下肢應(yīng)用止血帶。手術(shù)主要分2步進(jìn)行:第1步行脛后肌腱止點(diǎn)重建術(shù):取足內(nèi)側(cè)約4 cm長(zhǎng)弧形切口,依次切開(kāi)皮膚、皮下組織,暴露脛后肌腱及副舟骨,清理肌腱止點(diǎn)周?chē)仔越M織,分離脛后肌腱及副舟骨,切除副舟骨,去除舟骨內(nèi)側(cè)軟骨使其新鮮化,植入帶線錨釘縫合脛后肌腱止點(diǎn)于舟骨上。第2步行跟骨內(nèi)移截骨術(shù):取足外側(cè)斜形切口約3 cm,切口于腓骨肌腱后方于足底呈45°,逐層切開(kāi),注意保護(hù)跟腓韌帶及腓腸神經(jīng),擺鋸自外向內(nèi)斜形截骨,椎板撐開(kāi)器反復(fù)撐開(kāi),遠(yuǎn)端截骨塊內(nèi)移10 mm。然后在C臂機(jī)輔助下植入梯形鋼板固定截骨面。操作過(guò)程中注意保護(hù)內(nèi)側(cè)血管神經(jīng)。無(wú)菌生理鹽水沖洗傷口后依次縫合切口,無(wú)菌敷料包扎。術(shù)后常規(guī)短腿石膏托固定[3-4]。

        1.3術(shù)后處理 術(shù)后將患肢抬高及抗凝治療,以防止下肢深靜脈血栓的發(fā)生。常規(guī)短腿石膏托固定6周[5]。每2~3天換藥1次,術(shù)后2周拆線,期間查X線。允許扶拐行走,6周后拆除石膏外固定負(fù)重?;颊咴诳祻?fù)治療師的科學(xué)指導(dǎo)下行關(guān)節(jié)活動(dòng)鍛煉及本體感覺(jué)恢復(fù),可行理療治療。2~3個(gè)月逐漸恢復(fù)正常行走。術(shù)后半年內(nèi)骨科門(mén)診定期復(fù)查。

        1.4觀察指標(biāo) 所有患者術(shù)后第1個(gè)月、第2個(gè)月和第6個(gè)月復(fù)查,隨訪時(shí)拍攝足負(fù)重正側(cè)位、斜位X線片,評(píng)估畸形矯正情況及內(nèi)固定位置。記錄比較患者術(shù)前及末次隨訪的跟骨傾斜角(Pitch)、跟距角(Kite)及距骨第1跖骨角(Meary's)、負(fù)重正位X線片的距舟覆蓋角(TCA)、距骨第1跖骨角(T1M1)、VAS、Maryland足功能評(píng)分等指標(biāo)[6]。

        2 結(jié)果

        30例患者均得到隨訪,并對(duì)治療效果滿意,平足畸形得到糾正,術(shù)后末次隨訪時(shí)疼痛消失,跟骨截骨無(wú)延遲愈合及不愈合,無(wú)感染和神經(jīng)損傷。副舟骨源性平足癥患者在術(shù)前的T1M1角、TCA角、Meary's角、Pitch角、Kite角、VAS評(píng)分和Maryland足功能評(píng)分,與患者末次隨訪比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1、2。典型病例見(jiàn)圖1。

        表1 術(shù)前術(shù)后相關(guān)影像學(xué)測(cè)量指標(biāo)結(jié)果

        表2 術(shù)前與末次隨訪疼痛評(píng)分和足功能評(píng)分

        3 討論

        副舟骨是足部最大的副骨,因此副舟骨源性平足癥較為常見(jiàn),發(fā)生率4 %~12 %[7]。副舟骨被Geist分為3型,但副舟骨引起平足癥的發(fā)病機(jī)制尚不明確[8]。脛后肌腱功能不全是副舟骨源性平足癥的主要發(fā)病原因。鄧銀栓等[9]在 Geist 分型的基礎(chǔ)上通過(guò)生物力學(xué)分析闡述了可能的發(fā)病機(jī)制:Ⅰ型即籽骨型(內(nèi)部撞擊):籽骨對(duì)脛后肌腱形成內(nèi)部撞擊導(dǎo)致脛后肌腱變長(zhǎng)、斷裂。 Ⅱ型即關(guān)節(jié)型( 假關(guān)節(jié)分離):脛后肌腱全部或者大部分異常止于副舟骨,舟骨與副舟骨形成假關(guān)節(jié),負(fù)重時(shí)舟骨-副舟骨分離,導(dǎo)致脛后肌腱功能不全而致平足癥。Ⅲ型即鳥(niǎo)嘴型(外部撞擊):少見(jiàn),副舟骨與脛后肌腱形成磨損,脛后肌腱變長(zhǎng)或斷裂,導(dǎo)致脛后肌腱功能不全致平足。

        圖1 患者男性,63歲

        脛后肌腱功能不全是副舟骨源性平足癥治療的關(guān)鍵,包括保守治療和手術(shù)治療。保守治療主要針對(duì)早期、 副舟骨源性柔韌性平足癥, 治療措施主要有休息、 減輕負(fù)重、足部矯形器、非甾體類(lèi)消炎藥物等方法。對(duì)于保守治療6個(gè)月上無(wú)效,伴有足部平足畸形則必須手術(shù)治療。副舟骨源性平足癥患者的手術(shù)治療方法,主要包括外側(cè)柱延長(zhǎng)術(shù)和跟骨內(nèi)移截骨術(shù),這兩種治療手段均能夠?qū)颊咂鸬搅己玫呐R床治療效果,使患者的病癥問(wèn)題得到有效解決。但外側(cè)柱延長(zhǎng)術(shù)的操作難度相對(duì)較高,若臨床操作不規(guī)范極容易導(dǎo)致矯正過(guò)度的情況發(fā)生,令副舟骨源性平足癥患者的病癥問(wèn)題得不到根除[10]。而且,該種方法在臨床應(yīng)用過(guò)程中,極容易引發(fā)跟骰關(guān)節(jié)炎、足外側(cè)柱疼痛和第五跖骨應(yīng)力骨折等并發(fā)癥問(wèn)題,讓患者的治療體驗(yàn)大大降低,對(duì)整體治療效果也造成極為不利的影響[11]。而對(duì)副舟骨源性平足癥患者采用跟骨內(nèi)移截骨術(shù),通過(guò)制作斜行切口、C型臂透視觀察、分離跟骨外側(cè)壁、截骨、遠(yuǎn)端截骨塊內(nèi)移10 mm、空心螺釘固定截骨的措施,可以使副舟骨源性平足癥患者的行動(dòng)能力明顯改善[12]。相比于外側(cè)柱延長(zhǎng)術(shù),跟骨內(nèi)移截骨術(shù)在治療安全性和操作難度方面,均具有較為顯著的優(yōu)勢(shì),且整體治療效果也得到大幅度提升,在副舟骨源性平足癥患者的臨床治療工作中具有重要的推廣價(jià)值。

        在跟骨內(nèi)移截骨術(shù)的基礎(chǔ)上,對(duì)副舟骨源性平足癥患者采用kidner手術(shù),主要是以患者的副舟骨突出部為切口中心,通過(guò)制作弧形切口、分離副舟骨、清理病灶組織、剝離脛后肌腱、切除副舟骨、調(diào)整舟骨與副舟骨之間的關(guān)節(jié)面軟骨、創(chuàng)造新鮮骨面、植入帶線錨釘、縫合脛后肌腱與舟骨、沖洗切口縫合位置、加壓包扎和石膏固定的措施,讓患者的病癥問(wèn)題得以緩解,令副舟骨源性平足癥患者行動(dòng)能力進(jìn)一步改善。對(duì)于副舟骨切除后是否需要行脛后肌腱重建目前尚存在爭(zhēng)議。部分學(xué)者認(rèn)為副舟骨是引起脛后肌腱炎的重要因素,對(duì)足正常力學(xué)影響較小,因此單純切除副舟骨已達(dá)到緩解癥狀、改善足部外形的目的,無(wú)需重建脛后肌腱[13]。本研究認(rèn)為對(duì)于伴平足畸形的副舟骨患者,單純切除副舟骨不能改善足弓高度,建議行脛后肌腱重建術(shù),以恢復(fù)脛后肌腱功能。因?yàn)镵idner手術(shù)的理論基礎(chǔ)是副舟骨導(dǎo)致脛后肌腱解剖異常而引起平足癥。

        但跟骨內(nèi)移截骨同樣存在限制性。陳成等[14]報(bào)道副舟骨切除脛后肌腱止點(diǎn)重建跟骨內(nèi)移截骨術(shù)治療與副舟骨相關(guān)的平足癥患者,結(jié)果顯示短期療效滿意,其認(rèn)為跟骨內(nèi)移截骨可有效矯正后平足和足外翻畸形,但未提及能否有效治療同時(shí)有足外翻及前足外展的Ⅱ期患者。對(duì)于中足下沉及前足外展畸形的患者可能仍需行Evans截骨聯(lián)合脛后肌止點(diǎn)重建或副舟骨融合等治療方案。本試驗(yàn)結(jié)果顯示,30例副舟骨源性平足癥患者術(shù)前T1M1角、TCA角、Meary's角、Pitch角、Kite角、VAS評(píng)分和Maryland足功能評(píng)分與末次隨訪的相關(guān)數(shù)據(jù)比較,均存在著明顯的差異。結(jié)果表明,采用跟骨截骨聯(lián)合kidner手術(shù)方法,可以顯著改善副舟骨源性平足癥患者的各項(xiàng)臨床指標(biāo)。

        副舟骨源性平足癥畸形的治療富有挑戰(zhàn)性。本研究認(rèn)為跟骨截骨聯(lián)合kidner手術(shù)治療副舟骨源性平足癥具有患者臨床癥狀緩解快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn),但仍然具有不少限制性,因此需術(shù)前充分了解病情,嚴(yán)格掌握手術(shù)指征。術(shù)中精細(xì)操作,術(shù)后系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練是取得良好效果的必要條件。但本研究例數(shù)相對(duì)少,隨訪時(shí)間相對(duì)較短,缼乏遠(yuǎn)期療效的觀察及分析,需要生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。

        綜上所述,對(duì)副舟骨源性平足癥患者采用跟骨截骨聯(lián)合kidner手術(shù)治療方法,可改善患者臨床指標(biāo),增強(qiáng)治療安全性和提升治療效果,使患者的病癥問(wèn)題逐漸緩解,令副舟骨源性平足癥患者的身體狀況隨之好轉(zhuǎn),在今后的臨床治療工作中具有重要的推廣價(jià)值。

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